Programul
Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală
Primară
Mai multe au fost motivele pentru care Programul Naţional
de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală Primară a
fost oprit în grabă de dr. Ion Bazac, cel care i-a urmat la conducerea
Ministerului Sănătăţii iniţiatorului PNESSP, Eugen Nicolăescu. Nu doar
afilierea politică diferită, nici exclusiv raţiunile financiare, dar cu siguranţă
câte ceva din fiecare, la care s-au adăugat opiniile consilierilor ministeriali
de atunci. Cert este că din miliardul de lei cheltuit nu a rămas – până la
această dată – decât amintirea unei campanii mediatice de-a dreptul agresive,
de promovare a PNESSP, alături de o finanţare mai bună a medicilor de familie.
De fapt, astăzi, la patru ani distanţă, este greu de spus
care au fost „câştigătorii“ PNESSP: cei 170 de mii de pacienţi nou diagnosticaţi
(din 12 milioane de persoane participante), cei aproape zece mii de medici de
familie, ale căror venituri au crescut substanţial timp de 18 luni şi care – e
drept, „la spartul târgului“, aproape de finalul PNESSP – au primit în
concesiune şi câte un laptop şi o imprimantă, sau proprietarii celor aproape
900 de laboratoare de analize medicale (către care a mers o sumă mai mult decât
dublă faţă de cea rezervată medicinii primare, în PNESSP).
Căci un lucru e clar: PNESSP nu a fost defel un câştig
pentru sănătatea publică.
În statisticile europene, România continuă să deţină
recorduri negative, populaţia nu este mai bine educată sanitar decât era
înainte de PNESSP, iar sănătatea este într-un stadiu cronic de subfinanţare,
agravat de criza economică a ultimilor ani.
Nu putem, pe baza coroborării datelor publice existente,
decât să sperăm că PNESSP va deveni un exemplu negativ al modului în care
trebuie gândită şi desfăşurată o acţiune de sănătate publică. Prezentăm, în
cele ce urmează, câteva argumente, dar aşteptăm cu interes anunţata revizie a
rezultatelor PNESSP, promisă de fostul-actual ministru al sănătăţii.
Programul
Naţional de Evaluare a Stării de Sănătate a Populaţiei în Asistenţa Medicală
Primară (PNESSP) a fost lansat, cu o largă mediatizare, la 2 noiembrie 2006, de
deţinătorul de atunci al portofoliului sănătăţii, Eugen Nicolăescu. „Nimeni nu ştie
şi nu poate să spună la această oră de ce boli suferă românii sau câţi dintre
ei sunt sănătoşi. Avem nevoie să ştim acest lucru pentru a putea planifica, pe
termen mediu şi lung, cum şi în ce sectoare ale sănătăţii vom cheltui banii
sistemului“, declara la acea vreme ministrul sănătăţii publice. Ironic,
anterior acestei declaraţii, pe masa ministrului ajunsese, de la Centrul de
Calcul şi Statistică Sanitară Bucureşti (aflat în subordinea MS), proiectul de
ordin privind realizarea unei anchete medicale a stării de sănătate a populaţiei.
Documentul cuprindea, în detaliu, metodologia după care trebuia să se desfăşoare
ancheta, iar eşantionul (reprezentativ la nivel naţional) era de 6.000 de
persoane. Dar – istoria este deja cunoscută – decidenţii au preferat un eşantion
egal cu populaţia României, după o metodologie originală.
Reacţia
lumii medicale româneşti la anunţarea proiectului acestui program naţional a
fost promptă şi susţinută. Numeroase voci autorizate, în frunte cu experţi în
epidemiologie şi sănătate publică, unii cu îndelungi şi apreciate colaborări cu
organisme internaţionale, precum Organizaţia Mondială a Sănătăţii sau Eurostat,
şi-au exprimat obiecţiile argumentate asupra modului în care este conceput
PNESSP. Dar proiectul, deşi amânat din motive politice, şi-a continuat drumul
spre 
punerea în practică. La 1 iulie 2007 s-a dat startul oficial al derulării
programului, iniţial pentru o perioadă de 15 luni, prelungită ulterior cu alte
trei luni.
Marcată
de numeroase probleme şi de o mediatizare pe măsură, derularea programului a
fost dusă până la capăt, adică la 31 decembrie 2008, veriga principală din
sistem constituind-o medicii de familie. La 27 mai 2009, succesorul lui Eugen
Nicolăescu în funcţia de ministru al sănătăţii, dr. Ion Bazac, declara PNESSP
„fără utilitate în sănătatea publică“. Nici până la această dată, patru ani mai
târziu, nu sunt disponibile rezultatele finale, detaliate ale PNESSP.
O posibilă explicaţie
Anunţată
la începutul lunii martie 2006 şi intrată în vigoare din luna următoare, taxa
pe viciu introdusă de ministrul Eugen Nicolăescu a dus la o creştere
spectaculoasă a bugetului Ministerului Sănătăţii. Astfel, estimările pentru
cele trei trimestre din 2006 se cifrau, la vremea respectivă, la peste 250 de
milioane de euro, previziunile pentru anul următor fiind practic o dublare a
bugetului MS, adică 1,5 miliarde de lei (417 milioane de euro). În 2006, din
fondurile dobândite prin aplicarea „taxei pe viciu“, o sumă de aproximativ 186
de milioane de euro a fost redirecţionată către programele naţionale de sănătate.
A
existat, cu alte cuvinte, un excedent bugetar pe care Ministerul Sănătăţii
trebuia să-l cheltuiască (investească?). O explicaţie posibilă pentru improvizaţiile
care au urmat în PNESSP.
Primii paşi greşiţi
Cu
un cost total estimat la un miliard de lei, bani proveniţi din fondurile
proprii ale MS (din „taxa pe viciu“), prin PNESSP ar fi urmat ca întreaga
populaţie a României să beneficieze gratuit de o consultaţie medicală şi un set
de analize, în scopul depistării unor eventuale boli sau a riscului de apariţie
a acestora. Programul ar fi trebuit să debuteze la 1 ianuarie 2007, pentru a se
încheia la sfârşitul aceluiaşi an. Printr-un amendament adus în Parlament la
Legea bugetului din anul 2007, Ministerul Sănătăţii se vedea în imposibilitatea
de a mai desfăşura PNESSP. Ulterior, a fost modificată Legea reformei în
domeniul sănătăţii (prin intermediul Legii nr. 34/2007, care prevedea că
„Programele naţionale de sănătate se aprobă prin hotărâre a Guvernului, la
propunerea Ministerului Sănătăţii Publice“). Astfel, la 21 martie 2007 se emite
Hotărârea Guvernului nr. 292, pentru aprobarea programelor naţionale de sănătate,
urmată de Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate nr. 570/116 din 29 martie 2007, pentru aprobarea Normelor
tehnice privind implementarea, evaluarea şi finanţarea programelor naţionale
de sănătate, responsabilităţile în monitorizarea şi controlul acestora,
detalierea pe subprograme şi activităţi, indicatorii specifici, precum şi unităţile
sanitare prin care se derulează acestea în anul 2007; regăsim, în Anexa 2,
referiri la PNESSP.
La
19 iunie 2007, era publicat în Monitorul Oficial, Ordinul nr. 994/354/2007 al ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui
CNAS privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea şi raportarea
activităţilor specifice din cadrul Programului naţional privind evaluarea stării
de sănătate a populaţiei în asistenţa medicală primară. Aceste norme aveau să
sufere completări şi modificări ulterioare, în nu mai puţin de patru rânduri
(introducerea riscogramei individuale pentru copil, numeroase modificări şi adăugiri
privind raportarea datelor, inclusiv contractarea cu Şcoala Naţională de Sănătate
Publică şi
Management Sanitar a aplicaţiei informatice necesare pentru
derularea PNESSP – în condiţiile în care Ordinul respectiv a intrat în vigoare
în cursul lunii octombrie 2007! –, modificarea unora din responsabilităţile părţilor
implicate în desfăşurarea PNESSP, prelungirea cu trei luni a activităţilor
PNESSP, pentru perioada octombrie – decembrie 2008).
Mai
amintim, pe scurt, scopurile declarate ale PNESSP: • cunoaşterea ponderii în
populaţie a factorilor determinanţi pentru bolile cu impact major asupra stării
de sănătate a acesteia, diagnosticarea precoce şi monitorizarea acestor boli
pentru evitarea deceselor premature • îmbunătăţirea stării de sănătate a
populaţiei prin prevenirea, controlul şi monitorizarea bolilor cu impact major
asupra sănătăţii • îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea duratei medii
de viaţă pentru alinierea la standardele Uniunii Europene • îmbunătăţirea
accesului la servicii de sănătate a întregii populaţii a României.
Firul logic
Încercând
să rezumăm firul logic al PNESSP, acesta a fost următorul: • trimiterea
taloanelor şi scrisorilor către populaţie • prezentarea populaţiei la medicul
de familie, în perioada datei de naştere • la medicul de familie – consult,
completarea unui chestionar pentru calcularea riscogramei, recomandări pentru
investigaţii paraclinice • efectuarea investigaţiilor paraclinice recomandate,
la un laborator implicat în PNESSP • revenirea la medicul de familie, pentru
analiza rezultatului investigaţiilor paraclinice, formularea recomandărilor,
eventual recomandarea de investigaţii suplimentare (numai pentru persoanele
asigurate).
Scurt bilanţ
La
27 mai 2009, adică la cinci luni de la încheierea PNESSP, ministrul de atunci
al sănătăţii, dr. Ion Bazac, dădea publicităţii concluziile oficiale ale unei
analize sumare realizate de o comisie a MS, condusă de conf. dr. Molnár Géza.
Prezentăm, pe scurt, câteva din datele disponibile la data respectivă. Trebuie
specificat că nu au fost făcute publice decât date sumare, cuprinse într-un
„Punct de vedere oficial al Ministerului Sănătăţii“, document public (nepublicat
însă), furnizat la cerere. Nu a existat (încă) vreun raport oficial final
asupra PNESSP.
Date
generale. În perioada celor 18 luni de activitate finanţată, numărul
persoanelor pentru care s-au introdus datele de identificare a fost de 12.420.211,
iar numărul persoanelor evaluate (cu evaluare validată) a fost de 10.778.868
(50,1% din populaţia României).
Costuri
contractate şi achitate: • evaluarea clinică a persoanelor din eşantion –
185.261.860 lei • introducerea datelor în baza de date – 6.396.625 lei • înregistrarea
datelor persoanelor evaluate – 1.109.805 lei • total prestaţii la medicul de
familie – 192.659.879 lei • investigaţii paraclinice – 438.945.078 lei • 
costul
mediu/persoană investigată – 38,72 lei • total
costuri pentru activităţi medicale de evaluare: 631.604.957 lei.
Evaluarea
riscului specific. Au fost raportate 5.747.598 riscuri la 4.434.763 persoane
(35,7% din persoanele evaluate) şi s-au depistat 168.508 cazuri noi (1,37% din persoanele evaluate) – afecţiuni
cronice, confirmate prin examen de specialitate.
Surprizele
riscogramei
Pentru
o evaluare ce şi-a propus ca fiecare participant la PNESSP să fie consultat în
preajma zilei de naştere, rezultatele obţinute ridică mari semne de întrebare
asupra veridicităţii şi validităţii datelor înregistrate în PNESSP. Ele sunt
semnalate ca atare în raportul sumar asumat de MS în 2009: • „în ceea ce priveşte
cazurile noi de afecţiune cronică depistate, dinamica scăderii prevalenţei în
timpul celor 18 luni de evaluare (fig. 1)
este neverosimilă, sugerând, fie o prezenţă masivă la evaluare a persoanelor cu
riscuri şi afecţiuni la începutul programului (dacă s-au respectat planificările
calendaristice după luna naşterii persoanei, această ipoteză nu ar trebui să se
verifice), fie o schimbare radicală în modul de interpretare şi notificare a
informaţiilor (ceea ce denotă o lipsă de aplicare unitară a metodologiei sau o
schimbare a exigenţei, în ambele situaţii fiind vorbă de aplicarea, prin note
subiective a evaluării)“ • „în ceea ce priveşte ponderea riscurilor depistate,
cu gradarea riscului conform metodologiei PNESSP, se poate constata, pe de o
parte, o dinamică în timp prea puţin probabil reală (fig. 2), pe de altă parte, la unele grupe de risc specific
(cardiovascular, osteoporoză, boală renală, cancer colo-rectal etc.) mult
subevaluate în comparaţie cu patologia diagnosticată/existentă în evidenţele
reţelei medicale primare“ (fig. 3) • „prevalenţa
morbidităţii cronice anamnestice din evaluarea stării de sănătate PNESS
2007–2008 este «atipică» atât din motivul cantitativ (mai scăzută ca realitatea
constatată şi raportată), cât şi din motive calitative (distorsionează
structura morbidităţii cunoscute, recunoscute şi raportate în România)“ (fig. 4).
