Albert
Wiegman
este pediatru și cardiolog pediatru la Centrul Medical Academic din
Amsterdam. Este membru al panelului de consens privind
hipercolesterolemia familială al Societății europene de
ateroscleroză, precum și al Fundației internaționale de
hipercolesterolemie familială, care au publicat ghidurile privind
managementul pacienților cu hipercolesterolemie familială
– Ce
cazuri de hipercolesterolemie familială (HF) necesită tratament?
– Ar trebui
să tratăm toate cazurile de hipercolesterolemie familială. În HF
heterozigotă, deci când un singur părinte transmite mutația
genetică copilului, riscul de a face infarct între 20 și 40 de ani
este de o sută de ori mai mare decât la restul populației.
Practic, există un risc extrem de mare între aceste vârste și ar
trebui să îi protejăm pe tineri de infarct tratându-i cât de
devreme posibil, încă de la 8 sau 10 ani. O opțiune bună, sigură
și eficientă sunt statinele. Când sunt întrebat dacă HF
heterozigotă este o boală (disease)
sau o tulburare (disorder),
răspund că este un dezastru (disaster).
Asta pentru că vorbim de pacienți care își pierd devreme un
părinte din cauza aterosclerozei și care, având aceeași boală,
știu că riscă la rândul lor să moară timpuriu. Dar, acum,
mulțumită tratamentelor dezvoltate, putem preveni aceste decese. Și
ne putem ajuta pacienții să trăiască o sută de ani.
– În practică însă, HF este
mai degrabă subdiagnosticată?
– În Olanda, am reușit să
identificăm 7.500 de copii cu HF heterozigotă, dar știm că, de
fapt, sunt 17.500 de copii cu HF, conform ultimelor estimări de
prevalență. Prin urmare, chiar și în Olanda, unde avem un program
axat pe HF, încă pierdem din vedere zece mii de copii care ar
trebui depistați și tratați. În celelalte țări este mai rău.
Doar Norvegia se apropie de noi în termeni de management al HF.
– De
ce? Cum se explică succesul programului olandez?
– Se datorează eforturilor
comunității medicale și ale pacienților de a face cunoscut faptul
că acești oameni pot muri de tineri. Astfel, ministerul sănătății
a inițiat un program care își propune să îi identifice pe toți
cei aflați la risc, mai ales la risc înalt. Un alt aspect important
este că le-am spus companiilor de asigurări că ar trebui să fie
îngăduitoare cu cei care suferă de această tulburare dacă sunt
tratați bine și urmează tratamentul. Astfel că acum pacienții
plătesc aceeași sumă pentru asigurarea medicală ca oamenii fără
HF. Numai cei cu un nivel al colesterolului foarte ridicat și care
nu sunt tratați plătesc dublu, fiindcă în cazul lor încă există
un risc foarte mare să facă infarct sau AVC la vârstă tânără.
Faptul că s-a îmbunătățit nivelul de cunoaștere și înțelegere
la nivelul companiilor de asigurări a fost de mare ajutor. Face ca
oamenii să se simtă ușurați după ce află diagnosticul.
Lipid
Clinic Network
– În Olanda există o rețea a
clinicilor de lipidologie. Cum funcționează?
– Așa e, avem o rețea de clinici
de lipidologie, ceea ce ne dă garanția că o parte din spitalele
olandeze se concentrează pe acest subiect. De exemplu, pentru copii,
există acum cinci spitale care se concentrează pe HF, iar noi
suntem principalul spital pentru această afecțiune, în special
pentru HF homozigotă. Tratăm copii cu colesterolul peste 15 sau
chiar peste 20 mmol/l și șase din cei 28 de copii cu HF homozigotă
de care ne ocupăm în prezent sunt tratați cu plasmafereză
lipoproteică. Centrul nostru se concentrează pe această temă.
Alte cinci spitale din țară compun această rețea: Lipid Clinic
Network. Suntem în legătură strânsă unii cu ceilalți și ne
informăm asupra celor mai noi opțiuni terapeutice, discutăm
ghidurile, astfel încât cu toții să știm ce trebuie să facem
dacă un copil este trimis la noi, cum să îl diagnosticăm, cum să
îl tratăm.
–Specialiștii
în lipidologie trebuie să treacă printr-un training specific?
– Da, toți cei implicați în
această rețea avem întâlniri anuale și discutăm cum să tratăm
bine și cum să facem să îi depistăm pe pacienții aflați la
risc înalt. Și căutăm împreună cele mai bune formule pentru a
ne adresa copiilor de 5 sau de 10 ani ori unui adolescent de 13 ani.
