Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Eliminarea cancerului de col uterin este posibilă

Viața Medicală
Dr. Roxana DUMITRIU vineri, 31 ianuarie 2020

Eradicarea HPV ar fi posibilă dacă vaccinarea s-ar efectua sistematic la nivel populațional, spun cercetătorii din domeniu.

Eficacitatea programelor de vaccinare a depășit așteptările la nivel mondial – a scăzut dramatic prevalența a două tulpini cu risc înalt de cancer. Deja sunt țări în lume care au introdus în programele de vaccinare și băieții.

Săptămâna Europeană de Prevenire a Cancerului de Col Uterin, marcată în perioada 20-26 ianuarie, încearcă să crească gradul de informare și conștientizare a femeilor privind cauzele și mijloacele de prevenție a cancerului de col uterin. În România, campania de anul acesta se derulează sub sloganul „Stop cancerului de col uterin. Vaccinează-te acum!”.

Țara noastră se află pe primul loc în Uniunea Europeană la mortalitatea prin cancer de col uterin (14,2 decese/100.000 de femei), potrivit European Cancer Observatory, 2016. Un studiu GFK realizat în 2016 arată că 68% dintre femeile din România nu au auzit de HPV, iar șapte din opt românce nu și-au făcut în ultimii trei ani niciun test pentru depistarea leziunilor precanceroase sau pentru depistarea prezenței HPV.

Conform datelor European Cancer Information System din 2018, România se situează pe locul al treilea la incidența cancerului de col uterin, după Letonia și Estonia. Alte date din 2017 arată că 7,5% din totalul cazurilor de cancer de col uterin nou diagnosticate în Europa proveneau din România – incidență de 3,5 ori mai mare față de media europeană. Anual sunt înregistrate 4.343 de cazuri noi de cancer de col uterin în țara noastră, acesta fiind al doilea cel mai frecvent cancer întâlnit la femeile cu vârsta cuprinsă între 15 și 44 de ani, conform Human Papillomavirus Related Diseases Report, 2017.

Infecția cu HPV

Peste 200 de genotipuri HPV sunt cunoscute până în prezent în lume, dintre care 15 sunt asociate cu apariția cancerului de col uterin. Pe lângă cancerul de col uterin, infecția cu HPV este asociată și cu alte tipuri de cancer: vulvar, vaginal, anal, penian și orofaringian. Majoritatea (80%) persoanelor active sexual se vor infecta la un moment dat în viață cu acest virus, însă, în majoritatea cazurilor, infecția dispare spontan, fiind tranzitorie și asimptomatică. Cancerul de col este pe locul patru ca frecvență în rândul femeilor, iar 99% dintre aceste cazuri sunt strict legate de infecția cu HPV.

Modificări celulare

HPV este un virus cu o structură și tipar de multiplicare particulare. El se dezvoltă doar la nivelul epiteliului, spre deosebire de virusul gripal sau HIV, neexistând un nivel al viremiei care să influențeze întregul organism. În momentul infectării nu există niciun semn sau simptom care să anunțe persoana respectivă că a fost infectată.

8.1

Unele leziuni de la nivelul colului uterin au o perioadă de incubație foarte scurtă, așa cum e cazul verucilor. Pentru HPV 6 și 11, acestea pot să apară după o lună de la infecție, însă, în cazul apariției leziunilor canceroase, este posibil să treacă o perioadă mai lungă. În cazul CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia) 1, 2 sau 3 (considerate leziuni precanceroase) poate fi vorba de decade, iar pentru apariția cancerului de col uterin, chiar de mai mult timp. Tipic, în majoritatea cazurilor, infecțiile apar la femei tinere, în jurul vârstei de 20 de ani, iar cancerul apare după 40 de ani.

8.3

8.4

Replicarea virală și ciclul celular

Virusul afectează keratinocitele de la nivelul epiteliului, iar ciclu său de viață este legat de procesul de diferențiere a epidermei. Replicarea ADN-ului se produce în trei faze. După pătrunderea virusului în nucleul celular și după activarea expresiei genei virale, genomul viral se multiplică în câteva sute de cópii la nivelul fiecărei celule – aceasta este prima fază, cea a amplificării genomice. Urmează o fază stabilă, de mentenanță, în cadrul căreia numărul copiilor genomului viral este constant. A treia fază este reprezentată de amplificarea vegetativă – apare a doua amplificare a numărului de cópii ale genomului viral. Genomul are trei secțiuni funcționale, iar regiunea „early” (E) codifică cel puțin șapte proteine virale: E1, E2, E3, E4, E5, E6, E7, E8, iar regiunea L „late” codifică două proteine structurale L1 și L2 care formează capsida virală și LCR-ul (Long Control Region).

8.2

La nivel molecular, progresia către cancer este legată de expresia crescută a oncoproteinelor E6 și E7, care pot activa ciclul celular și pot inhiba apoptoza. Balanța între activitatea proteinelor E6, E7, E2, E4 și E5 determină amplificarea genomului viral, iar evitarea integrării acestuia în cadrul genomului gazdei este crucial pentru ca virusul să își definitiveze ciclul celular. El își formează breșe de intrare la nivelul epiteliului prin microabraziune sau pentru HR-HPV (high risk), prin infectarea epiteliul uicervical și pătrunderea la nivelul joncțiunii endo-ectocervix. Se presupune că majoritatea cancerelor își au originea la acest nivel.

Cercetarea în domeniul biologiei moleculare a fost centrată în special în jurul genotipului HPV16 și al rolului acestuia în apariția cancerului cervical. În 1999, acesta a fost denumit de OMS drept un agent viral promoter tumoral. HPV16 este implicat în apariția a 55% din numărul cazurilor de cancer cervical, în timp ce HPV18 este implicat în 15% dintre acestea.

Cancerul cervical este precedat de o boală a cervixului, o consecință directă a infecției HPV. Există un sistem de clasificare denumit „neoplazia cervicală intraepitelială” (CIN), cu trei grade, și un sistem cu două grade, denumit SIL – Squamous Intraepithelial Lesion. CIN1 se presupune a fi un stadiu tranzitoriu al infecției cu HPV ce are o probabilitate scăzută de a progresa către cancerul cervical, acest stadiu corespunzând LSIL – Low grade Squamous Intraepithelial Lesion. Infecția cu mai multe tulpini HPV este frecvent întâlnită în acest stadiu, dar, în general, trece de la sine, virusul fiind eliminat de sistemul imun al gazdei în decurs de câteva luni. Între 80% și 90% dintre cazurile de CIN regresează, în timp ce CIN2 sau 3 semnifică o infecție persistentă (leziune precanceroasă). Însă, chiar și în aceste cazuri, 60% dintre leziunile CIN3 pot regresa spontan.

În afară de cancerul de col uterin, genotipurile virale cu risc înalt pot produce și alte patologii anogenitale, precum: neoplazia vulvară intraepitelială, neoplazia anală intraepitelială, cancer vulvar, vaginal, anal sau penian. Experții au ajuns la concluzia că, în anumite cazuri, cancerul penian poate fi asociat cu genotipurile HPV cu risc scăzut 6 și 11.

Tehnici de diagnostic

OMS recomandă genotiparea HPV ca screening primar, dacă există resursele financiare necesare, iar în caz contrar, inspecția vizuală cu acid acetic (colposcopie) este cea mai indicată. După aceasta din urmă se poate stabili tratamentul. Metodele simple ablative, cum ar fi crioterapia și coagularea termică, s-au dovedit a fi sigure.

În afară de tehnicile de diagnostic deja utilizate pe scară largă – citologia cervico-vaginală (testul Babeș-Papanicolau) și colposcopia –, există acum anumite tehnici aprobate și validate ca screening primar pentru triajul pacientelor cu leziuni de tip ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance). Acestea pot fi însoțite sau nu de infecția cu HPV.

CINtec PLUS, un test imunohistochimic dual de diagnostic predictiv, este utilizat pentru evaluarea calitativă a coexpresiei celulare a proteinelor p16INK4a și Ki67 pe materialul citologic cervico-vaginal. Rolul acestui test este de a identifica riscul de progresie către leziuni cervicale intraepiteliale de grad înalt (CIN2+). Testul are o sensibilitate de 94% și o specificitate de 97,5%.

Proteina p16INK4a este implicată în controlul ciclului celular, putând bloca încetinirea progresiei din faza G1 în faza S. Această proteină este un factor supresor tumoral care blochează multiplicarea celulelor infectate cu HPV. Însă în cazul infecțiilor persistente are loc sinteza oncoproteinelor virale E6 și E7, inactivatoare ale genelor supresoare tumorale p53 și R8.

Acest test este indicat în cazul pacientelor cu rezultat citopatologic cervico-vaginal de tip non-HSIL sau al pacientelor cu rezultat pozitiv la genotiparea HPV pentru tulpini cu risc înalt. Testul este interpretat ca fiind pozitiv atunci când există cel puțin o celulă care exprimă ambele proteine simultan, p16INK4a și Ki67, certificând existența unei leziuni de grad înalt.