Câteva concluzii
Datele
prezentate mai sus, comentate şi însoţite de numeroase alte informaţii, au făcut
subiectul unei lucrări ştiinţifice prezentate de noi în 2009, în cadrul unui
masterat în management sanitar. La concluziile formulate atunci, i-am cerut
fostului (şi, în 2013, din nou actualului) ministru Eugen Nicolăescu un punct
oficial de vedere. Reproducem, deci, principalele concluzii pe care le-am putut
desprinde din studiul datelor disponibile la acel moment, însoţite de răspunsurile
punctuale ale „părintelui“ PNESSP (reproduse cu italice, în exclusivitate
pentru Viaţa medicală).
• Conceptul
iniţial al PNESSP a fost unul greşit. Nu se practică şi nu se recomandă
evaluarea stării de sănătate a unei populaţii pe un eşantion egal cu populaţia
respectivă.
Chiar dacă datorită titlului s-ar putea înţelege că
obiectivul principal al PNESSP a fost o anchetă a stării de sănătate a populaţiei
din România, această prezumţie nu corespunde realităţii, deoarece s-a comunicat
din start că programul nu se doreşte a fi în principal o analiză statistică.
Evaluarea PNESSP doar din punctul de vedere al metodologiei statistice este
extrem de superficială şi denotă neînţelegerea scopului principal al acestei
iniţiative. (E. Nicolăescu)
• Suma
alocată PNESSP (iniţial prevăzută la un miliard de lei) provenea din
nou-instituita „taxă pe viciu“. Graba cu care s-a purces la derularea unui
asemenea program ridică problema dacă nu cumva PNESSP nu a fost decât o soluţie
improvizată pentru cheltuirea unor fonduri neaşteptate, date fiind previziunile
pentru anul 2007, conform cărora chiar bugetul MSP ar fi urmat să se dubleze.
Din punctul de vedere al sănătăţii publice, instituirea
„taxei pe viciu“ a fost o iniţiativă lăudabilă. Utilizarea fondurilor colectate
prin această taxă, pentru reabilitarea conceptului modern de prevenţie şi
redefinirea relaţiei cetăţean/pacient – medic de familie, constituie, pentru
politica de sănătate a MS din acea perioadă, un obiectiv de interes major.
Prezumţia că totul a fost o improvizaţie o consider tendenţioasă şi cred că denotă
lacune în înţelegerea unor concepte de economie sanitară şi integrare a
diferitelor tipuri de servicii de sănătate adresate populaţiei. (E. Nicolăescu)
• Conceptul
PNESSP, la care au contribuit nu specialiştii în epidemiologie, management
sanitar şi sănătate publică, adică experţii în strategii la nivelul sistemului
de sănătate, ci în principal medicii de familie din structurile MSP, a fost
fundamental greşit.
Afirmaţia este greşită, deoarece pentru conceptul PNESSP
au fost consultate mai multe comisii de specialitate ale MS, inclusiv cele de sănătate
publică, cardiologie, neurologie, endocrinologie şi diabet, nefrologie, dar şi,
în mod individual, specialişti din domenii conexe activităţilor programului.
Faptul că medicii de familie au participat la fiecare pas în elaborarea unui
program care îi viza în mod direct mi se pare lăudabil (...). ţări cu sisteme
de sănătate mai performante decât România au considerat că „creierul“ activităţii
de prevenţie se regăseşte în jurul cabinetului medicului de familie şi i-au
acordat acestuia rolul de lider pentru aceste activităţi. Merită menţionat
rolul important pe care l-au avut în dezvoltarea PNESSP specialiştii din cadrul
Centrului Naţional pentru Studii în Medicina de Familie, instituţie care are ca
scop principal dezvoltarea de ghiduri pentru MF. (E. Nicolăescu)
• Aplicaţia
informatică utilizată a constituit un factor de eroare, fiind necesare nu mai
puţin de şase versiuni (pentru medicii de familie, patru pentru laboratoarele
paraclinice) pe perioada derulării PNESSP, fiecare corectând o parte din
erorile care deja afectaseră înregistrarea datelor.
Amploarea programului, numărul insuficient de specialişti
cu experienţă în domeniu, dar şi presiunea timpului au fost factori care au
contribuit la situaţia menţionată mai sus. Corectarea acestor deficienţe într-o
perioadă de timp relativ scurtă este un fapt pozitiv. (E. Nicolăescu)
• Setul
de investigaţii paraclinice cuprins în cadrul PNESSP poate fi considerat
irelevant pentru scopul anunţat – diagnosticarea precoce a patologiei cu impact
major asupra sănătăţii populaţiei.
Faptul că vă referiţi doar la setul de investigaţii
paraclinice mă face să cred că restul informaţiilor colectate de la pacient
sunt în regulă. O analiză a
literaturii de specialitate va releva că, pentru
activităţi preventive, şi alte sisteme de sănătate folosesc acelaşi tip de
investigaţii paraclinice pentru triajul populaţiei sănătoase. (E. Nicolăescu)
• Investigarea
stării de sănătate a populaţiei a fost responsabilitatea medicului de familie,
spre deosebire de anchetele precedente, unde consultul a fost efectuat de
echipe multidisciplinare. Pentru un consult amănunţit este de preferat
implicarea unei echipe de specialişti.
Afirmaţia nu este corectă, deoarece pacienţii investigaţi
şi depistaţi cu o afecţiune care necesită confirmare la specialist erau îndrumaţi
către acesta. (E. Nicolăescu)
• Implicarea
deopotrivă a cetăţenilor neasiguraţi, alături de cei asiguraţi, în PNESSP,
ridică probleme etice în privinţa asigurării doar parţiale, incipiente a
serviciilor medicale necesare populaţiei neasigurate.
Din contră, consider că lipsa discriminării în accesul la
servicii de sănătate – fie ele şi preventive – este un fapt pozitiv. Pacienţii
neasiguraţi au fost consiliaţi de medicul de familie în legătură cu beneficiile
înrolării în sistemul de asigurări sociale de sănătate şi, în cazul în care
pacientul neasigurat era diagnosticat cu o afecţiune gravă care beneficia de
tratament în cadrul programelor naţionale de sănătate, acesta putea fi inclus
în program. (E. Nicolăescu)
• Suma
estimată a fi fost cheltuită pentru derularea PNESSP depăşeşte un miliard de
lei, bani care ar fi putut fi alocaţi în alt mod în sistemul de sănătate
românesc, cu efecte pe termen lung, mediu şi chiar scurt de ameliorare a stării
de sănătate a populaţiei.
Faptul că această sumă a fost investită pentru a relansa
conceptul de prevenţie şi a sensibiliza atât populaţia, cât şi medicii de
familie asupra importanţei măsurilor preventive asupra stării de sănătate cred
că este o investiţie corectă. (E. Nicolăescu)
• PNESSP
a adus o contribuţie majoră la consolidarea statutului medicinii de familie în
România, deşi acesta nu a constituit în niciun caz scopul sau obiectivul
programului.
PNESSP, un succes
popular?
La
acest program a participat peste jumătate din populaţia României, ceea ce
reprezintă un succes, ţinând cont că a fost un program de masă, că peste 2,5
milioane de oameni nu sunt în ţară, lucrând în alte părţi ale Europei, peste un
milion nu au primit taloanele sau au fost greşite din cauza datelor de la
evidenţa populaţiei şi peste un milion sunt cetăţeni neasiguraţi şi cu probleme
de identitate, domiciliu etc.
În
acest context, se poate aprecia, prin recalculare şi adaptare la realităţile ţării
noastre, că peste 75% din cetăţeni au participat la program în favoarea lor şi
a planificării viitorului lor medical împreună cu medicii de familie.
Dacă
ţinem cont că la alegeri românii participă în procente cuprinse între 25 şi
35%, înseamnă că programul a fost primit cu o doză mare de încredere şi este păcat
să le luăm oamenilor şi speranţa că exista un program pentru ei şi acum a fost
anulat.
De
asemenea, sondajele de opinie efectuate de terţi, dar şi de Agenţia de
Strategii Guvernamentale, au scos în evidenţă aprecierea programului de către
cetăţeni în proporţie de 80–85%, ceea ce înseamnă enorm pentru reuşita lui şi aşezarea
pe aşteptările oamenilor.
Cred
că atunci când se fac analize este nevoie să se urmărească toate implicaţiile,
nu numai acelea care convin unui singur punct de vedere şi demonstrării
acestuia.
Cred,
de asemenea, că cei care ne adresăm oamenilor, avem responsabilităţi mai multe şi
este bine să fim prudenţi şi să avem conturat un cadru de răspundere asumat.
Eugen
Nicolăescu
14 august 2009
