În perioada anilor 1960-1970, lucrări, tratate și monografii de specialitate făceau menţiunea că osteomielita acută se cronicizează. Atitudinea terapeutică viza un diag­nostic precoce – acesta de regulă se stabilea târziu sau foarte târziu, iar rata mortalităţii se menţinea ridicată. Metodele de tratament aplicate constau în antibioterapie, trepanaţie și drenaj.

Complicaţiile erau severe, puneau stăpânire pe pacienţi, ei prezentând pe toată durata vieţii lor dizabilităţi fizice însoţite, în anumite cazuri, și de tulburări psihice. Uneori pacienţii evoluau inexorabil spre exitus.

Sanatoriile din zonele maritime sau de la munte aveau sute de internări cu pacienţi trataţi pentru sechele grave de osteomielită cronică: luxaţie patologică de șold, scurtări de membre cu până la 20 centimetri, pseudartroze cu defecte osoase mari, anchiloze articulare, fistule purulente etc. (1).

În România, lupta pentru eradicarea osteomielitei cronice a început în 1985 la Sanatoriul Mangalia și s-a desfășurat până în 2005. Diagnosticul și tratamentul precoce, în primele 24-72 de ore, a dus la vindecarea osteomielitei acute cu restitutio ad integrum.

Diagnostic precoce

Sindromul infecţios general și local orientează explorările imagistice și devansează cu trei săptămâni semnele radiologice. Pentru nou-născuţi, sugari cu deficit ponderal mare, copii cu maladii severe sau cu afecţiuni genetice, scintigrafia-IRM evidenţiază focarele punctiforme osteomielitice sau focarele multiple.

Sensibilitatea IRM pentru osteomielită a fost raportată în general ca fiind de 82-100%, iar specificitatea, de 75-96% (2). Evaluarea PET-CT a osteo­mielitei verifică microbiologic focarul primitiv, iar imaginile au corespondenţă histomorfometrică (3). Densitometria detectată tomografic diferenţiază, prin coroborare cu datele clinice, focarele infiltrative de cele purulente. Sensibilitatea și specificitatea CT pentru diagnosticul osteomielitei nu au fost stabilite clar și au valori între 65% și 75%.

La copiii mai mari, fără riscuri majore, puncţiile în scop diagnostic efectuate seriat intraarticular, în tumefacţia peri-metafizară sau metafizar-intraosos, certifică stadiul osteomielitei. În primele 24-32 de ore se formează abcesul metafizar, la 72 de ore acesta difuzează subperiostic sau intrarticular (în articulaţia umărului sau șoldului).

La nivelul articulaţiilor cu fizisul dispus extra-articular, abcesul metafizar afectează fizisul limitrof și difuzează intraarticular după 10-12 zile (4).
Focarele infiltrative se tratează numai cu antibiotice, timp de 21-30 de zile, schimbate la 7-10 zile pentru a evita dezvoltarea rezistenţei germenilor la antibiotice. Focarele purulente se tratează cu antibiotice și chirurgical, prin: trepanaţie, chiuretaj și lavaj-drenaj aspirativ intraosos cu soluţie de betadină 5-10% (5).

În infecţia acută, lavajul și drenajul chirurgical reduc semnificativ încărcătura bacteriană la nivelul focarului osteomielitic. Există o relaţie directă între cantitatea de soluţie utilizată și reducerea încărcăturii
bacteriene (6). Aseptizarea focarului purulent reduce semnificativ încărcătura microbiană.

De aceea, în cazurile speciale de osteomielită acută la copil (7) și la adulţi (8), vindecarea se obţine printr-un management medical intensiv asociat cu o intervenţie operatorie aparent agresivă.

exemplificare 

Luxaţie patologică de șold. Sechelă gravă după osteoartrită
acută șold drept la un sugar de sex feminin. Rezultat după 12 ani.

a) La vârsta de 10 zile apare un aspect radiologic asimetric al
șoldurilor pe fondul unei stări generale grave cu septicemie și
membru pelvin inert.

b) Proiecţia capului femural în axul diafizar evidenţiază
elocvent dispoziţia normală pe stânga și prezenţa luxaţiei pe
dreapta. La puncţia articulară a șoldului drept se extrage puroi.
Se intervine operator și se evacuează puroiul din focarul metafizar al articulaţiei, după care se aplică un sistem de instilaţie pentru lavaj-drenaj
aspirativ pentru 7 zile.

c) Aspectul radiologic la 30 de zile, după vindecarea osteomielitei acute.

d) La vârsta de 1 an apare nucleul capului femural, excentric și cu contur muriform.

e) Reconstrucţie osteoartroplastică de șold prin dublă osteotomie de bazin, acetabuloplastie și grefon autogen, singura modalitate de reducere care a putut asigura centrarea capului mărit de volum și acoperirea lui în
proporţie anatomică.

f) Coxa breva-magna remodelată parţial după 1 an și 6 luni, iar acetabulul asigură o bună acoperire.

g) Studiul sintopic ilustrează o articulaţie a șoldului drept cu configuraţie normală și acetabulul drept dispus mai distal cu 1 cm.

h) și i) Mers normal cu bascularea mai evidentă a hemibazinului drept în faza de sprijin a membrului pelvin stâng, disfuncţie minoră care îi
permite totuși să facă handbal de performanţă.

Pregătirea medicilor ortopezi

Evaluarea sensibilităţii germenilor se face prin culturi și antibiogramă, iar eficacitatea tratamentului – prin testarea concentraţiei minime inhibitorii și a concentraţiei maxime eficiente, pentru instituirea unui tratament care să asigure continuu doza minimă bacteriostatică sau bactericidă.
Săptămânal se evaluează numărul de leucocite, valoarea proteinei C reactive și a VSH, pentru a putea confirma evoluţia spre vindecare.

Leziunile osoase locale se regenerează lent și progresiv după trei luni și se reconfigurează expresiv la un an. Pregătirea medicilor de specialitate din Centrele judeţene s-a făcut la Cursurile precongres ARTOP (Asociaţia Română a Traumatologilor şi Ortopezilor Pediatri). Cursul „Diagnosticul și tratamentul osteomielitei acute” a fost predat la fiecare doi ani, cu riscul repetării informaţiilor în schimbul salvării vieţii pacientului și evitării unor complicaţii redutabile.

Drept consecinţă, în perioada 2005-2016, în rapoartele anuale ale Ministerului Sănătăţii nu mai apăreau cazuri de osteomielită cronică și de sechele ale acesteia. Numărul de cazuri noi de osteomielită acută a fost sporadic, cu patru cazuri în 11 ani. Eradicarea afecţiunii ţine de o serie de factori. Dintre aceștia, cei mai importanţi sunt condiţiile sociale, economice, educaţia și calitatea asistenţei medicale primare, care înlătură „poarta de intrare” a agentului infecţios.

Citiți și: Durerea lombară în afecțiunile degenerative ale coloanei - abordarea neurochirurgului