Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

În spitalele private: de la uz la abuz

Viața Medicală
Dan Dumitru MIHALACHE vineri, 26 aprilie 2013

   Frecvenţa cezarienelor în spitalele private este aproape dublă faţă de cea din spitalele publice. Pentru că obstetrica a fost tributară secole de-a rândul naşterii pe căi naturale, chiar şi în situaţii aparent imposibile, operaţia de ce­zariană a rezolvat o problemă extraordinară. „A fost un progres senzaţional, un fel de tăiere a nodului gordian, în sensul că este o cale mai simplistă de a rezolva o naştere. Probabil că acesta este şi motivul pentru care de la uz s-a trecut la abuz“, precizează prof. dr. Dimitrie Pelinescu-Onciul, directorul spitalului privat MedLife Memorial din Bucureşti.

 

   – Cam cât reprezintă naşterile prin cezariană, în prezent, în România?
   – Dacă înainte de 1989, în ţara noastră, cezariana era oarecum reglementată (nu depăşea 3–4% din totalul naşterilor), după anii ’90 numărul naşterilor prin această metodă fie cu indicaţie medicală, sau la cerere, a crescut progresiv, ajungând ca astăzi să reprezinte cam 60% din totalul naşterilor. Şi asta, în condiţiile în care indicaţiile care o justifică sunt undeva pe la 14–18%.
  – Ce a determinat această creştere?
  – Cezariana la cerere a apărut iniţial în Anglia. Concepţia potrivit căreia pacienta poate să solicite operaţia cezariană pentru că „este vorba de corpul ei, de fiinţa ei şi că nu poţi să-i impui o anumită conduită“, a făcut ca un număr important de femei să prefere acest tip de naştere din motive de frică, din dorinţa de a-şi păstra statusul corporal sau mai ştiu eu ce. Medicul poate doar să le informeze, să le explice riscurile, dar ele pot să aleagă, în deplină cunoştinţă de cauză. Şi, desigur, acest lucru este foarte evident în spitalele private.
    Începând cu anii ’90, progresul în diagnosticul intrauterin al fătului a fost extraordinar, graţie ecografiei, a metodelor de investigaţie invazive a fătului, motiv pentru care paleta de indicaţii s-a lărgit foarte mult. Sunt indicaţii care se referă în primul rând la situaţiile de conflict mecanic, o modificare de bazin matern care face ca naşterea pe căi naturale să fie dificilă, cu riscuri traumatice pentru făt şi mamă, sau chiar imposibilă. Un făt normal suportă fără niciun fel de probleme situaţia, dar pentru un făt fragil, aflat la limita adaptabilităţii sale, din motive de patologie intrauterină, insuficienţă placentară sau hipertensiune maternă, travaliul poate fi picătura care varsă paharul şi atunci, clar, se impune cezariana.
   Indicaţiile medicale ţin, de asemenea, de situaţia prezentaţiilor anormale ale fătului. Fătul poate fi situat în prezentaţie transversă, care este o indicaţie absolută. Apoi, pe parcursul travaliului poate să se producă o prezentaţie deflectată, care teoretic indică de asemenea cezariana. Tot ca indicaţie obstetricală medicală este şi proba de travaliu negativă, în sensul că se încearcă o naştere pe căi naturale, iar în momentul în care se constată că mecanismul de naştere nu se desfăşoară în parametri de timp şi evoluţie normali, se indică o operaţie cezariană.
   Chiar şi în cele mai bune condiţii, uneori naşterea naturală poate reprezenta o problemă pentru făt. Ea poate fi echivalată cu un stres hipoxic. Şi totuşi, este recomandată celei prin cezariană, de fiecare dată când este posibilă, deoarece avantajul naşterii pe căi naturale este multiplu: 1) este calea firească şi fiziologică, (până la urmă actul naşterii este un act fiziologic); 2) adaptarea fătului după naşterea pe căi naturale este mai bună şi mai rapidă. Tocmai acest mic şoc hipoxic îl ajută să-ţi maturizeze plămânul, îl ajută să se adapteze mai bine vieţii extrauterine. Naşterea pe căi naturale se declanşează spontan în apropierea termenului sau chiar pe termen. Adică exact atunci când este momentul cel mai bun pentru făt.
   De asemenea, există şi o serie de indicaţii medicale legate de mamă. Foarte interesant este faptul că nu cardiopatiile sunt cele care impun o asemenea intervenţie, ci anumite probleme oftalmologice, în special acelea cu risc de dezlipire de retină, pentru că modificările de presiune intravenoasă în timpul travaliului pot fi periculoase. Există o serie de indicaţii în cazul operaţiilor plastice suferite de mamă pe peretele abdominal sau pe planşeul perineal.

