Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Este posibil tratamentul complet al fibrilației atriale fără medicamente?

Viața Medicală
Dr. Alexandra NESTORUC joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Silvia IANCOVICI joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Dimitrios LYSITSAS joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Dan DELEANU joi, 5 noiembrie 2015
     Fibrilația atrială (FA) este cea mai frecventă aritmie, cu o prevalență de 0,5–1,3% în populația generală, proporție care practic se dublează cu fiecare decadă la vârste peste 50 de ani, ajungând la 10% la vârsta de 80 de ani. În tratamentul FA există două strategii de tratament: prevenirea recurențelor de FA și prevenirea accidentelor embolice. Inovația majoră adusă de progresele din medicină este că, dacă până acum medicamentele antiaritmice și antitrombotice erau absolut necesare în tratamentul FA, actualmente FA se poate trata și fără medicație pe termen lung.
     Cea mai frecventă complicație asociată FA – boala tromboembolică – poate conduce la consecințe grave precum: accident vascular cerebral (AVC) ischemic, ischemie periferică, crescând totodată și morbiditatea și mortalitatea asociate FA. În ceea ce privește AVC ischemic, FA crește de trei-cinci ori riscul de AVC la toate grupele de vârstă, fiind un factor independent major de risc. Astfel, pentru prevenirea evenimentelor trombo­embolice asociate FA, un rol important îl are terapia anticoagulantă, a cărei indicație se stabilește pe baza calculului scorului de risc CHA2DS2-VASc și a celui de sângerare HAS-BLED. Uneori, terapia anticoagulantă poate fi greu de manageriat în limite de siguranță, dat fiind riscul hemoragic, non-complianța la tratament (în acest caz și cu lipsa eficacității, prin discontinuitate), ceea ce a condus la dezvoltarea altor metode de prevenire a bolii tromboembolice la pacienții cu FA non-valvulară.
     Este bine cunoscut faptul că sediul principal de formare a trombilor în FA este auriculul stâng (AAS), motiv pentru care aceste metode inovatoare au ca scop „izolarea“ AAS prin implantarea percutană de diferite dispozitive la nivelul AAS sau prin intervenție chirurgicală.

 

Prezentarea cazului

 

     O pacientă în vârstă de 60 de ani, hipertensivă, diabetică, cu FA paroxistică recurentă (s-a tentat terapie antiaritmică cu propafenonă, însă cu recurența FA, anticoagulată cronic cu apixaban 5 mg x 2/zi), cardiostimulată permanent tip DDDR pentru BAV III se prezintă în clinica noastră. Din istoricul pacientei reținem și evaluarea coronarografică (2014) – coronare epicardice fără leziuni semnificative sub control angiografic și neoplasm mamar operat, radio- și chimiotratat (2002). La internare, stare generală satisfăcătoare, stabilă cardiorespirator, cu anamneza pozitivă însă pentru hemoptizii în ultimele luni, biologic în limite normale. S-a efectuat radiografie pulmonară și, ulterior, computer tomograf toracic, care au pus în evidență bronșiectazii în ambele câmpuri pulmonare, cu minimă fibroză pulmonară, dar fără alte aspecte patologice pleuro-pulmonare.
     Electrocardiograma evidențiază ritm sinusal, AV 80 bpm, fără modificări de repolarizare. Ecocardiografia transtoracică efectuată la internare a arătat un VS nedilatat, ușor hipertrofiat, fără tulburare de cinetică segmentară, cu mișcare diskinetică SIV (în contextul cardiostimulării permanente), funcție sistolică conservată, cu FE globală 50%. Regurgitare mitrală ușoară, degenerativă. Atriul stâng nedilatat (48 ml), cavități drepte nedilatate. Pericard liber. Sonde de stimulare vizibile la nivelul cavităților drepte.
     Ca strategie de profilaxie a recurențelor FA, s-a optat pentru ablația cu radiofrecvență a FA pentru episoadele de FA paroxistică recurentă, după tentarea antiaritmicului de clasa I propafenonă, indicație de clasa I a ghidului (1); în ceea ce privește profilaxia trombozelor, întrucât pacienta a prezentat hemoptizii repetate, cel mai probabil secundare unor bronșiectazii bazale, s-a luat în calcul raportul risc-beneficiu al anticoagulării pe termen lung (CHA2DS2-VASc 3) și s-a decis, de comun acord cu pacienta, pentru prevenția tromboembolică, închiderea intervențională percutanată a AAS cu dispozitiv Watchman cu posibilitatea ulterioară de întrerupere a tratamentului anticoagulant.
     În vederea procedurilor, s-a practicat inițial ecocardiografie transesofagiană, care a infirmat prezența trombilor la nivelul AS/AAS și care a permis evaluarea dimensiunilor optime ale dispozitivului de implantat.
     Ambele proceduri s-au efectuat în același timp operator, sub anestezie generală și sub control ecografic transesofagian și fluoroscopic. S-au realizat atât ablația cu radiofrecvență a aritmiei, cât și implantarea dispozitivului Watchman pentru închiderea AAS.
     S-a practicat dublă puncție transseptală; s-a efectuat 3D mapping al AS și la nivelul venelor pulmonare utilizând sistemul de navigare CARTO, astfel fiind identificate și izolate toate venele pulmonare. La finele ablației cu RF, s-a schimbat cateterul ghid pentru a permite manevrarea cu ușurință a dispozitivului Watchman 27, care a fost poziționat cu succes, cu rezultat optim postprocedural (AAS acoperit, cu criterii corespunzătoare de eliberare) (fig. 1).
 
 
 
 
 
 
Fig. 1 – Ecocardiografie transesofagiană: evaluare simultană în două planuri perpendiculare a AAS cu dispozitivul Watchman implantat
 
     Pacienta s-a externat în ziua următoare intervenției. La externare s-a menținut indicația de anticoagulare cu apixaban 5 mg x 2/zi încă 45 de zile, urmând ca după acest interval pacienta să fie revăzută la ecocardiografia transesofagiană, pentru a decide dacă NOAC poate fi întrerupt și continuată terapia dublă antiagregantă. Reevaluarea la 45 de zile a decelat un aspect normal postimplant al dispozitivului, fără complicații, fără trombi, fără leak-uri paraprotetice (fig. 2, 3), ceea ce a permis întreruperea apixabanului și inițierea dublei terapii cu aspirină și clopidogrel pentru încă șase luni.
Fig. 2 – Ecocardiografie transesofagiană 90°: se observă auriculul stâng ocupat de dispozitivul Watchman, fără leak-uri paraprotetice la evaluarea Doppler color
 
     Notăm, ca particularitate a cazului, tratamentul complet intervențional în aceeași procedură al unei paciente cu fibrilație atrială paroxistică recurentă, pentru prevenirea atât a tromboembolismului, cât și a recurențelor fibrilației atriale. Administrarea terapiei anticoagulante pe termen lung la această pacientă determină un risc hemoragic înalt, dată fiind apariția hemoptiziilor recurente. Prin implantarea dispozitivului Watchman se poate renunța complet la terapia anticoagulantă, pacienta va rămâne cu dubla terapie antiagregantă șase luni, apoi doar tratament cu aspirină.
Fig. 3 – Ecocardiografie transesofagiană tridimensională în timp real (metoda 3D-zoom), cu vizualizarea din AS a auriculului stâng ocupat de dispozitivul Watchman
 

 

Discuții

 

