Recent, la Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C.C. Iliescu” București a fost efectuată o intervenţie care se practică rar în România, și anume, o închidere percutană a unei rupturi de sept interventricular (RSV) după un infarct miocardic acut (IMA).

Este vorba despre un pacient de 60 de ani cu IMA anterior, prezentat tardiv și nereperfuzat, cu fenomene severe de insuficienţă cardiacă, la care s-a diagnosticat un astfel de defect. Supravieţuirea acestor pacienţi este dependentă deseori de posibilitatea corecţiei rapide a defectului, fie chirurgical, fie intervenţional.

Având în vedere riscul chirurgical foarte mare la acest pacient, a fost efectuată intervenţia percutană prin închiderea defectului cu un dispozitiv Amplazer special. Intervenţia a avut succes, pacientul putând fi externat ameliorat, deși cu un prognostic rezervat, având în vedere mărimea
infarctului (vezi imagine).

Ruptura de sept interventricular este o complicaţie mecanică severă a infarctului miocardic acut, mortală în lipsa corecţiei rapide. Incidenţa acesteia a scăzut odată cu reperfuzia precoce prin PCI (n.r.: intervenţie coronariană percutană) a vasului implicat în infarct, fiind în prezent de cca. 0,2-0,3% în cazul pacienţilor cu infarct STEMI.

Cauza principală a apariţiei acestei complicaţii mecanice este lipsa reperfuziei sau reperfuzia prea tardivă, ceea ce duce la necroză miocardică transmurală și ulterior la ruptură.

Lipsa ori întârzierea PCI, factor favorizant

Factorii favorizanţi ai apariţiei acestei complicaţii sunt: vârsta, sexul feminin, AVC vechi, supradenivelare ST, creșterea marcată a enzimelor cardiace, tahicardia, hipotensiunea, clasa Killip mare și mai ales lipsa sau întârzierea reperfuziei miocardice în timpul infarctului.

Localizarea infarctului poate fi în egală măsură anterioară sau inferioară. Infarctele mio­cardice anterioare determină RSV în regiunea apicală, pe când cele inferioare produc rupturi mai complexe, cu traiecte serpiginoase în septul inferoposterior bazal. Ele se pot asocia cu ruptura peretelui liber al VS în regiunea infarctului.

Momentul apariţiei RSV este variabil, ea poate apărea chiar în primele 24 de ore postinfarct, mai ales în cazul infarctelor mici posteroinferioare, sau mai tardiv în evoluţia infarctului, la 3-5 zile sau chiar mai târziu, în funcţie de mecanismul apariţiei rupturii de sept.

Prognosticul acestor pacienţi este foarte rezervat, la ei survenind frecvent șoc cardiogen sau fenomene de insuficienţă cardiacă severă prin șuntul stânga-dreapta la nivel ventricular, ceea ce duce la o încărcare de presiune și volum a VD și secundar la o încărcare de volum a VS.

Intervenţia chirurgicală

Diagnosticul se stabilește clinic, dar mai ales ecocardiografic transtoracic. Ecocardiografia transesofagiană poate caracteriza mai bine defectul și poate conduce intervenţia de închidere percutană a acestuia.

Deși tratamentul chirurgical este modalitatea principală de corecţie a defectului, aceasta este grevată de o mortalitate foarte mare, de cca 50%, cea mai mare dintre toate intervenţiile chirurgicale din sfera cardiacă.

Cu cât intervenţia chirurgicală se poate temporiza mai mult, cu atât șansa de supravieţuire după operaţie crește. Acest lucru nu este deseori posibil, pentru că pacientul este într-o stare clinică foarte severă care
necesită corecţie imediată.

Abordul percutan

La pacienţii stabili, dar inoperabili, corecţia defectului poate fi efectuată intervenţional, percutan. Închiderea defectului se face cu un dispozitiv Amplazer specific. Rata de succes este mare, se apropie de 90%, iar mortalitatea este deseori mai mică decât după operaţia chirurgicală, rămânând totuși crescută, în jur de 30% la 30 de zile.

Intervenţia este complexă, se efectuează prin dublu abord, jugular și femural, se traversează defectul din VS spre VD, se externalizează ghidul în vena jugulară și se introduce dispozitivul Amplazer prin aceasta, plasându-se la nivelul septului interventricular sub control ecografic transesofagian.

Mărimea dispozitivului se alege în funcţie de mărimea defectului, supradimensionându-l cu cca. 8-10 mm, mărimea maximă a acestuia fiind de 24 mm, cu disc extern de 30 mm.

Intervenţia este dificilă și nu lipsită de complicaţii posibile, cum ar fi: aritmii severe, embolizarea dispozitivului, ruptura de perete liber VS, hemoliza, necesitatea de transfuzii sanguine și chiar decesul.

În caz de RSV postinfarct cu șoc cardiogen, pacientul poate supravieţui doar în condiţiile utilizării unui suport cardiopulmonar complex, ca ECMO (extracorporeal membrane oxygenation) venoarterial sau Tandem Heart și a unei echipe medico-chirurgicale foarte experimentate, din centre specializate, obișnuită cu tratamentul acestor pacienţi.

În concluzie, ruptura de sept interventricular postinfarct este o complicaţie rară, cu prognostic foarte rezervat și mortalitate mare. Odată diagnosticată, tratamentul presupune o combinaţie de tratament medical agresiv, susţinere hemodinamică mecanică, corecţie chirurgicală sau închidere intervenţională și eventual terapie paliativă în situaţiile terminale. Este esenţială colaborarea unei echipe tip „heart team” multidisciplinare într-un centru specializat cu experienţă în acest domeniu.