Pentru că trebuie să avem o discuție cu pacienții noștri de la
același nivel, să le câștigăm încrederea și să lucreze cu
noi. Și trebuie să ne adaptăm vârstei lor și nivelului de
dezvoltare. Pediatrii trebuie să le explice copiilor că, deși au
un risc cardiovascular crescut, acesta va fi mult mai mic când
reușim să scădem valorile colesterolului. Și trebuie să contăm
pe ei.
– Pediatrii
și cardiologii lucrează împreună în aceste clinici?
– Da. Și medicii interniști, în
special în secțiile pediatrice. La copii, managementul e rezolvat
în principal de pediatru, la care se adaugă sprijinul medicului
internist. Internistul vede adulții care încă nu au suferit niciun
infarct. Iar dacă au suferit o intervenție, un bypass sau o
stentare, atunci sunt trimiși la cardiolog. Într-adevăr, unii
pediatri lucrează foarte mult cu cardiologii, alții cu interniștii.
Cât
mai devreme posibil
–Cât
de devreme începe procesul de ateroscleroză la copiii cu HF? Ce ne
spune cercetarea?
– Depinde în
primul rând dacă HF este homo- sau heterozigotă. HF heterozigotă
este destul de frecventă în Olanda, un caz la 250 de oameni, în
vreme ce HF homozigotă e rară, un caz la 250.000 de locuitori. În
2004, am publicat un studiu în Lancet
legat de măsurătorile IMT (intima-media thickness) la copiii cu HF
heterozigotă și frații lor neafectați de boală. Am fost foarte
surprinși, deși ne așteptam să fie diferențe. Media grosimii
combinate a intimei și mediei carotidiene la heterozigoți era
semnificativ mai mare decât la frații sau surorile lor fără
boală: 0,494 mm față de 0,473. Am fost foarte surprinși să vedem
cât de rapid încep să se vadă diferențele: era deja
semnificativă înainte de vârsta de 12 ani. Însă acum știm, am
publicat un alt studiu în Circulation
Research
acum doi ani, că deja procesul e semnificativ de la vârsta de 7 ani
și jumătate. Încă de atunci se vede clar diferența între copiii
cu HF heterozigotă și frații lor neafectați de HF. IMT e mai mare
la copiii cu HF heterozigotă față de copiii sănătoși, înaintea
vârstei de 8 ani.
– Deci
tratamentul pentru HF ar trebui să fie inițiat de la vârsta de 7
ani?
– Exact. Ar trebui să începem
tratamentul de la 7 ani. Cât mai devreme posibil.
– Cât
mai devreme posibil înseamnă imediat după diagnostic sau ar trebui
să începem mai întâi cu o modificare a stilului de viață, cu
dieta, cu activitatea fizică?
– De fiecare
dată începem cu promovarea exercițiului fizic și prin a-i pregăti
pentru adaptarea stilului de viață. După diagnostic, întreb
copiii de șase-șapte ani: „Câte țigări fumezi?”. Și se uită
cu ochii mari la mine și spun: „Nu fumez”. Și spun: „Minunat!
Nu începe!”. Apoi facem un pact și repetăm anual discuția. Din
cei 3.350 de copii pe care i-am îngrijit în ultimii 13 ani, trei
mii nu fumau și niciunul dintre ei nu a început să fumeze. Iar 350
fumau și niciunul dintre ei nu s-a oprit. Intervenisem prea târziu.
Dacă deja au început, este foarte greu să îi oprești. Trebuie să
ajungi la ei înainte să se apuce. Un al doilea lucru este că noi
le spunem că nu îi trecem pe ei pe o dietă specială. Le spunem că
majoritatea copiilor olandezi sunt pe o dietă, cu mult prea multă
mâncare, cu mult prea multe grăsimi, și că ei sunt singurii care
n-au nevoie de dietă, ei sunt pe mâncarea sănătoasă (râde).
Un
milion de undițe
– Da, le place asta. Vorbindu-le
așa, ei știu că tot ce au de făcut este să mănânce lucruri
bune: legume, fructe, nu prea multă carne. Îi întreb dacă le
place ciocolata – evident că da. Așa că atunci le spun: nu e
nevoie să mănânci toată tableta de ciocolata, ci doar o bucată.