Vaccinarea anti-HPV s-a reluat și în România

Vaccinul actual, nonavalent, previne infecția cu genotipurile 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 și 58. Toate vaccinurile se administrează în trei doze pe parcursul a șase luni. Pentru fetițe, vaccinarea este indicată la vârsta de 11-12 ani, însă vaccinul poate fi administrat chiar începând cu vârsta de 9 ani. Vaccinul poate fi administrat și celor cu vârste între 13 și 26 de ani care nu au început sau nu au terminat schema. De asemenea, vaccinul nonavalent este recomandat de rutină și pentru băieții cu vârste de 11-12 ani, dar se poate administra și între 13 și 21 de ani. Persoanele imunocompromise, inclusiv cele infectate cu HIV, au indicație de vaccinare până la vârsta de 26 de ani. În SUA, vaccinarea nu este recomandată peste 26 de ani și nici la femeile însărcinate.

În România, Ministerul Sănătății a distribuit deja 20.000 de doze pentru reluarea vaccinării anti-HPV. Vaccinarea gratuită a fost demarată la începutul lunii ianuarie în cabinetele medicilor de familie (populația-țintă este reprezentată de fetele cu vârsta între 11 și 14 ani pentru care părinții au solicitat vaccinarea încă din 2017-2018).

La nivel mondial, eficacitatea programelor de vaccinare au depășit așteptările autorităților. Țări ca SUA și Australia au introdus și vaccinarea băieților. În urma campaniilor de vaccinare a fost înregistrată o scădere semnificativă a prevalenței a două tulpini cu risc înalt, HPV16 și 18. De asemenea, s-a înregistrat o scădere a cazurilor de condiloame. Cercetătorii afirmă că s-ar putea ajunge la eradicarea HPV dacă vaccinarea s-ar efectua sistematic la nivel populațional.

Soluții pentru leziunile precanceroase constituite

O inovație în domeniul terapiei leziunilor precanceroase este testată de o companie farmaceutică din SUA, Inovio Pharmaceuticals – produsul VGX-3100 este indicat pentru tratamentul leziunilor precanceroase și canceroase ale colului uterin determinate de HPV. Testarea acestui medicament se face printr-un studiu clinic investigațional dublu-orb de fază 3 – Reveal 2, unde sunt țintite proteinele E6 și E7. VGX-3100 se administrează intramuscular și este livrat prin electroporație cu ajutorul dispozitivului CELLECTRA 5PSP.

În paralel se desfășoară și studiul Reveal 1, în cadrul căruia înrolarea subiecților s-a încheiat deja. Pentru Reveal 2 înrolarea este încă deschisă. Cele două studii evaluează pacientele infectate cu HPV 16/18 care au leziune HSIL dovedită sau CIN2/3. În studiul Reveal 1 au fost recrutați 198 de participanți, obiectivul fiind testarea siguranței acestui medicament. Reveal 2 urmărește siguranța medicamentului și regresia leziunilor cervicale, precum și clearance-ul infecției cu HPV 16 și/sau 18. Pacientele care îndeplinesc condițiile înrolării în studiu se pot înscrie în lot, pe site-ul Reveal 2.

Miceliile de ciuperci

Printre metodele alternative de tratament în infecția cu HPV, studii recente arată utilitatea unor ciuperci originare din Japonia. Un studiu prezentat la întâlnirea anuală a Societății Americane de Oncologie Ginecologică (SUA, martie 2019) a arătat că suplimentarea cu un extract de ciuperci pentru cel puțin șase luni se asociază cu eradicarea virusului în 60% dintre cazuri. Compusul AHCC – active hexose correlated compound – are beneficii dovedite în oncologie. Dr. Judith Ann Smith de la Universitatea din Texas, Centrul de științe medicale din Houston, a explicat cum a fost conceput studiul. S-a testat eficacitatea eliminării HPV prin administrarea a 3 g de AHCC pe zi. Pacientele au fost randomizate, acestea primind fie 3 g pe zi à jeun (6 comprimate de 500 mg) și apoi placebo, fie placebo (6 capsule pe zi) prin administrare à jeun timp de 6 până la 12 luni.

În studiu au fost incluse 50 de paciente. Analiza ulterioară a confirmat eliminarea virusului în 63,4% dintre cazuri (după 6 sau 12 luni). Din grupul cu placebo, la două paciente (10,5%) a fost identificată eradicarea infecției după 12 luni.

AHCC modulează expresia și semnalizarea interferon β, nivelul acestuia fiind crescut în infecțiile virale. Modularea lui este asociată cu o creștere a interferon gamma și eradicarea HPV, precum și cu eliminarea infecțiilor persistente.

Etichete: CINtec PLUS hpv vaccin vaccin anti hpv LSIL CIN2 Babeș-Papanicolau genotipare test oncogen evolutie cancer col uterin

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC