Constantin
Popa conduce Clinica de neurologie din Institutul Național de
Neurologie și Boli Neurovasculare București și este președintele
Asociației Naționale Române de Stroke (AVC). Este membru titular
al Academiei Române
În
prezent, nu se poate concepe o separare între bolile cardiovasculare
și cele neurovasculare. Evoluția în cunoașterea accidentului
vascular cerebral (AVC) a obligat comunitatea științifică la
abordări diferite atât în bolile neurovasculare, cât și în cele
cardiovasculare. Ultimul deceniu se remarcă prin evoluții
semnificative în cunoașterea AVC. În SUA și Europa Occidentală,
în principal din motive economice, se observă o scădere a
mortalității și morbidității prin AVC, dar în cea mai mare
parte a lumii asistăm în continuare la creșteri sau stagnări ale
acestor indicatori.
Componenta
genetică în AVC și dezvoltarea din ce în ce mai importantă a
intervențiilor terapeutice până la abordări de biologie celulară
au deschis noi căi de cercetare și de elaborare din ce în ce mai
exigentă a ghidurilor de practică medicală, ținându-se seama de
individualitatea AVC de la o persoană la alta. Studiile
epidemiologice au arătat că, în continuare, ateroscleroza
reprezintă principala cauză de producere a AVC și, odată cu
precizarea mai exactă a riscului global și a sindromului metabolic,
se adaugă factori etiologici noi. Apropierea metodelor terapeutice
utilizate în AVC de cele utilizate în cardiologie este din ce în
ce mai mare și acest fapt reprezintă un motiv de optimism, deși
invaliditatea prin AVC rămâne cea mai importantă cauză de
invaliditate.
În
prezent, singurul tratament validat în acut este rtPA i.v., crescând
cu 30% probabilitatea ca bolnavul să fie independent după trei luni
de la AVC. Tratamentul rtPA este subutilizat, în parte pentru că
neurologii încă exprimă o anumită teamă față de această
terapie. Rezultatele studiilor ar trebui însă să încurajeze
utilizarea mai largă a rtPA. În termeni de sănătate publică, cel
mai important lucru este dezvoltarea unităților de urgențe
neurovasculare de calitate. Această structurare este cu atât mai
necesară cu cât alte terapii se vor impune și se vor dezvolta cu
timpul, precum trombectomia mecanică sau tromboliza asistată prin
ultrasunete. S-a impus deja în practica acestor unități de urgențe
neurovasculare hemicraniectomia decompresivă în infarctele silviene
maligne, ca și în alte infarcte cu risc de angajare.
Terapeutica
accidentelor ischemice cerebrale (AIC) – reperfuzia sau
neuroprotecția – se bazează clasic pe conceptul de penumbră
ischemică. Acest termen desemnează schematic o leziune cu risc de
infarct cerebral. Viitorul acestei zone este imprevizibil și
depinde, înainte de toate, de restaurarea precoce a perfuziei
cerebrale, limitând astfel consecințele proceselor ischemice
(oxidative, inflamație, apoptoză etc.). Evoluția penumbrei este
influențată de diferiți factori: eterogenitatea AVC, locul
ocluziei arteriale, rolul circulației colaterale, toleranța la
ischemie în raport cu țesutul considerat (substanța albă vs.
substanța cenușie), acestea variind de la un individ la altul și
de la o regiune la alta, factorii genetici, nivelul expresiei genelor
implicate în ischemia cerebrală etc.
Contextul
terapeutic actual al AIC implică o evaluare în timp real a zonei de
risc. Definiția imediată a unui profil fiziopatologic de ischemie
cerebrală este de natură să conducă la indicații terapeutice,
începând cu clasica fereastră temporală. Odată cu înțelegerea
hemodinamică a penumbrei, se desenează o concepție moleculară
care se bazează pe noile metode utilizate în IRM.
Penumbra
ischemică este definită în prezent ca o zonă funcțională,
constituind o țintă pentru agenții terapeutici de reperfuzie
și/sau neuroprotecție. Această definiție este cu atât mai
pragmatică cu cât diferitele metode imagistice (PET-CT, IRM de
perfuzie/difuzie) n-au permis găsirea pragului de ischemie
corespunzător definiției originale. Definiția penumbrei depinde de
mijlocele utilizate. Identificarea zonei de risc este un argument
care pledează pentru o acțiune terapeutică energică. În ciuda
controverselor, IRM rămâne metoda cea mai pragmatică.
Relația
dintre fenomenele de insuficiență cardiacă și AVC și invers nu
poate fi înțeleasă fără a ține seama de relația dintre cord și
creier. Suntem în fața unei mari probleme. Vom ști mai bine ce rol
are lobul insular, hipotalamusul și alte structuri cerebrale asupra
sistemului autonom cardiac, dar mai puțin ce influență are
insuficiența debitului sangvin cerebral (DSC) de cauză cardiacă în
ceea ce privește autoreglarea circulației cerebrale.
Acestea
ar putea fi elemente de raționament în cercetare și în practica
neurovasculară și cardiovasculară, evitându-se mai sigur efectele
secundare ale diferitelor terapii, în sensul diminuării suferinței
cardiace care are multiple mecanisme și pe care ghidurile nu reușesc
să le integreze încă. Chiar ideea medicinei personalizate în
domeniul cardio- și neurovascular nu a ajuns încă la rezultate
satisfăcătoare. Din acest motiv, volumul de față, care cuprinde
experiența specialiștilor, este de mare utilitate.
Din
păcate, progresele tehnologiei actuale, cunoașterea mai bună
a componentei genetice, nu pot înlocui măsurile de prevenție
primară și secundară, atât de precare în toată lumea, ca și
insuficiența bazelor științifice și metodologice în recuperarea
specifică: neurologică și cardiologică.