Nu faci ca adulții, nu mănânci o ciocolată întreagă, bucățică
după bucățică, ci procedezi ca un copil sănătos, doar o bucată
pe zi. La fel și pentru chipsuri. Au voie să mănânce chipsuri,
dar nu multe. Le spun că lor le lipsește jumătate din numărul de
„undițe” din sânge. Le spunem că ficatul lor are doar un
milion de undițe, în loc de două milioane. Și acelor undițe le
ia de două ori mai mult timp să pescuiască tot colesterolul din
sânge. Așa că încercăm să evaluăm toate alimentele așa, ca ei
să știe să fie atenți să nu mănânce prea multă grăsime. Și
ideea cu undițele îi ajută să vizualizeze problema și să fie
stăpâni pe situație. Ca să vă răspund la întrebare, totul
începe cu stilul de viață: discuția despre „undițe”,
discuția despre fumat, discuția despre faptul că nu ei sunt la
regim, ci sunt cei care mănâncă sănătos, și desigur adăugăm
mult exercițiu fizic, dar într-un fel amuzant. Și despre
exercițiul fizic avem o poveste: le spunem că sportul va crește
HDL, pe care îl reprezentăm ca fiind „aspiratorul”. Așa că
fac sport fiindcă le place, dar și fiindcă știu că astfel
creează aspiratoare care să curețe vasele de sânge, care captează
LDL și îl aduc înapoi la ficat Și dacă nu ajungem la rezultatele
optime prin dietă, exercițiu fizic și abținere de la fumat,
trebuie să știe că nu e vina lor. Dar mai întâi îi provoc să
mă facă „șomer”. Nu am niciun beneficiu din prescrierea
medicamentelor. Le spun să încerce să mă facă pe mine cât mai
inutil, dar, dacă nu reușesc, avem o discuție. Le explic că în
urmă cu o sută de ani a fost inventat un medicament pe care, dacă
îl aplici pe dinții tăi, poți avea dinți până la vârsta de 70
de ani – iar acel medicament se numește pastă de dinți. Și știu
acest medicament. Și acum avem o pastă de dinți pentru vasele de
sânge, o tabletă care îți curăță vasele de sânge și poți să
ai vase sanguine curate până la vârsta de 70 de ani. Dar, dacă
îți perii dinții o lună și apoi te oprești o lună și apoi îi
perii iar, vor cădea oricum. Așa că trebuie să continui să îți
perii zi de zi dinții. La fel e și cu tabletele pentru vasele de
sânge. Trebuie să iei tabletele să îți curețe vasele seară de
seară. Așa că îi învățăm să pună pastilele lângă pasta de
dinți, ceea ce ajută foarte mult. E o poveste frumoasă, nu
credeți?
– Aveți
nevoie de mult talent la povestit ca să încercați să îi
convingeți într-o manieră prietenoasă.
– Exact, dar totul se bazează pe
cercetări serioase. Mai întâi am investigat eficiența acestor
măsuri prin studii clinice. Am investigat dacă placebo este
eficient, nu a fost. Dacă statinele sunt eficiente, au fost. Și,
dacă începând devreme terapia, vesele rămân curate și așa a
fost. Așa că acum știm sigur că nu este doar o poveste frumoasă,
ci și una adevărată. Iar la o parte din pacienți am făcut
follow-up pentru cel puțin 15 ani – au început tratamentul între
8 și 18 ani, iar acum au între 23 și 33 de ani. Toți au rămas în
viață, niciunul n-a făcut infarct. Este minunat pentru noi că
aceste medicamente îi protejează împotriva unui infarct miocardic.
Precizez că mă refer aici doar la copiii cu HF heterozigotă. În
cazul copiilor cu HF homozigotă, suntem nevoiți să avem o abordare
din ce în ce mai agresivă ca să prevenim un infarct de miocard. Un
copil din Elveția a murit la vârsta de 2 ani și jumătate, un
copil din Austria a murit la 4 ani, un copil din Germania la 4 ani și
jumătate, iar un copil din Italia a murit la 5 ani. Recent, un copil
din Anglia a murit la vârsta de 3 ani din cauza unui infarct. Aceste
cazuri înseamnă că ajungem prea târziu cu tratamentul la copii și
trebuie să găsim soluții pentru aceste situații rare, dar
teribile. HF homozigotă este o boală foarte rară, dar una
agresivă.
Screeningul
la copii
– Care
sunt principalele aspecte de care clinicienii ar trebui să țină
cont în screeningul aterosclerozei la copiii cu HF homozigotă?
– Deși nu
sunt exclusiv asociate cu HF homozigotă, prezența xantoamelor
cutanate sau tuberoase la copii sugerează de cele mai multe ori
acest diagnostic. Xantoamele sunt semne serioase pentru HF homozigotă
și trebuie să te determine să măsori colesterolul, care de cele
mai multe ori va fi la un nivel foarte înalt. Atunci măsori IMT în
artera carotidă sau faci CT și vei găsi plăci de la o vârstă
foarte mică. HF homozigotă poate fi devastatoare pentru pereții
arteriali. În 2011, în Journal
of Pediatrics
a fost publicat un studiu de caz privind moartea unui copil de 4 ani
din Austria care avea o ocluzie de 98% a arterei carotide. În HF
homozigotă există practic un spectru larg: de la afectare masivă
la afectare minoră a vaselor de sânge, subclinică. Dar semnele
exterioare sunt xantoamele.
– Cum
alegem între screeningul universal, cel selectiv și cel în
cascadă?
