Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Evaluarea ecocardiografică a disfuncției ventriculului stâng la pacienții cu insuficiență cardiacă

Viața Medicală
Dr. Carmen BELADAN luni, 6 noiembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Maia RUSU luni, 6 noiembrie 2017
Viața Medicală
Dr. Anca D. MATEESCU luni, 6 noiembrie 2017
Viața Medicală
Prof. dr. Carmen GINGHINĂ luni, 6 noiembrie 2017
Viața Medicală
Prof. dr. Bogdan A. POPESCU luni, 6 noiembrie 2017

Carmen C. Beladan este șef de lucrări la UMF „Carol Davila” București și medic primar cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.

Maia Rusu este medic rezident cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.

Anca D. Mateescu este asistent la UMF „Carol Davila” București și medic specialist cardiolog la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.

Carmen Ginghină este profesor de cardiologie la UMF „Carol Davila” București și conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.
A fost președinta Societății Române de Cardiologie.

Bogdan A. Popescu este profesor la UMF „Carol Davila” București, medic primar cardiolog și directorul Euro Ecolab la Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu” București.

Este președintele Asociației europene de imagistică cardiovasculară a Societății europene de cardiologie și vicepreședinte al Societății Române de Cardiologie.

 

 

     Ecocardiografia reprezintă în prezent metoda imagistică de elecție pentru evaluarea funcției ventriculare la pacienți cu suspiciune clinică de insuficiență cardiacă (IC) (1). Accesibilă inclusiv în condiții de urgență, la pacienți instabili hemodinamic, ușor reproductibilă, cu o bună acuratețe și neinvazivă, ecocardiografia furnizează informații cu rol decisiv în precizarea diagnosticului, stratificarea riscului, decizia terapeutică și urmărirea efectelor tratamentului.
     Evaluarea funcției ventriculare stângi (VS) este o componentă esențială a examenului ecocardiografic. Conform celor mai recente recomandări, aprecierea funcției sistolice globale VS prin intermediul fracției de ejecție (FEVS) permite diferențierea pacienților cu IC în trei categorii: cu FEVS păstrată (≥ 50%), cu FEVS redusă (în mod tipic ≤ 40%) și cu FEVS intermediară (40–50%) (1). Această clasificare poate sugera particularități legate de substratul disfuncției ventriculare, caracteristicile demografice, comorbiditățile și răspunsul la terapie al pacienților cu IC. Pe de altă parte, interesul pentru evaluarea funcției diastolice VS a crescut constant în ultimii ani în paralel cu recunoașterea IC cu FEVS păstrată ca entitate distinctă, cu prevalență și prognostic similare cu cele ale IC cu disfuncție sistolică VS (1).

 

Evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng

 

     Evaluarea funcției sistolice VS presupune: estimarea dimensiunilor și volumelor VS și variația acestora (fracția de scurtare, FEVS); estimarea velocităților tisulare și a parametrilor de deformare miocardică (strain și strain rate); variații ale presiunilor intracavitare (dp/dt); parametri de hemodinamică generală (volum bătaie, debit cardiac, index cardiac).
     Fracția de scurtare, calculată ca diferența dintre diametrul telediastolic VS și diametrul telesistolic raportat la diametrul telediastolic, este obținută cu ajutorul ecocardiografiei în mod M ghidat 2D (fig. 1). Este un indicator corect al funcției sistolice globale dacă cinetica VS este uniformă și geometria VS este normală (valori normale între 25 și 45%) (2).
     Fracția de ejecție este parametrul cel mai des utilizat în evaluarea funcției sistolice a VS. Ea se calculează împărțind volumul bătaie la volumul telediastolic VS: FEVS = (VTDVS - VTSVS) / VTDVS x 100. Se recomandă măsurarea volumelor prin ecocardiografie 2D cu ajutorul metodei Simpson modificată (dacă se pot obține imagini corecte din apical 2 și 4 camere) sau elipsoid monoplan (dacă se poate obține doar o imagine apicală clară). În caz de fereastră ecografică dificilă, se va utiliza ecografia cu substanță de contrast pentru o vizualizare mai bună a endocardului (2). Valorile-prag recomandate pentru clasificarea disfuncției sistolice VS cu ajutorul FEVS estimate prin ecocardiografie 2D sunt prezentate în tabelul alăturat.

 

Tabel. Clasificarea disfuncției sistolice ventriculare stângi în funcție de fracția de ejecție

 

Fracția de ejecție

Normală (%)

Disfuncție sistolică ușoară (%)

Disfuncție

sistolică

moderată (%)

Disfuncție

sistolică severă (%)

Bărbați

52–72

41–51

30–40

< 30

Femei

54–74

41–53

30–40

< 30

 

 

     Comparativ cu rezonanța magnetică cardiacă (IRM) – standardul de aur pentru evaluarea volumelor VS și a FEVS – ecocardiografia 2D are o acuratețe mai redusă în special în prezența unei geometrii VS modificate sau a imposibilității achiziționării unor imagini corecte (scurtarea apicală a ventriculului stâng) (3). Tehnici precum ecocardiografia 3D pot soluționa aceste limitări în primul rând prin eliminarea asumpțiilor geometrice la calcularea volumelor ventriculare (2). Se consideră actual că ecografia 3D este superioară ecografiei 2D, fiind preferabilă (acolo unde este disponibilă), pentru măsurarea volumelor VS și FEVS, având acuratețe și reproductibilitate mai mari față de metoda Simpson biplan (2) (fig. 2). Mai mult decât atât, s-a demonstrat că nu există diferențe semnificative între examinarea eco 3D și examenul IRM la determinarea volumelor VS (2).
     Este adevărat că reproductibilitatea tehnicii depinde în mare măsură de calitatea imaginii 2D și că o fereastră ecografică dificilă este o limitare importantă în cazul ambelor tehnici (2).
     Deși este un parametru care continuă să dețină o poziție-cheie în evaluarea pacienților cu IC atât pentru încadrarea într-una dintre categoriile menționate anterior (IC cu FEVS redusă, intermediară sau scăzută), cât și din punct de vedere prognostic (FEVS rămâne cel puțin deocamdată unul din principalii predictori ai evoluției pacienților) și terapeutic (singurul parametru ecocardiografic inclus între criteriile pe baza cărora se face recomandarea pentru terapia de resincronizare cardiacă), fracția de ejecție VS prezintă și o serie de limitări: reflectă variația volumului VS în timpul ciclului cardiac, fiind dependentă de presarcină, postsarcină, frecvența cardiacă, funcția valvulară și nu reprezintă funcția miocardică intrinsecă (3); variabilitatea inter- și intraobservator în măsurarea FEVS, precum și variația acestui parametru pe parcursul monitorizării pacienților cu IC fac necesară utilizarea permanentă a unor parametri suplimentari pentru caracterizarea funcției VS – utilizarea FEVS pentru încadrarea pacienților cu IC într-una din cele trei categorii (IC cu FEVS redusă, intermediară sau scăzută) introduce un element de confuzie în special pentru categoria cu FE intermediară. Într-un studiu recent s-a demonstrat că peste 50% din pacienții cu FE intermediară trec într-una din celelalte doua categorii în decurs de un an (4).

 

Funcția sistolică regională

 

     Standardizarea actuală a segmentării miocardice, cu împărțirea VS în 16 sau 17 segmente, este optimă atât din perspectiva analizării fiecărui segment în secțiunile standard, cât și din punct de vedere al posibilității grupării segmentelor în funcție de patul coronarian. Utilizarea modelului cu 17 segmente este utilă în studiile de evaluarea a perfuziei miocardice (apexul este divizat în cinci segmente – septal, anterior, lateral, inferior și capișonul apical) (3).
Pentru aprecierea de rutină a funcției regionale este preferat modelul cu 16 segmente (apexul este divizat în patru segmente) (2). Fiecare segment este examinat (studiindu-se îngroșarea și deplasarea sistolică spre centrul VS) și primește un scor de cinetică după cum urmează: 1 – normokinetic, 2 – hipokinetic, 3 – akinetic, 4 – diskinetic, 5 – anevrismal. Indexul de cinetică parietală reprezintă suma scorurilor alocate fiecărui segment raportată la numărul de segmente examinate și permite integrarea cineticii segmentare într-un indice de cinetică globală. Poate fi calculat separat pentru segmentele tributare unui anumit vas coronarian (valoare normală – 1) (2).

 

Evaluarea funcției sistolice a ventriculului stâng cu ajutorul ecocardiografiei Doppler

 

     Ecocardiografia Doppler poate furniza informații importante din perspectiva caracterizării funcției sistolice VS atât global, cât și segmentar (5). Parametrii utilizați în evaluarea funcției sistolice VS pot fi grupați astfel (5): parametri derivați din ecocardiografia Doppler convențional – integrala velocitate timp (IVT) permite estimarea volumului bătaie și a debitului cardiac; rata de creștere a presiunii sistolice VS (dp/dt) reflectă contractilitatea intrinsecă a miocardului VS în perioada contracției izolvolumice (5); parametri derivați din ecografia Doppler tisular – velocitatea sistolică (S), parametrii de deformare miocardică/rată a deformării (5).