Uneori, doar medicul decide

  – De la această extindere a indicaţiilor medicale să vină oare abuzul la care vă refereaţi?
  – Nu neapărat. Abuzul vine mai degrabă din probleme care ţin de mai mulţi factori. Interesant este că sunt ţări în care acest abuz a existat, în SUA iniţial, dar pe parcursul timpului lucrurile s-au schimbat. În SUA, de exemplu, procentul ajunsese undeva la 40%, dar la ora actuală s-a schimbat: este în jur de 20%. Sigur, sunt ţări, cum este şi Brazilia, unde se apropie de 100%. În SUA, acea creştere foarte mare a fost cauzată de două probleme, dintre care una este comună şi la noi: teama de malpraxis şi timpul. O naştere normală trebuie păzită ore în şir, în timp ce o cezariană se face într-un timp de maximum o oră, programată la o anumită oră şi dată.
  – Sunt, totuşi, şi paciente care doresc neapărat să aibă o naştere naturală?
  – Da, dar şi aici apare un risc: au apărut o serie de personaje care se ocupă de pregătirea gravidei, îi fac tot felul de exerciţii şi care, de multe ori, încearcă chiar să interfereze cu actul medical, ceea ce este grav, pentru că responsabilitatea este a obstetricianului. Şi, sigur că da, obstetricianul trebuie să accepte dorinţa pacientei de a naşte pe căi naturale, dar trebuie să o avertizeze că există un moment în care el trebuie să ia decizia. De multe ori am văzut situaţii când pacienta nu a vrut sub nicio formă operaţie cezariană, au fost discuţii repetate cu medicul în timpul travaliului, dar după aceea femeia a reclamat că nu i s-a făcut cezariană. E şi acesta un aspect, din păcate“.
    Printre dezavantajele care pot fi trecute în dreptul cezarienelor faţă de naşterea naturală, cel imediat este un risc mai mare de complicaţii (hemoragice, infecţioase etc.), iar altul se referă la făt: deşi este mai puţin traumatizantă, fătul are o adaptare mai proastă. Cezariana poate fi practicată prematur; medicul se poate înşela. De cele mai multe ori, această problemă, spun medicii, ţine tot de pacientă: nu are datele anamnestice foarte clare. La ora actuală ecografia ajută foarte mult la elucidarea acestei probleme, mai ales dacă este făcută la sarcina foarte mică. Atunci se poate pune diagnosticul de vârstă foarte precis.
  – Există şi un risc cu bătaie lungă în timp: cicatricea uterină…
  – Da aşa este. Cicatricea uterină modifică viitorul obstetrical al femeii respective. Teoretic se acceptă două-trei cezariene, dar deja după a doua riscurile cresc progresiv. Pe lângă riscul de ruptură uterină în travaliu, există şi riscul, la următoarea cezariană, de a găsi o anatomie complet modificată. Odată făcută o cezariană, femeia nu mai poate naşte pe căi naturale niciodată, spunea tot un englez. S-au mai încercat, de-a lungul timpului, şi naşteri pe căi naturale, dacă prima indicaţie de cezariană n-a fost absolută, adică indicaţie de ordin mecanic. Dar riscurile sunt mari. Mai mult, pe măsură ce calitatea cicatricii este mai proastă, în zona respectivă se produce un fel de nişă, porţiune cu lipsă de substanţă, o cicatrice extrem de subţire, iar refacerea unui asemenea uter e destul de complicată. A mai apărut o patologie specială care, de data aceasta are o gravitate foarte mare: aşa-numita sarcină implantată pe cicatricea de cezariană. Zona cicatricii nefiind propice implantării placentare, apare o placentaţie anormală, aşa-zisa placentă percreta, care pune probleme tehnice de salvare a vieţii mamei cu totul excepţionale.

„M-am simţit om“

   Circa 65% din totalul naşterilor din spitalul pe care îl conduce prof. dr. Pelinescu-Onciul sunt prin cezariană şi asta se datorează mai multor elemente: „pe de o parte cererii, pe de altă parte faptului că aici ajung multe paciente care au născut deja prin cezariană“.
  – Ce le-ar determina pe gravide să opteze pentru o clinică privată?
  – În primul rând condiţiile, atenţia, comportamentul personalului. Eu fiind directorul spitalului, când angajez o asistentă îi explic că aici îşi uită necazurile, nu ridică tonul, zâmbeşte. Cine uită asta, pleacă. M-am trezit în faţa unor situaţii cu paciente care, teoretic, nu-şi mai permiteau să vină aici, dar unele tot veneau şi le-am întrebat de ce o fac. Totuşi, e un cost. Mi-au dat un răspuns colosal: m-am simţit om. Mi se pare foarte semnificativ acest lucru. Numai când treci de cealaltă parte a baricadei, când eşti tu pacient, îţi dai seama cât contează modul cum ţi se adresează lumea, modul cum încearcă să-şi înlăture anxietatea, cum se comportă cu tine. Aici la noi este ca la hotel: pacienta vine doar cu periuţa de dinţi.
  – Aveţi, la nivelul spitalului, o politică cu privire la cezariene?
  – Avem, dar din păcate nu o putem impune. Aici este vorba şi de independenţa medicului. Noi avem şi medici care lucrează în part-time. La angajaţii noştri există o anumită atitudine şi ierarhie. În schimb, avem avantajul că îi putem selecta, faţă de perioada când lucram în spital de stat, unde mi se impuneau diverşi medici. Nu sunt de acord cu medicul care vine, face cezariana şi pleacă la aeroport. În general, pleci când a plecat şi pacientul din spital. Nu laşi o potenţială complicaţie pe mâna altcuiva“.

Indicaţii medicale relative, de multe ori la limită

   Odată cu creşterea semnificativă a numărului cezarienelor, s-au extins şi indicaţiile medicale, oarecum relative, de determinare a naşterii prin cezariană, de multe ori la limită, utilizate preponderent în clinicile private, spune conf. dr. Doru Herghelegiu, directorul spitalului Sanador. 
   Sunt femei care au temeri profunde în ce priveşte naşterea pe cale naturală. Temeri pornite din eventualitatea apariţiei unor traumatisme, dar şi dintr-o oarecare labilitate psihică; nu au forţa necesară să se confrunte cu efortul unui travaliu. Se simt incapabile.
– Cum procedaţi în asemenea situaţii, în spitalul pe care îl conduceţi?, l-am întrebat pe dr. Herghelegiu.
– Într-adevăr, sunt femei care vin şi spun: nu mă văd în stare să stau zece ore, mi-e teamă că nu voi putea să vă ajut la expulzie, mi-e teamă că fătul va ieşi rău. În faţa unor asemenea argumente, mai mult de ordin uman, emoţional, e drept că facem cezarienele mult mai uşor. Pe de altă parte, experienţa ne-a învăţat că astfel de cazuri duse, împotriva voinţei lor, la o naştere naturală, uneori nu sfârşesc bine, pentru că femeia, dacă psihic nu e pregătită să se confrunte cu efortul, cu disconfortul unei naşteri pe cale naturală, consideră această situaţie ca fiind inacceptabilă. Dacă le forţăm, nu vor participa corespunzător în expulzie şi, de multe ori, naşterea nu decurge în condiţii tocmai bune. Atunci va trebui să facem o manevră obstetricală – o aplicaţie de forceps – care este traumatizantă pentru mamă. Nu atât pentru făt, cât pentru părţile moi materne. Şi aşa apar discuţiile, complicaţii pe care noi, în privat, dorim să le evităm.
– Cine apelează la serviciile dv. şi de ce?
– În general, ne confruntăm cu o categorie de paciente care fug de spitalul de stat, deoarece acolo nu găsesc aceeaşi înţelegere ca aici şi ne spun că nu pot naşte natural, nu se văd în stare, au coşmaruri. De multe ori vin pacientele mai în vârstă, cele cu fertilizare in vitro, paciente cu indicaţii medicale, pentru că ştiu că doar prin cezariană vor naşte şi ştiu că spitalul privat le oferă alte condiţii. Apoi, dotările. Nu suportă comparaţie. La noi, de exemplu, blocurile operatorii au un grad foarte înalt de antisepsie, cu flux laminar. Astfel de blocuri operatorii se folosesc în Neurochirurgie, Ortopedie, Chirurgie cardiovasculară. Totul este de unică folosinţă.
– Cum este privită naşterea prin cezariană în spitalul dv.?
– Noi considerăm cezariana ca fiind o modalitate firească de naştere impusă de motive medicale, dar nu mai suntem în Evul Mediu, s-o poţi face împotriva voinţei ei. Fiecare medic trebuie să înţeleagă (în funcţie de experienţa lui) şi să se raporteze de la psihicul, la mentalul pacientei şi să o înţeleagă. Dacă nu există colaborare între medic şi pacient, naşterea nu decurge bine – trebuie să fie parteneri, coechipieri pentru a duce la bun sfârşit naşterea.

Alegerea este a pacientei

   Pentru că discutăm de spitale private, spitale care se află în contract cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS), trebuie ştiut că o parte din costurile aferente naşterii, fie ea naturală sau prin cezariană, o decontează Casa, dar o bună parte o acoperă pacienta.
– Ce preţuri practicaţi, în spitalul dv., pentru o asemenea naştere?
– Există diferenţe în ceea ce priveşte preţurile – între 5.000 şi 8.000 de lei – care ţin de competenţa celui care operează: medic specialist, medic primar, cadru universitar. Pacienta dă cam 50–60% din aceste sume. Sunt pachete de naştere la care, dacă se lucrează cu personalul spitalului, tariful e mai mic, dar cum noi lucrăm şi cu colaboratori, fiecare colaborator are dreptul să-şi impună preţul lui pe care pacienta trebuie să-l plătească. Nu avem cum să intervenim.
– Care este raportul, în ceea ce priveşte indicaţiile pentru cezariană, între un spital privat şi unul de stat?
– Evident, proporţia cazurilor care au o indicaţie medicală certă e mult mai mare la spitalul privat decât la cel de stat, pentru că aici vin cele care ştiu clar că vor naşte prin cezariană. Ele ştiu bine ceea ce trebuie să primească şi fiecare ban al lor este justificat printr-o factură (dacă vrea, chiar şi desfăşurată). Semnează un precontract. Nu poţi să le înşeli aşteptările, că altfel nu ne mai trece nimeni pragul. Vin oameni care au posibilităţi financiare şi pentru care o naştere într-un sistem privat nu e o problemă. Suma e derizorie – fiecare cheltuieşte suma asta într-un concediu. Preţul este adaptat puterii financiare şi vieţii din România.
– Cum privesc asiguratorii naşterile prin cezariană versus cele naturale?
– Cezariana este o naştere mai costisitoare şi, prin urmare, toate sistemele de asigurare vor ca majoritatea pacientelor asigurate să nască pe cale naturală, pentru ca profitul lor să fie mai mare sau, ca în cazul CNAS-ului de la noi, banii să ajungă pentru mai multe cazuri. Dorinţa lor ar fi ca cea mai mare parte a naşterilor să decurgă în mod natural, pentru ca sumele de bani să fie folosite mai eficient. Or, în mediul privat pacienta vine şi plăteşte. Pacientele sunt informate astăzi: riscul de a naşte prin operaţie cezariană nu e cu nimic mai mare faţă de o naştere naturală, din moment ce ai nişte blocuri operatorii sigure. Înainte vreme, riscurile erau mult mai mari (riscuri infecţioase). Acum alegerea este a pacientei, ea îşi plăteşte integral ce are de plătit.

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.