Din studenţie mi-a rămas în minte că „HTA în sarcină reprezintă un mare pericol atât pentru mamă, cât și pentru făt”. De aceea, când am în îngrijire o gravidă cu hipertensiune arterială (HTA), am un permanent stres până când naște. Iar recent tocmai am înregistrat o gravidă de 40 de ani cu HTA de debut după săptămâna a 20-a de sarcină, ceea ce m-a determinat să redeschid „fișierul” cu această patologie.

        HTA în sarcină poate prezenta mai multe forme:

• HTA cronică peste care apare sarcină fără o creștere a valorilor tensionale în sarcină;
•  HTA cronică cu creșterea valorilor tensionale după săptămâna a 20-a de sarcină;
• HTA gestaţională, care apare după săptămâna a 20-a de sarcină și dispare după naștere în maximum șase săptămâni.

        În cazul unei HTA cronice trebuie avută în vedere o ușoară scădere a tensiunii arteriale din primul trimestru de sarcină (de evitat hipotensiunea secundară medicaţiei anti-HTA) și neapărat schimbarea tratamentului antihipertensiv (medicaţia uzuală anti-HTA nu este indicată în sarcină).

        HTA din sarcină crește semnificativ riscul de dezlipire prematură a placentei (abruptio placentae) și de (pre)eclampsie (proteinuria este un semn al preeclampsiei!). Toate aceste condiţii patologice sunt cu risc vital atât pentru mamă, cât și pentru făt. O patologie benignă o reprezintă insuficienţa creșterii intrauterine a fătului, ca urmare a reducerii fluxului sanguin la nivel placentar. De aceea, HTA în sarcină trebuie atent monitorizată și tratată.

Variante de tratament

        La ora actuală, cel mai indicat medicament pentru HTA în sarcină este molecula de metildopa (clasicul Dopegyt), un antiadrenergic care acţionează direct asupra sistemului nervos central pentru a reduce valorile tensionale. Doza recomandată de întreţinere este cuprinsă între 500 și 2.000 mg metildopa, fracţionată în 2-4 prize (2-8 cp/zi). Studii clinice au arătat că tratamentul cu metildopa în perioada trimestrelor 2 şi 3 de sarcină nu induce reacţii toxice asupra fătului sau a nou-născutului. Nu există studii adecvate şi foarte riguroase făcute în primul trimestru de sarcină.

        Alte variante de tratament al HTA în sarcină sunt:

1. Nifedipina retard (blocant al canalelor de calciu) – nu este indicată în primul trimestru de sarcină întrucât poate produce anomalii fetale. Fiind un blocant al canalelor de calciu, nifedipina este utilă și pentru reducerea contracţiilor uterine dureroase din trimestrul 3.
2. Labetalolul, un beta blocant neselectiv și alfa-1adrenolitic – este util în special în cazurile de HTA cu tahicardie importantă/simptomatică (fără anemie) și în HTA cu angină manifestată clinic și pe EKG. Nu poate fi administrat unei gravide cu puls mic-mediu, cu bloc atrioventricular (trebuie neapărat verificat EKG-ul gravidei!), cu astm bronșic sau anemie. În plus, poate determina insuficienţa creșterii fetale în trimestrele 2 și 3, bradicardie și hipoglicemie la făt. De aceea, nu este un medicament de primă intenţie, fiind recomandat pentru cazurile grave, în care beneficiul terapeutic este evident mai mare decât riscurile de apariţie a reacţiilor adverse. De menţionat că labetalolul nu este autorizat în România!

        Se mai pot utiliza hidralazina (vasodilatator arterial), diuretice tiazidice (hidroclortiazida, indapamida – reduc volumul plasmatic) și clonidina (agonist al receptorilor alfa-2 adrenergici).

        Dacă în cazul HTA esenţiale se recomandă scăderea în greutate și reducerea consumului de sare (sodiu), în cazul HTA gestaţionale nu se păstrează această recomandare. Sunt contraindicaţi inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei, sartanii (blocanţi ai receptorilor angiotensinei) și diureticele de tipul spironolactonei (antagonist al receptorilor pentru aldosteron), acestea prezentând risc de efecte adverse fetale și neonatale. Beta-blocantele pot induce bradicardie fetală. În consecinţă, trebuie selectate cu atenţie.

Momentul nașterii

        Dacă valorile tensionale nu sunt ridicate, nașterea poate avea loc pe cale naturală prin inducerea travaliului cu câteva zile înainte de data estimată a nașterii (de regulă la 37 de săptămâni), pentru a evita complicaţiile. În cazul unor valori tensionale ridicate se preferă operaţia cezariană (efectuată tot înainte de data estimată a nașterii) pentru a evita riscul apariţiei (pre)eclampsiei.

       În perioada postpartum este necesar tratamentul pentru hipertensiune arterială cu medicamente care nu se elimina prin laptele matern. Metildopa, labetalolul și propranololul sunt considerate sigure. Beta-blocantele precum metoprololul și atenololul pot atinge niveluri ridicate în laptele matern și trebuie evitate din acest motiv.

Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (captopril și enalapril) sunt consideraţi siguri, având în vedere concentraţiile lor scăzute în laptele matern. Există date limitate pentru blocantele canalelor de calciu, dar nifedipina este utilizată în mod obișnuit în timpul alăptării. Diureticele nu sunt recomandate, din cauza riscului de reducere a secreţiei lactate.