 

Parametri de funcție sistolică ventriculară stângă derivați din ecocardiografia Doppler convențional

 

     Estimarea volumului bătaie și a debitului cardiac. Eficiența cu care VS propulsează în sistolă volumul sanguin intracavitar în circulația sistemică poate fi apreciată prin măsurarea integralei velocitate timp (IVT) a fluxului din tractul de ejecție VS (TEVS) (5). Integrala velocitate timp este un parametru de funcție sistolica globală VS ușor de obținut și de utilizat, independent de suprafața corporală, care nu necesită tehnologie modernă, mai puțin dependent de calitatea imaginii decât FEVS sau fracția de scurtare VS (valoare normală 18–22 cm) (6).
     Volumul bătaie (VB) poate fi estimat ca produs dintre „distanța bătaie” (IVT exprimat în cm) și aria de secțiune a TEVS (cm2). Multiplicând VB cu frecvența cardiacă, se poate obține debitul cardiac (l/min). Din debitul cardiac, prin indexare la suprafața corporală (SC), se poate calcula indexul cardiac (l/min/m2), parametru esențial pentru evaluarea performanței cardiace (5).
     Informația furnizată de IVT este complementară celei exprimate prin intermediul FEVS. Astfel, disfuncția sistolică severă VS întâlnită la pacienții cu IC și FEVS redusă poate conduce la scăderea velocității de ejecție aortică și a IVT subaortic cu scăderea consecutivă a volumului bătaie și a debitului cardiac. Pe de altă parte, chiar în prezența unei FEVS scăzute, dilatarea importantă a cavităților cardiace poate funcționa compensator, menținând un volum bătaie normal în ciuda unei funcții sistolice globale reduse (7).
     Datorită simplității și bunei reproductibilități, IVT este un parametru foarte util în evaluarea și urmărirea pacienților după resincronizare cardiacă. Măsurarea acestui parametru care poate aprecia fidel măsura în care eficiența funcției ventriculare s-a ameliorat după procedură permite atât evaluarea rezultatelor, cât și optimizarea parametrilor de resincronizare (5).

 

Rata de creștere a presiunii în ventriculul stâng

 

     Rata de creștere a presiunii intraventriculare în protosistolă (în perioada contracției izovolumice, când VS este o cavitate închisă) (+dp/dt) permite evaluarea funcției sistolice globale a VS, fiind un parametru ce reflectă contractilitatea miocardică intrinsecă, independent de condițiile de umplere. Măsurarea raportului presupune existența unui jet de regurgitare mitrală care poate fi interogat prin Doppler continuu cu obținerea unei anvelope bine conturate (cu o pantă descendentă bine vizibilă), metoda fiind validată comparativ cu cea invazivă (5). În mod normal, dp/dt este foarte scurt (1.200 mm Hg/s), valori ale dp/dt < 1.000 mm Hg/s sunt patologice, iar valorile < 600 mm Hg sunt sever reduse, având și semnificație prognostică (5). Acest indice poate fi folosit și în dinamică, în urmărirea evoluției bolii la pacienți cu IC sau în evaluarea efectului tratamentului (5).
     Raportul dp/dt este un parametru complementar FEVS, fiind extrem de util în special în cazul pacienților cu regurgitare mitrală severă sau stenoză aortică severă la care FEVS supraestimează sau subestimează funcția contractilă VS. În acest context, dp/dt poate fi un indicator prețios al rezervei contractile și al prognosticului postoperator (3) (fig. 3).

 

Parametrii de funcție sistolică ventriculară stângă derivați din ecocardiografia Doppler tisular

 