– Depinde. În
majoritatea țărilor, sunt combinate într-un fel sau altul aceste
tipuri de screening. Noi ne simțim destul de încrezători în
screeningul în cascadă: ai un caz index și încerci să găsești
mai mulți membri ai familiei încă nediagnosticați. Iar dacă
găsești suficienți membri ai familiei dispuși să își facă
analizele de sânge, cu siguranță vei identifica opt-nouă cazuri
în plus. Cu alte cuvinte, un singur caz index te poate duce la
opt-nouă cazuri noi. Marina Umans-Eckenhausen a publicat acest
rezultat în Lancet,
în 2001. Și a arătat că așa grăbești depistarea cazurilor de
hipercolesterolemie familială. Așa am reușit în Olanda ca de la
5.000 de cazuri index să ajungem la 32.000 de cazuri noi. În alte
țări, precum Slovenia, se face, la vârsta de cinci ani, screening
universal. Dacă procedezi astfel, ai nevoie de anumite praguri de
colesterol, de la care să spui că este HF. În European
Heart Journal,
în 2014, am publicat alături de 32 de specialiști o lucrare de
consens despre cum să diagnostichezi HF – sunt autorul principal
și nu sunt deloc modest în legătură cu asta (râde).
Stabileam atunci că pentru pacienții cu o mutație dovedită,
pragul de diagnostic pentru nivelul colesterolului este 3,5 mmol/l.
Dacă nu a fost dovedită o mutație genetică, dar copiii au LDLc
peste 190 mg/dl, este foarte probabil să aibă HF. Iar dacă
părinții sau o rudă de gradul doi au un nivel înalt de colesterol
sau chiar au suferit un infarct prematur (înainte de 45 de ani),
pentru diagnosticul copilului, pragul de colesterol e 160 mg/dl. Și
prin intermediul histogramei poți determina dacă este HF sau nu.
Așadar, screeningul universal poate fi de ajutor. Dar noi ne simțim
mai bine folosind screeningul cu ajutorul testelor pentru depistarea
mutației: așa știm sigur dacă este moleculară, dacă a fost
moștenită și dacă se va transmite la generația următoare.
– Practic,
HF este boala genetică cea mai frecventă. Dacă ați avea de ales,
ce tip de screening ați alege, care ar ajuta la descoperirea mai
multor cazuri și ar fi mai cost-eficient?
– Nu peste tot răspunsul este
același. Acum se încearcă să se facă același tip de screening
în cascadă din Olanda și în Scoția și Țara Galilor, dar
întâmpină dificultăți fiindcă ei găsesc pentru fiecare caz
index, în majoritatea cazurilor, doar o altă persoană cu o mutație
genetică. Deci nu se prefigurează deloc că va fi cost-eficient
acolo. În Olanda a mers foarte bine. Ne-am oprit recent cu
screeningul în cascadă, din păcate, fiindcă deja 70% din cazurile
de hipercolesterolemie familială au fost descoperite și ultimele
30% ar fi foarte dificil de identificat, dar nu suntem nici la
jumătatea drumului. Trebuie să convingem ministerul să repornească
acest program. Am mare încredere în screeningul în cascadă, dar
sunt și foarte interesat de ideea slovenilor de a încerca să
depisteze cazurile de HF la vârsta de 5 ani. Diferența dintre
Slovenia și Olanda este că noi nu facem niciodată de rutină
analizele de sânge în copilărie. Doar la vârsta de cinci zile
luăm sânge pentru a încerca să depistăm afecțiunile rare
imediat după naștere. Deci probabil ar trebui să facem screeningul
HF tot la vârsta de cinci zile, la toți copiii.
– Care
sunt provocările specifice în tratamentul copiilor cu
hipercolesterolemie de cauză necunoscută?
– Eu am mai multă experiență în
tratamentul copiilor cu HF, cu o mutație dovedită: 97% din copiii
cu hipercolesterolemie au HF cu mutație dovedită, confirmată.
Ceilalți copii tratați la clinica noastră reprezintă o
minoritate. Știm că obezitatea, hipotiroidismul și sindromul
nefrotic pot duce la un nivel înalt de colesterol. Deci pentru
diagnostic ar trebui să excludem hipotiroidismul, sindromul
nefrotic, așa că de rutină măsurăm hormonii de stimulare
tiroidiană și nivelul de creatină. Dacă acestea sunt normale,
încercăm să tratăm obezitatea severă, fiindcă doar în
obezitatea extremă vei găsi un nivel crescut de colesterol. Deci
încercăm să scăpăm de obezitate mai întâi, nu să scădem
colesterolul prin statine. Dacă copilul rămâne cu colesterolul
înalt și după scăderea în greutate, trebuie să facem ceva. Știu
că acum discuția rămâne deschisă, iar copiii cu diabet trebuie
să fie tratați bine. Este încă o provocare pentru noi.
