Ioana Soare este medic primar expertiza
medicală a capacității de muncă și șef de lucrări la Universitatea „Titu
Maiorescu”
Primul
lucru pe care îl face un medic expert de asigurări în fața unui pacient cu insuficiență
cardiacă (IC) este să îl evalueze și să îi stabilească un diagnostic
funcțional, care exprimă severitatea tulburărilor funcțiilor organismului.
IC
nu are o definiție clară. Întâlnim în literatura de specialitate IC congestivă,
IC diastolică (1), IC sistolică sau mixtă, cu fracția de ejecție FE normală sau
sub 50% și, nu în ultimul rând, insuficiența cardiorespiratorie. IC poate fi
acută, efemeră (recurentă sau episodică) sau cronică.
Insuficiența
cardiacă este un sindrom clinic în care pacienții au următoarele semne clinice:
simptome tipice de incapacitate a inimii (dispnee, oboseală, fatigabilitate,
edemul gleznelor); semne tipice de incapacitate a inimii (tahicardie, tahipnee,
raluri pulmonare, pleurezie, presiune crescută la nivelul venelor jugulare,
edeme periferice, hepatomegalie); evidență obiectivă a modificărilor
structurale sau funcționale ale inimii în repaus (cardiomegalie, zgomotul 3,
murmur cardiac, anomalii pe ecocardiografie, concentrații crescute de peptide
natriuretice). Practic, insuficiența cardiacă este un sindrom caracterizat de
creșterea apei în țesuturi sau organe, însoțit de scăderea perfuziei tisulare
sau de organ (2).
Bolile
împiedică funcționarea individului din punct de vedere fizic, psihic,
profesional și social, deci determină un deficit funcțional (3). Afectarea
individului pe plan social și profesional are o implicație majoră, putând
genera un cerc vicios, cu implicarea aspectelor psihice (anxietate, depresie)
și agravarea problemei de bază (4, 5).
Deficiența
funcțională este consecința unor modificări morfologice sau tulburări
funcționale variate (boli, accidente, anomalii genetice), este cuantificabilă
standardizat prin evaluări clinice și funcționale (3). În expertiza medicală,
în cazurile de insuficiență cardiorespiratorie folosim scala NYHA de
clasificare funcțională și fracția de ejecție: FE normală peste 55%; disfuncție
sistolică ușoară FE 45–54%; disfuncție sistolică moderată FE 30–44%; disfuncție
sistolică gravă FE sub 30% (3, 6). Pentru obiectivare se folosește un calcul
procentual, realizat prin încadrarea într-o grilă de criterii și norme, care
variază la fiecare firmă de asigurări/casă de asigurări de sănătate sau casă de
pensii. De fapt, chiar în România, care are o legislație avansată față de
Franța, Suedia, Norvegia, avem încă grile de criterii diferite pentru pensia de
boală și pentru obținerea certificatului de persoană cu handicap, grile
aprobate prin legislație (4).
Pacientul
cu insuficiență cardiacă are dreptul și la certificat de handicap și la pensie
de invaliditate, în funcție de criteriile aflate în vigoare. Criteriile (tabelul)
sunt stabilite de un grup de lucru format din medici experți și profesori
universitari din domeniul respectiv, sunt aprobate prin lege (în România) și
sunt reevaluate periodic, ținându-se cont de ghidurile propuse de asociațiile
europene de profil (4).
|
Deficitul funcțional |
Capacitatea
de muncă |
Gradul
de invaliditate |
|
Bolnavi
cu dispnee la eforturi mari, HTP și HVD ușoară, BAV gr. I sau gr. II tip 1, BRD, boala nodului sinusal cu
bradicardie asimptomatică, disfuncție sistolică ușoară |
Ușor 20–49% |
Păstrată |
Nu se
încadrează |
|
Dispnee
la efort mare și mediu, HTP și HVD moderată, crize anginoase rare, tulburări de ritm episodice, NYHA
II, FE 40–44% |
Mediu
50–69% |
Pierdută
cel puțin jumătate |
Gradul
III |
|
Dispnee
la eforturi mici, HTP gravă, semne de insuficiență cardiacă dreaptă, FE 39–30%, NYHA III–IV cu
tulburări severe de ritm și/sau conducere,
tromboze intracavitare, crize anginoase frecvente care cedează greu la medicație |
Accentuat
70–89% |
Pierdută
în totalitate |
Gradul II |
|
Dispnee
la eforturi minime sau cu ortopnee, cu semne de insuficiență cardiacă dreaptă decompensată, ireversibilă, crize anginoase în repaus, FE sub 30%, NYHA IV, aritmii grave ventriculare cu
risc de moarte subită, edeme pulmonare acute repetitive |
Grav
90–100% |
Capacitatea
de muncă și autoservire pierdute în totalitate |
Gradul I |
Persoanele
cu dizabilități (handicap) au deficiențe fizice, mentale, intelectuale sau
senzoriale de durată, care, în interacțiune cu diverse bariere, pot îngrădi
participarea deplină și efectivă a persoanelor în societate, în condiții de
egalitate cu ceilalți (7, 9). La handicap, de fapt indemnizație pentru persoane
cu nevoi speciale, avem patru categorii: grad ușor, mediu, accentuat, grav. La
handicapul grav avem două posibilități – cu și fără însoțitor (4, 7). Pensia de
invaliditate se încadrează în trei categorii: gradul III – pacientul cu deficit
funcțional mediu are dreptul să lucreze cu jumătate de normă; gradul II –
pacientul cu deficit funcțional accentuat nu are dreptul de a munci; gradul I –
pacientul cu deficit funcțional grav, fără capacitate de autoservire, cu
însoțitor (3, 8).
În
prezent, se folosesc numai criterii medicale de expertizare a unui pacient care
cere drepturi de asigurări sociale. Toți medicii experți de asigurări iau în
considerare, la momentul evaluării, mediul profesional al pacientului – nu
poți expertiza la fel un săpător de șanțuri și un profesor, chiar dacă amândoi
au făcut infarct miocardic cu aceleași semne clinice. Din acest punct de
vedere, susținem reintroducerea de grile de criterii medico-sociale (așa cum
există în SUA), pentru că vor ajuta medicii experți să evalueze mai bine
capacitatea de muncă a pacienților (4).
Insuficiența
cardiorespiratorie este un sindrom dificil de evaluat, din cauza însumării
factorilor etiologici contributivi, a impactului psihologic și a
comorbidităților. Pacientul care are această suferință va fi examinat cu
răbdare, cu blândețe și va fi întrebat ce dorește să facă în viitor. Foarte
mulți pacienți doresc să lucreze în continuare. Pot da două exemple care m-au
impresionat, dintre pacienții mei: un medic tânăr, anestezist, a preferat să
lucreze, deși era imobilizat în scaun cu rotile; un pacient de 60 de ani, cu
insuficiență cardiacă stadiul III, dorea să lucreze în continuare ca
administrator de bloc, ca să aibă bani de medicamente.
Impactul
psihologic, social și financiar al pensionării este foarte mare și de aceea, în
ultimii 15 ani, în Marea Britanie, s-a pus un mare accent pe reîntoarcerea la
muncă, un concept integrativ, modern și vechi totodată. Aceasta este concepută
ca o readaptare la muncă a pacienților, reîncadrare în colectiv, recuperare a
capacității de muncă (cure balneare, fizio- și kinetoterapie, psihoterapie),
oferirea unui loc de muncă protejat, program flexibil sau redus (patru-șase
ore/zi). Pacientul devine o persoană cu nevoi speciale, care este integrată
social, în loc să fie un asistat social marginalizat.