 Examenul Doppler tisular permite evaluarea funcției sistolice regionale VS și estimarea funcției sistolice globale. Excursia longitudinală a planșeului mitral către apex în sistolă este dată de contractilitatea fibrelor subendocardice, orientate longitudinal. Deoarece în condiții normale segmentele bazale au excursia cea mai amplă, măsurarea velocităților miocardice la baza VS din secțiuni apicale reflectă cu o bună acuratețe funcția sistolică globală (8).
Stratul subendocardic al VS este și cel mai vulnerabil în condiții patologice (ex.: ischemie, hipertrofie etc.), de aceea funcția longitudinală VS se alterează precoce, anterior deteriorării funcției radiale și a FEVS (9). Valori scăzute ale velocităților sistolice miocardice au fost raportate constant la pacienții cu IC cu FEVS redusă, dar și la un procentaj semnificativ de pacienți cu IC cu FEVS păstrată, reflectând disfuncția sistolică precoce, subclinică, care poate preceda scăderea FEVS (10).
  S-a descris o corelație directă între velocitatea maximă a undei S și FEVS la pacienți fără tulburări de cinetică segmentară VS (5). O valoare a undei S > 8 cm/s (măsurată pe versantul lateral al inelului mitral) prezice cu o sensibilitate de 80% și o specificitate de 92% o valoare a FEVS > 50% (5). Atunci când există modificări de cinetică segmentară, însă, velocitatea undei S măsurată la nivelul segmentului afectat nu mai reflectă funcția globală a VS (5).
  Velocitatea undei S scade semnificativ cu vârsta, chiar în prezența unei FEVS normale. De aceea, interpretarea corectă a valorilor măsurate impune raportarea acestora la valorile normale pe decade de vârstă (5).
  Principala limitare a utilizării velocităților miocardice longitudinale în evaluarea funcției sistolice ventriculare o reprezintă imposibilitatea diferențierii deplasării miocardice datorate contracției intrinseci de mișcarea de translație a cordului în torace sau de deplasarea datorată tracțiunii exercitate de segmentele adiacente asupra segmentului analizat (5). Utilizarea parametrilor de deformare miocardică (strain și strain rate) măsurabili prin tehnica Doppler tisular permit depășirea acestor limite.
  Deformarea miocardică (strain) este definită ca modificarea lungimii unui segment miocardic raportată la lungimea sa inițială (se exprimă în procente: alungirea +%, scurtarea -%), iar rata deformării (strain rate) reprezintă viteza cu care se produce deformarea (5). Studiile experimentale pe modele animale au arătat că deformarea miocardică (strain) depinde în egală măsură de întinderea miocardului și de volumul cavitar VS, fiind așadar dependent de presarcină. Rata deformării reflectă contractilitatea miocardică relativ independent de condițiile hemodinamice și se corelează foarte bine cu parametrii de contractilitate regională (12).
Indicațiile clinice ale imagisticii deformării miocardice pentru evaluarea funcției sistolice VS se referă în principal la evaluarea pacienților cu cardiomiopatii la care imagistica deformării/ratei deformării este mai sensibilă în detectarea disfuncției precoce și a tipului de patologie (ex.: hipertensiune arterială, diabet zaharat, amiloidoză) decât imagistica velocităților miocardice, precum și la situațiile în care evaluarea funcției miocardice segmentare este mai importantă decât cea a funcției globale (ex.: în boala coronariană) (5).
 Pe de altă parte, evaluarea deformării miocardice prin tehnica Doppler tisular este limitată la segmentele care permit alinierea fasciculului de ultrasunete cu direcția de mișcare a segmentului investigat, ceea ce face ca analiza să nu poată fi extinsă la nivelul miocardului ventricular stâng în totalitate și nici la toate tipurile de contracție (în sens longitudinal, radial, circumferențial).

 

Evaluarea funcției sistolice prin tehnica spekle tracking

 

     Pentru a elimina dependența de unghiul de insonație, studiul deformării miocardice se poate efectua prin tehnica speckle tracking. Această metodă se bazează pe urmărirea cadru cu cadru, pe parcursul întregului ciclu cardiac, a direcției și distanței deplasării unor markeri intramiocardici (speculi) rezultați din interacțiunea ultrasunetelor cu țesutul miocardic (13). Această tehnică permite măsurarea deformării (strain) la nivelul tuturor segmentelor miocardice și pe toate direcțiile de mișcare. Tehnica este ușor de utilizat și adecvată practicii clinice, dar rezoluția temporală este mai redusă comparativ cu tehnica Doppler tisular.
     Cel mai robust parametru de funcție sistolică derivat din tehnica speckle tracking este strain-ul global longitudinal VS (SGL), calculat ca valoare medie a deformării la nivelul celor 17 segmente (3). Parametrul şi-a dovedit utilitatea în diagnosticul IC cu FEVS păstrată, prin identificarea disfuncției sistolice precoce, dar și în stratificarea riscului pacienților cu IC cu FEVS redusă (1, 3). Reprezentarea strain-ului seg­mentar VS sub forma unei hărți polare permite o caracterizare rapidă a patternului disfuncției ventriculare: difuz în cazul pacienților cu cardiomiopatie dilatativă, urmând teritoriile de distribuție coronariene în cazul pacienților cu boală cardiacă ischemică sau urmând o distribuție specifică în cazul pacienților cu diverse cardiomiopatii (3) (fig. 4). Astfel, valori normale ale strain-ului în segmentele apicale și reduse în segmentele medii și bazale au fost raportate la pacienți cu amiloidoză, în timp ce eterogenitatea valorilor care nu respectă teritoriile de distribuție ale arterelor coronare a fost descrisă la pacienți cu miocardită sau cardiomiopatie hipertrofică (3).
     Studii utilizând tehnica speckle tracking au raportat valori reduse ale deformării miocardice în sens longitudinal și circumferențial la pacienți cu IC cu FEVS păstrată, demonstrând prevalența crescută a elementelor de dis­funcție sistolică la această categorie de pacienți și contribuind la o mai bună înțelegere fiziopatologică a sindromului (1, 3).

 

Evaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng

 

     Evaluarea funcției diastolice a ventriculului stâng este o componentă importantă a examenului ecocardiografic la pacienți cu suspiciune clinică sau diagnostic cert de IC. În cazul pacienților cu IC cu FEVS redusă, funcția diastolică VS este în mod invariabil alterată și evaluarea ecocardiografică are drept scop estimarea presiunilor de umplere, ghidarea terapiei, monitorizarea evoluției și stratificarea riscului. La pacienții cu tablou clinic de IC și FEVS păstrată, pe de altă parte, obiectivarea prezenței disfuncției diastolice este fundamentală pentru diagnostic.
     Cel mai recent document de recomandări pentru evaluarea funcției diastolice propune un algoritm simplificat în care anamneza, simptomatologia, factorii de risc şi comorbiditățile oferă premisele interpretării ce se va face pe baza unui set de patru parametri utili atât în identificarea disfuncției diastolice, cât și în estimarea presiunilor de umplere (14). Astfel, stabilirea diagnosticului de disfuncție diastolică VS presupune prezența a mai mult de jumătate din următoarele criterii: 1) raport mediu E/e’ > 14; 2) e’septal < 7 sau e’ lateral < 10; 3) viteza maximă a jetului de regurgitare tricuspidiană peste 2,8 m/s; 4) volum atrial stâng indexat > 34 ml/m2 (14).
     În cazul în care sunt prezente doar două criterii din patru, funcția diastolică VS este considerată indeterminată și este recomandabilă o revizuire a datelor clinice și ecocardiografice care ar putea contribui la precizarea diagnosticului. Un raport E/e’>14, un răspuns semnificativ al raportului E/A la manevra Valsalva (> 50%) sau diferența dintre durata anvelopei Doppler pulsat de reflux atrial a fluxului venos pulmonar și durata undei A a fluxului transmitral > 30 ms sunt elemente care pledează pentru prezența disfuncției diastolice independent de vârstă (14).
     Pornind de la legătura strânsă demonstrată între evenimentele sistolice și cele diastolice, s-a sugerat că obiectivarea prezenței disfuncției sistolice longitudinale tradusă prin reducerea deplasării sistolice longitudinale a inelului mitral (MAPSE), reducerea velocității sistolice longitudinale a inelului mitral evaluată prin tehnica Doppler tisular (s’) sau reducerea deformării sistolice globale longitudinale VS evaluată prin tehnica speckle tracking (GLS) poate reprezenta un argument pentru prezența disfuncției diastolice în cazul pacienților cu funcție diastolică incertă (14).
     Testul de stres diastolic reprezintă o altă modalitate de a investiga funcția VS în cazul pacienților cu dispnee la efort, funcție sistolică globală VS păstrată și funcție diastolică nedeterminată, fiind parte a setului de criterii diagnostice pentru insuficiența cardiacă cu FEVS păstrată (1).
     Pentru evaluarea presiunilor de umplere VS și stabilirea gradului disfuncției diastolice, cel mai recent document de recomandări sugerează un algoritm unic pentru pacienții cu sau fără disfuncție sistolică globală VS (14) (fig. 5). Acesta pornește de la profilul Doppler al fluxului transmitral. Un raport E/A ≤ 0,8 și o velocitate E≤ 50 cm/s indică disfuncție diastolică grad I – presiuni de umplere VS normale – în timp ce un raport E/A ≥ 2 indică disfuncție diastolică grad III – presiuni de umplere VS crescute. Valori ale raportului E/A ≤ 0,8 asociate cu velocități E > 50 cm/s sau raport E/A cuprins între 0,8 și 2 impun evaluarea celor trei parametri principali: raportul E/e’, volumul atrial stâng și velocitatea maximă a jetului de regurgitare tricuspidiană (14).
     Atunci când mai mult de doi parametri principali au valori peste prag, presiunile de umplere VS sunt considerate crescute și disfuncția diastolică este apreciată a fi de grad II. Dacă un singur parametru are valoare peste prag, presiunile de umplere VS sunt cel mai probabil normale și disfuncția diastolică este de grad I (14). Atunci când sunt disponibili doar doi parametri principali, investigarea fluxului venos pulmonar poate aduce clarificări suplimentare. În cazul în care un singur parametru este disponibil sau sunt disponibili doi parametri dar au valori discordante, nivelul presiunilor de umplere și gradul disfuncției diastolice nu pot fi estimate (14).
     Algoritmul de evaluare a funcției diastolice este în prezent în curs de validare, fiind, la momentul publicării, doar o recomandare rezultată din consensul experților. Valoarea predictivă a raportului E/e’ în decelarea presiunilor de umplere crescute a fost chestionată în cazul pacienților cu FEVS normală sau a celor cu IC decompensată, în stadii avansate în special în prezența unor volume ventriculare sever crescute, index cardiac sever scăzut și în prezența terapiei de resincronizare cardiacă (15, 16).
     La pacienții cu IC, ecocardiografia are, așadar, capacitatea de a combina accesibilitatea, ușurința și siguranța utilizării cu abilitatea de a furniza informații cu rol diagnostic, prognostic și semnificație fiziopatologică. În același timp, dezvoltarea tehnologică oferă premisele extinderii indicațiilor acestei tehnici ca tehnică imagistică de elecție în forme specifice de IC și în condiții clinice variate.

 
Bibliografie

1. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975

2. Lang RM et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2015 Mar;16(3):233-70

3. Popescu BA et al. Assessment of Left Ventricular Systolic and Diastolic Function by Echocardiography. In: Current Approach to Heart Failure, Dorobanțu M et al. (eds.). Springer, 2016

4. Tsuji K et al. Characterization of heart failure patients with mid-range left ventricular ejection fraction-a report from the CHART-2 Study. Eur J Heart Fail. 2017 Mar 31

5. Popescu BA. Evaluarea Doppler a funcției ventriculului stâng: Funcția sistolică. In: Ecocardiografia Doppler, Popescu BA, Ginghină C (eds.). Editura Medicală, București, 2011

6. Ginghină C et al. Esențialul în ecocardiografie. Editura Medicală Antaeus, 2005

7. Beladan C, Ginghină C. Cardiomiopatii: cardiomiopatia dilatativă. In: Ecocardiografia Doppler, Popescu BA, Ginghină C (eds.). Editura Medicală, București, 2011

8. Vinereanu D et al. Estimation of global left ventricular function from the velocity of longitudinal shortening. Echocardiography. 2002 Apr;19(3):177-85

9. Bolognesi R et al. Detection of early abnormalities of left ventricular function by hemodynamic, echo-tissue Doppler imaging, and mitral Doppler flow techniques in patients with coronary artery disease and normal ejection fraction. J Am Soc Echocardiogr. 2001 Aug;14(8):764-72

10. Yu CM et al. Progression of systolic abnormalities in patients with „isolated” diastolic heart failure and diastolic dysfunction. Circulation. 2002 Mar 12;105(10):1195-201

11. Yamada H et al. Assessment of left ventricular systolic wall motion velocity with pulsed tissue Doppler imaging: comparison with peak dP/dt of the left ventricular pressure curve. J Am Soc Echocardiogr. 1998 May;11(5):442-9

12. Weidemann F et al. Myocardial function defined by strain rate and strain during alterations in inotropic states and heart rate. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2002 Aug;283(2):H792-9

13. Mor-Avi V et al. Current and evolving echocardiographic techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2011 Mar;24(3):277-313

14. Nagueh SF et al. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016 Dec;17(12):1321-1360

15. Santos M et al. E/e’ Ratio in Patients With Unexplained Dyspnea: Lack of Accuracy in Estimating Left Ventricular Filling Pressure. Circ Heart Fail. 2015 Jul;8(4):749-56

16. Mullens W et al. Tissue Doppler imaging in the estimation of intracardiac filling pressure in decompensated patients with advanced systolic heart failure. Circulation. 2009 Jan 6;119(1):62-70

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC