Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Infarctul miocardic la pacientul diabetic

Viața Medicală
Prof. dr. Doina DIMULESCU joi, 6 aprilie 2017

Doina Dimulescu este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila” București și conduce Clinica de cardiologie din Spitalul Universitar de Urgenţă Elias București

 

 

     Boala cardiovasculară este principala cauză de mortalitate în lume, provocând peste 17 milioane de decese anual, din care 7,2 milioane prin boli coronariene. Diabetul zaharat este una dintre cele mai frecvente afecțiuni netransmisibile și se află între primele cinci cauze de deces în țările dezvoltate, cu o prevalență în creștere și o proiecție de 333 până la 472 de milioane de pacienți în 2025, iar în 2030 se estimează o creștere până la 522 de milioane de pacienți diabetici. Cele mai recente studii epidemiologice atestă creșterea globală în populație a valorilor glicemiei (1). Mortalitatea prin diabet este, de asemenea, în creștere, cu 4,6 milioane de decese în 2011, iar asocierea diabetului crește de trei ori mortalitatea cardiovasculară, în pofida progreselor terapeutice înregistrate în ultimele trei decenii (2).
     Pacienții internați pentru sindroame coronariene acute suferă în proporție de 20–30% de diabet zaharat, factor de risc major și predictor de evoluție nefavorabilă în toate tipurile de sindroame coronariene acute. Un studiu major (INTERHEART) publicat în 2004, care a evaluat factorii predictivi pentru infarctul miocardic (1) și a inclus 28.000 de pacienți cu un prim infarct miocardic, a demonstrat opt factori asociați cu riscul de apariție a infarctului miocardic: dislipidemia, fumatul, hipertensiunea, diabetul zaharat, obezitatea abdominală, factorii psihosociali, lipsa vegetalelor proaspete în alimentație, sedentarismul. Prezența diabetului zaharat a triplat riscul de apariție a infarctului miocardic. Combinația unui număr progresiv crescut de factori de risc s-a asociat cu o creștere progresivă a riscului de infarct miocardic (1).
     Registrul internațional REACH (Reduction of Atherothrombosis for Continued Health) a investigat factorii de risc convenționali, dar și noi factori de risc pentru evenimente aterotrombotice, inclusiv infarctul miocardic acut. Între 2003 și 2004, registrul a înrolat 67.888 de pacienți din 44 de țări (cohortă contemporană de pacienți), cu cel puțin trei factori de risc pentru evenimente aterotrombotice și prezență de boală coronariană, boală cerebrovasculară sau boală arterială periferică. Factorii de risc analizați au fost diabetul zaharat, hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, fumatul, vârsta avansată, stenoza carotidiană peste 70% asimptomatică, nefropatia diabetică, indicele gleznă–braț redus. Hipertensiunea arterială a fost factorul de risc cu prevalența cea mai mare (81,8%), iar prevalența diabetului zaharat a fost de 44,3%. Hiperglicemiile nediagnosticate sau insuficient tratate au avut o prevalență de 4,9%. Boala polivasculară și evenimentele acute aterotrombotice recente (sub un an) au fost predictorii cei mai puternici pentru un nou eveniment aterotrombotic. În pofida utilizării (suboptimale) terapiilor moderne, pacienții cu evenimente aterotrombotice au avut un risc de 14% de a repeta un eveniment aterotrombotic (infarct miocardic, accident vascular cerebral sau deces cardiovascular), spitalizare pentru un eveniment acut sau o procedură de revascularizare la un an (1).
     Pacienții diabetici se prezintă cu primul infarct miocardic la vârstă mai tânără decât non-diabeticii și au niveluri de mortalitate mai mari atât în faza acută, cât și pe termen lung. Boala multivasculară coronariană este mai frecvent diagnosticată angiografic la acești pacienți, iar aritmiile, ischemia recurentă, reinfarctizarea și insuficiența cardiacă pot complica mai frecvent evoluția (3). Infarctul indolor sau cu simptome atipice este mai frecvent la diabetici, generând evoluții complicate prin întârzierea prezentării la spital. În studiul Framingham, 32–42% dintre pacienții cu diabet au avut la debutul infarctului miocardic dispnee brusc instalată, slăbiciune, greață și vărsături, manifestări neurologice asemănătoare celor din accidentul vascular cerebral din cauza reducerii acute de debit cardiac la pacienții care au și leziuni aterosclerotice neurologice, manifestări psihotice, confuzie, sincopă, embolii arteriale periferice sau dureri atipice toracice, comparativ cu 6–15% din pacienții non-diabetici (4). Prezența neuropatiei vegetative asociate diabetului este una dintre cauzele absenței durerii în infarctul miocardic acut și se recunoaște prin reducerea variabilității frecvenței cardiace, tahicardie în repaus, hipotensiune ortostatică și alungirea intervalului QT (3).