     Indicațiile ablației cu cateter sunt (conform ghidului european publicat în 2012) (1): FA simptomatică paroxistică (indicație de clasa I) sau persistentă (clasa IIa) la care s-a tentat administrarea de medicație antiaritmică de clasa 1 sau 3, FA paroxistică simptomatică înaintea administrării de antiaritmice (clasa IIa).
     Ablația prin radiofrecvență se realizează în laboratorul de electrofiziologie, sub control radiologic asistat cu sistemul CARTO 3D, care permite reconstrucția tridimensională a atriului stâng și oferă astfel maximum de precizie în timpul ablației. Procedura se realizează cu pacientul anesteziat general și durează în medie două-trei ore.
     Medicația anticoagulantă trebuie menținută cel puțin două luni postablație. Ulterior, necesarul anticoagulării se stabilește în funcție de scorul CHA2DS2-VASc (1), astfel că succesul ablației nu scutește pacientul de tratament anticoagulant dacă scorul CHA2DS2-VASc al acestuia depășește 1.
     Rata de succes a ablației FA, așa cum este raportată în studiile clinice efectuate, este de 75–87%, mai eficace decât medicația antiaritmică, a cărei rată de succes este de 66% (1). La un an de la procedură, rata de succes în menținerea ritmului sinusal a fost de 66%, față de 16% sub medicația antiaritmică (1).
     În ceea ce privește închiderea percutană a auriculului stâng la pacienții cu FA non-valvulară, regăsim această indicație (clasa IIb, nivel de evidență B) în actualizarea din 2012 a ghidului european de FA (1).
     Watchman este un dispozitiv autoexpandabil, conceput pentru a putea fi „eliberat“ la nivelul AAS, cu o structură de nitinol acoperită de un strat de polietilenă, care are ca scop „reținerea“ trombilor, dar care permite trecerea sângelui inițial, motiv pentru care postprocedural este necesară anticoagularea până la endotelizarea dispozitivului (45 de zile postimplant), ulterior menținându-se dubla terapie antiagregantă cu aspirină (81–325 mg/zi) și clopidogrel (75 mg/zi) încă șase luni (2).
     Dispozitivul a fost studiat în multiple studii clinice, cel mai important fiind studiul multicentric randomizat PROTECT AF, care îi demonstrează superioritatea față de warfarină în scăderea mortalității cardiovasculare și totale și a emboliilor sistemice cu 40% față de warfarină, și în scăderea riscului de AVC cu 32% față de warfarină.
     În plus, studiul ASAP (non-randomizat, care a evaluat beneficiile implantării la pacienții cu FA cu CHADS2 ≥ 1, dar cu contraindicație pentru tratamentul anticoagulant, tratați postimplant cu aspirină permanent și cu tienopiridină timp de șase luni) a dovedit superioritatea dispozitivului în prevenirea emboliei sistemice în comparație cu datele din studiile anterioare privind pacienții cu FA tratați fie cu aspirină, fie cu clopidogrel (3).
     Dispozitivul Watchman este aprobat în prezent atât în Europa, cât și în SUA pentru reducerea riscului tromboembolic având ca sursă AAS, la pacienții cu FA non-valvulară, cu scor CHA2DS2-VASc > 1. Cu cât riscul hemoragic al pacientului este mai mare, cu atât această procedură devine mai utilă, scăzând riscul hemoragic asociat. Rata de succes depășește 95% și depinde de anatomia auriculului stâng și de experiența echipei care realizează procedura. Rata de complicații a scăzut mult (de la 8,7% în primele studii la 4%, odată cu dezvoltarea tehnicii și a experienței operatorilor).

 

Concluzii

 

     Prin metode inovatoare, așa cum exemplifică acest caz clinic, se poate realiza tratamentul complet al FA. Ablația prin radiofrecvență a FA și închiderea intervențională a auriculului stâng, realizate separat sau împreună, în centre cu experiență, reduc recurența episoadelor de FA și necesarul de medicație anticoagulantă, mai ales la pacienții cu risc hemoragic înalt.
     În România, această terapie completă a fibrilației atriale a fost efectuată doar în cadrul Centrelor de Excelență ARES București.
Bibliografie

1. Calkins H et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design. Europace. 2012 Apr;14(4):528-606

2. Möbius-Winkler S et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J Vis Exp. 2012 Feb 28;(60)

3. Reddy VY et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-Year Follow-up of the PROTECT AF (Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) Trial. Circulation. 2013 Feb 12;127(6):720-9

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC