Stenoza valvulară aortică este una
dintre valvulopatiile cel mai des întâlnite la pacienții
vârstnici, reprezentând 34% din totalul valvulopatiilor, potrivit
Euro Heart Survey. Din pacienții cu stenoză aortică asimptomatică,
după doi ani de la debut, doar 20 până la 50% rămân
asimptomatici, iar la pacienții simptomatici rata de supraviețuire
este de 15–50% la cinci ani. Tratamentul clasic chirurgical de
înlocuire a valvei aortice (AVR) a reprezentat de-a lungul anilor
singurul tratament capabil să modifice prognosticul pacientului cu
stenoză aortică strânsă, el îmbunătățind supraviețuirea și
ameliorând simptomele. Odată cu creșterea speranței de viață a
populației, acest tratament a devenit însă din ce în ce mai
dificil, chirurgia cardiacă la pacientul vârstnic întâmpinând o
serie de probleme, atât în ceea ce privește tehnica chirurgicală,
cât și tratamentul farmacologic aferent și prognosticul acestor
pacienți. Mortalitatea pacienților tratați chirurgical este de
aproximativ 4% pe an. În realitate însă, 30 până la 60% din
pacienții cu stenoză aortică severă sunt refuzați de chirurg,
iar în cazul acestor pacienți, mortalitatea este mult mai mare.
În 1986, Alain Cribier efectuează
pentru prima dată o dilatare valvulară aortică percutană cu balon
la un pacient cu stenoză aortică strânsă și tot el, șaisprezece
ani mai târziu, în 2002, efectuează primul implant de valvă
aortică percutan (TAVI), luând o valvă aortică biologică
chirurgicală pe care o pliază pe un balon și o montează într-o
valvă nativă stenozată prin umflarea unui balon. Din 2002 până
în 2016, peste 50.000 de proceduri percutane de implant valvular
aortic au fost efectuate în întreaga lume, iar industria a venit în
întâmpinarea cerințelor medicilor, dezvoltând numeroase sisteme
de valve aortice cu implant percutan, cu miniaturizare importantă și
rezultate clinice pozitive dovedite în studii mari, ce au validat
tehnica, raportul cost-eficiență al procedurii și au permis
formularea de recomandări. Potrivit ghidurilor, TAVI se indică la
pacientul cu stenoză aortică strânsă simptomatică ce prezintă
risc chirurgical mare.
În România, procedura se efectuează
deja cu succes de peste trei ani. Procedura este realizată de
cardiologul intervenționist, iar fiecare candidat pentru TAVI se
supune unui protocol de evaluare preoperatorie în cadrul unei echipe
multidisciplinare. Într-o primă etapă, necesită o confirmare
clinică și paraclinică a diagnosticului de stenoză aortică
strânsă simptomatică, iar o echipă multidisciplinară trebuie să
stadializeze riscul chirurgical al pacientului, o clasă de risc
înalt având indicație de ghid pentru TAVI. Restricționarea
indicației de TAVI exclusiv pacienților la risc înalt a fost
controversată în ultimele studii, în care s-a demonstrat un
beneficiu în termeni de mortalitate la pacienții cu stenoză
aortică strânsă și risc chirurgical mediu tratați prin TAVI față
de cei tratați chirurgical. La ora actuală, în lumina studiilor
recente, pacientul cu stenoză aortică strânsă și risc
chirurgical mediu ar trebui informat inclusiv de posibilitatea de
tratament prin TAVI, cu mențiunea că la doi ani există o posibilă
superioritate în supraviețuire la pacienții tratați prin TAVI vs.
AVR.
Bilanțul preoperator clasic constă
în examenul clinic și biologic al pacientului, asociat examenului
ecocadiografic transtoracic și transesofagian, precum și examenului
angio-CT al aortei totale, până la nivelul arterelor femurale
comune sub bifurcația lor terminală. Acest bilanț face posibilă
descrierea complexului valvular aortic, căile posibile de acces
pentru implant, evaluează situația cardiovasculară a pacientului
și comorbiditățile sale, oferind o imagine detaliată a
pacientului și a bolii sale și evaluând fezabilitatea procedurii,
precum și prognosticul pacientului, atât periprocedural, cât și
postprocedural, pe termen scurt și lung.
Procedura propriu-zisă constă în
introducerea pe cale arterială, de obicei femurală (dar și
transapicală sau transaxilară), a unei proteze aortice biologice,
pliată la capătul distal al unui cateter, până la nivelul
inelului aortic, unde, sub control fluoroscopic (asociat sau nu
controlului ecocardiografic), proteza este expandată. Foițele
valvei native sunt astfel împinse în poziție deschisă la nivelul
sinusurilor Valsalva, iar noua proteză ia locul valvei native.
Procedura se face prin abord arterial
femural complet percutan, închiderea ulterioară a vasului putând
fi efectuată prin sutură percutană sau prin abord vascular
chirurgical la vedere prin descoperirea chirurgicală a arterei
femurale comune. Pacientul poate fi anesteziat complet, cu intubație
orotraheală, sau poate fi doar sedat profund. Postprocedural,
pacientul este transferat pentru supraveghere în terapie intensivă,
de obicei nu mai mult de 24 de ore, iar ulterior supravegheat în
spital încă trei, până la patru zile. Spitalizarea completă
durează de obicei sub o săptămână, iar recuperarea este rapidă,
la 24 de ore pacientul putând să se plimbe și să își reia
îngrijirea personală.
Procedura aduce un beneficiu atât în
ceea ce privește prognosticul vital, rata de supraviețuire chiar și
la pacienții cu risc crescut fiind de 90% la un an, cât și în
ameliorarea calității vieții, pacienții având o rată mai mică
de spitalizare și o îmbunătățire a clasei funcționale NYHA.
În lumina noilor studii și a
experienței din ce în ce mai mari, inclusiv în România, TAVI
reprezintă o alternativă validată de tratament pentru pacienții
cu stenoză aortică strânsă simptomatică. Decizia de stenoză
aortică „incurabilă” nu trebuie să aparțină unui singur
medic. Ultimul cuvânt în decizia terapeutică trebuie să îl aibă
echipa multidisciplinară care analizează atent situația
pacientului.
Selecția pacienților rămâne
pentru moment pe „curba de învățare”, la acest proces trebuind
să participe întreaga comunitate medicală, familiarizată cu toate
opțiunile terapeutice. TAVI reprezintă un progres medical
tehnologic major.