     Mecanismele fiziopatologice prin care diabetul zaharat agravează evoluția bolii cardiovasculare sunt multifactoriale și insuficient înțelese; asocierea frecventă cu hipertensiunea arterială, obezitatea și dislipidemia nu explică în suficientă măsură riscul crescut pentru boala cardiovasculară. Severitatea hiperglicemiei este asociată cu riscul cardiovascular crescut atât în DZ tip 1, cât și în DZ tip 2. Principalele anomalii vasculare induse de hiperglicemie includ disfuncția endotelială, efectele vasculare ale produșilor avansați de glicare, efectele adverse ale acizilor grași circulanți și inflamația sistemică. Disfuncția endotelială este mediată de numeroase mecanisme patogenice, incluzând anomalii ale biologiei oxidului nitric, creșterea sintezei de endotelină și angiotensină II, reducerea sintezei de prostaciclină, creșterea activității ciclooxigenazei 2 și a activității tromboxanului A2, creșterea produșilor de peroxidare lipidică, creșterea expresiei receptorilor pentru produși avansați de glicare; toate aceste anomalii contribuie la controlul anormal al fluxului coronar în contextul sindroamelor coronariene acute și al fenomenului de no reflow după intervențiile de angioplastie percutană și sunt implicate în extinderea leziunii miocardice la pacienții cu hiperglicemie (4). Anomaliile metabolismului lipidic asociate diabetului contribuie la creșterea riscului cardiovascular: hipertrigliceridemia, reducerea HDL, creșterea LDL cu particule mici și dense, intens aterogene. Riscul atero­trombotic este crescut în diabet prin asocierea anomaliilor coagulării, agregării plachetare și fibrinolizei (factor tisular circulant crescut, factor von Willebrand, PAI-1 și scăderea nivelurilor circulante de antitrombină III și proteină C). Inflamația sistemică, creșterea stresului oxidativ și acumularea produșilor avansați de glicare se asociază cu prezența plăcilor aterosclerotice cu conținut mare lipidic și de celule implicate în inflamație, cu expresie crescută de factor tisular și risc aterotrombotic crescut (4).
     Tratamentul pacienților diabetici cu sindroame coronariene acute respectă principiile generale aplicate tuturor pacienților. Există dovezi că pacienții diabetici cu sindroame coronariene acute au un beneficiu terapeutic în abordarea agresivă medicamentoasă combinată cu terapie intervențională.
     Administrarea noilor antiplachetare (prasugrel în studiul TRITON în STEMI sau NONST ACS) la pacienții diabetici a demonstrat o reducere a decesului CV, IM non-fatal și AVC la pacienții tratați cu prasugrel, față de cei tratați cu clopidogrel (p < 0,0001) (1). În studiul PLATO, care a înrolat pacienți cu STEMI și NSTEMI, subgrupul de diabetici a avut același beneficiu terapeutic ca întregul lot studiat în reducerea semnificativă a deceselor cardiovasculare, infarctului miocardic și AVC (p < 0,001) (4). Blocantele receptorilor glicoproteici IIb/IIIa sunt rezervate pacienților cu masă trombotică mare la angiografie.
     Terapia anticoagulantă în faza acută include heparina nefracționată, enoxaparina, bivalirudina sau fondaparinux – cu excepția pacienților care fac PCI (2).
     La pacienții cu NSTEMI, analiza de subgrup în studii mari, randomizate, sugerează o evoluție mai bună a pacienților diabetici tratați intervențional precoce după debut (FRISC II, TACTICS). Tratamentul intervențional este recomandat la diabetici în favoarea tratamentului conservator, iar implantarea de stenturi medicate de ultimă generație este recomandată față de stenturile nemedicate. Dacă anatomia leziunilor coronariene arată boală severă trivasculară și riscul chirurgical este acceptabil, chirurgia de revascularizare este preferată terapiei intervenționale. Angioplastia coronariană este recomandată la scor SINTAX mai mic de 22 (2).
     Controlul glicemic în infarctul miocardic acut a suscitat numeroase dispute. În condiții fiziologice, miocardul metabolizează preferențial acizii grași liberi, dar, în ischemia acută prelungită, metabolizează glucoza preferențial, dezvoltând relativă insulinorezistență. Administrarea soluțiilor de glucoză-insulină-potasiu nu s-a dovedit însă utilă, crescând mortalitatea în studii efectuate la pacienți cu STEMI (3). Controlul glicemic mai strict în infarctul miocardic acut a dat rezultate variabile în studiile clinice efectuate: DIGAMI a înrolat 620 de pacienți cu hiperglicemie la internarea cu infarct miocardic acut; s-a administrat insulină intravenos, apoi subcutanat, cu controlul glicemic între 126 și 180 mg%, cu reducerea semnificativă a mortalității în grupul de pacienți tratați, comparativ cu pacienții care au primit îngrijiri standard. Totuși, numeroase alte studii pe pacienți acuți au demonstrat fie lipsa de beneficiu, fie chiar creșteri de mortalitate asociate cu administrarea de insulină pentru normalizarea glicemiei, ceea ce a condus la ținte glicemice mai puțin reduse pentru pacienții cu sindroame coronariene acute. Ghidurile terapeutice recomandă administrarea de insulină intravenos pentru obținerea de valori glicemice sub 180 mg%. Cel mai recent ghid al Societății europene de cardiologie privind infarctul miocardic fără supradenivelare de segment ST, din 2015, recomandă inițierea terapiei cu insulină la valori ale glicemiei peste 180 mg% și reducerea valorilor glicemiei în funcție de severitatea comorbidităților, evitând episoadele de hipoglicemie, atât în faza acută, cât și pe termen lung. Controlul glicemic recomandat postinfarct trebuie să fie adaptat la vârstă și vechimea diabetului, dar și la extensia bolii aterosclerotice, cu indicația de a fi mai puțin strict la pacienții vârstnici cu diabet avansat și evitarea episoadelor de hipoglicemie (2).
     Evoluția în faza acută a infarctului miocardic la pacienții diabetici, dar și prognosticul pe termen lung al acestora, continuă să fie mai puțin favorabile decât în absența diabetului. Mortalitatea intraspitalicească și mortalitatea la 30 de zile au fost semnificativ mai mari, atât pentru STEMI, cât și pentru NSTEMI la pacienții diabetici, comparativ cu non-diabeticii, în analize combinate din studiile GUSTO (I, III, V) (9,5 vs. 5,5%, p < 0,001) (1). În registrul OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes), diabetul zaharat a fost predictor independent pentru mortalitatea la doi ani (1).
     Tratamentul pe termen lung după infarctul miocardic la pacienții diabetici este similar celui pentru non-diabetici, incluzând terapia duală antiplachetară (aspirină cu ticagrelor sau prasugrel sau clopidogrel, dacă primele două nu sunt disponibile) pentru 12 luni postinfarct, statină în doză maximă sau asocierea simvastatin–ezetimib (rezultate favorabile în studiul IM-PROVE), betablocante și inhibitori de enzimă de conversie sau sartani la pacienții intoleranți (valsartan) cu dovezi din studii clinice, antagoniști de receptori de aldosteron la pacienții cu disfuncție sistolică postinfarct, controlul factorilor de risc (controlul HTA la valori sub 140/90 mm Hg, întreruperea fumatului, exercițiu fizic și controlul obezității). Controlul glicemic pe termen lung trebuie să țină cont de comorbidități, vârsta și vechimea diabetului, cu recomandarea de a urmări ținte glicemice mai puțin stricte la pacienții cu boală avansată (HbA1c < 7%) (2).
     Toate aceste date susțin abordarea terapeutică agresivă a pacienților cu infarct miocardic acut și diabet zaharat, asociind terapia optimă medicamentoasă recomandată în sindroamele coronariene acute cu terapia de reperfuzie/revascularizare promptă, pentru salvarea miocardului și reducerea complicațiilor postinfarct.
Bibliografie

1. Theroux P. Acute Coronary Syndromes. Elsevier Saunders, 2011

2. Roffi M et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315

3. Luther TC. Cardiovascular Disease and Diabetes. McGraw Hill, 2007

4. Braunwald E. Heart Disease. Elsevier Saunders, 2015

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.