Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Implantarea percutană de valvă aortică

Viața Medicală
Dr. Andrada BOGDAN luni, 28 noiembrie 2016

Andrada Bogdan este medic specialist cardiologie la Secția de cardiologie intervențională din cadrul Cardiac Center, Spitalul Monza București



    Stenoza valvulară aortică este una dintre valvulopatiile cel mai des întâlnite la pacienții vârstnici, reprezentând 34% din totalul valvulopatiilor, potrivit Euro Heart Survey. Din pacienții cu stenoză aortică asimptomatică, după doi ani de la debut, doar 20 până la 50% rămân asimptomatici, iar la pacienții simptomatici rata de supraviețuire este de 15–50% la cinci ani. Tratamentul clasic chirurgical de înlocuire a valvei aortice (AVR) a reprezentat de-a lungul anilor singurul tratament capabil să modifice prognosticul pacientului cu stenoză aortică strânsă, el îmbunătățind supraviețuirea și ameliorând simptomele. Odată cu creșterea speranței de viață a populației, acest tratament a devenit însă din ce în ce mai dificil, chirurgia cardiacă la pacientul vârstnic întâmpinând o serie de probleme, atât în ceea ce privește tehnica chirurgicală, cât și tratamentul farmacologic aferent și prognosticul acestor pacienți. Mortalitatea pacienților tratați chirurgical este de aproximativ 4% pe an. În realitate însă, 30 până la 60% din pacienții cu stenoză aortică severă sunt refuzați de chirurg, iar în cazul acestor pacienți, mortalitatea este mult mai mare.
    În 1986, Alain Cribier efectuează pentru prima dată o dilatare valvulară aortică percutană cu balon la un pacient cu stenoză aortică strânsă și tot el, șaisprezece ani mai târziu, în 2002, efectuează primul implant de valvă aortică percutan (TAVI), luând o valvă aortică biologică chirurgicală pe care o pliază pe un balon și o montează într-o valvă nativă stenozată prin umflarea unui balon. Din 2002 până în 2016, peste 50.000 de proceduri percutane de implant valvular aortic au fost efectuate în întreaga lume, iar industria a venit în întâmpinarea cerințelor medicilor, dezvoltând numeroase sisteme de valve aortice cu implant percutan, cu miniaturizare importantă și rezultate clinice pozitive dovedite în studii mari, ce au validat tehnica, raportul cost-eficiență al procedurii și au permis formularea de recomandări. Potrivit ghidurilor, TAVI se indică la pacientul cu stenoză aortică strânsă simptomatică ce prezintă risc chirurgical mare.
    În România, procedura se efectuează deja cu succes de peste trei ani. Procedura este realizată de cardiologul intervenționist, iar fiecare candidat pentru TAVI se supune unui protocol de evaluare preoperatorie în cadrul unei echipe multidisciplinare. Într-o primă etapă, necesită o confirmare clinică și paraclinică a diagnosticului de stenoză aortică strânsă simptomatică, iar o echipă multidisciplinară trebuie să stadializeze riscul chirurgical al pacientului, o clasă de risc înalt având indicație de ghid pentru TAVI. Restricționarea indicației de TAVI exclusiv pacienților la risc înalt a fost controversată în ultimele studii, în care s-a demonstrat un beneficiu în termeni de mortalitate la pacienții cu stenoză aortică strânsă și risc chirurgical mediu tratați prin TAVI față de cei tratați chirurgical. La ora actuală, în lumina studiilor recente, pacientul cu stenoză aortică strânsă și risc chirurgical mediu ar trebui informat inclusiv de posibilitatea de tratament prin TAVI, cu mențiunea că la doi ani există o posibilă superioritate în supraviețuire la pacienții tratați prin TAVI vs. AVR.
    Bilanțul preoperator clasic constă în examenul clinic și biologic al pacientului, asociat examenului ecocadiografic transtoracic și transesofagian, precum și examenului angio-CT al aortei totale, până la nivelul arterelor femurale comune sub bifurcația lor terminală. Acest bilanț face posibilă descrierea complexului valvular aortic, căile posibile de acces pentru implant, evaluează situația cardiovasculară a pacientului și comorbiditățile sale, oferind o imagine detaliată a pacientului și a bolii sale și evaluând fezabilitatea procedurii, precum și prognosticul pacientului, atât periprocedural, cât și postprocedural, pe termen scurt și lung.
    Procedura propriu-zisă constă în introducerea pe cale arterială, de obicei femurală (dar și transapicală sau transaxilară), a unei proteze aortice biologice, pliată la capătul distal al unui cateter, până la nivelul inelului aortic, unde, sub control fluoroscopic (asociat sau nu controlului ecocardiografic), proteza este expandată. Foițele valvei native sunt astfel împinse în poziție deschisă la nivelul sinusurilor Valsalva, iar noua proteză ia locul valvei native.
   Procedura se face prin abord arterial femural complet percutan, închiderea ulterioară a vasului putând fi efectuată prin sutură percutană sau prin abord vascular chirurgical la vedere prin descoperirea chirurgicală a arterei femurale comune. Pacientul poate fi anesteziat complet, cu intubație orotraheală, sau poate fi doar sedat profund. Postprocedural, pacientul este transferat pentru supraveghere în terapie intensivă, de obicei nu mai mult de 24 de ore, iar ulterior supravegheat în spital încă trei, până la patru zile. Spitalizarea completă durează de obicei sub o săptămână, iar recuperarea este rapidă, la 24 de ore pacientul putând să se plimbe și să își reia îngrijirea personală.
    Procedura aduce un beneficiu atât în ceea ce privește prognosticul vital, rata de supraviețuire chiar și la pacienții cu risc crescut fiind de 90% la un an, cât și în ameliorarea calității vieții, pacienții având o rată mai mică de spitalizare și o îmbunătățire a clasei funcționale NYHA.
    În lumina noilor studii și a experienței din ce în ce mai mari, inclusiv în România, TAVI reprezintă o alternativă validată de tratament pentru pacienții cu stenoză aortică strânsă simptomatică. Decizia de stenoză aortică „incurabilă” nu trebuie să aparțină unui singur medic. Ultimul cuvânt în decizia terapeutică trebuie să îl aibă echipa multidisciplinară care analizează atent situația pacientului.
    Selecția pacienților rămâne pentru moment pe „curba de învățare”, la acest proces trebuind să participe întreaga comunitate medicală, familiarizată cu toate opțiunile terapeutice. TAVI reprezintă un progres medical tehnologic major.

 

 
Bibliografie

1. Iung B et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005 Dec;26(24):2714-20

2. Smith CR et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med. 2011 Jun 9;364(23):2187-98

3. Fairbairn TA et al. The cost-effectiveness of transcatheter aortic valve implantation versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic stenosis at high operative risk. Heart. 2013 Jul;99(13):914-20

4. Leon MB et al. Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med. 2016 Apr 28;374(17): 1609-20

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC