Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Electrodiagnosticul în neuropatia diabetică

Viața Medicală
Dr. Tudor LUPESCU vineri, 10 februarie 2017

Tudor Dimitrie Lupescu este medic primar neurolog la Spitalul Clinic de Urgență „Prof. dr. Agrippa Ionescu” București și la Institutul RoNeuro Cluj-Napoca. Este președintele Societății de Neurofiziologie Electrodiagnostică din România și vicepreședinte al Societății de Neuropatie Diabetică

 

 

     Diabetul zaharat afectează adesea nervii periferici, reprezentând cea mai frecventă cauză de neuropatie în lume. Se apreciază că neuropatia periferică se înregistrează la aproximativ 50% din diabetici (1). Mai mult, un număr semnificativ de diabetici asimptomatici pot prezenta modificări neurofiziologice (2). Polineuropatia senzitiv-motorie simetrică distală este cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică, dar există și alte forme pe care este important să le identificăm.

 

Cadru nosologic

 

     1. Neuropatia diabetică este un termen generic ce include mai multe tipuri de neuropatii.
     2. Niciun tip de polineuropatie nu apare exclusiv în diabetul zaharat; desemnarea ca „diabetică” rezultă din prevalența crescută în diabet.
     3. Populația diabetică este în continuă creștere, reprezentând o proporție din ce în ce mai semnificativă din populația generală. Această subpopulație (diabeticii) este expusă, din punct de vedere epidemiologic, la îmbolnăvire prin neuropatii de diferite cauze, în aceeași proporție cu populația generală. Atribuirea oricărei suferințe de tip neuropatic diabetului poate reprezenta o eroare de abordare a cazului, ce poate priva pacientul de un tratament specific (de exemplu, confundarea unei poliradiculopatii cronice inflamatorii demielinizante cu o polineuropatie senzitiv-motorie distală simetrică).
     4. La același pacient pot coexista mai multe forme de neuropatie diabetică.
     5. Există condiții în care o neuropatie, prin susceptibilitatea mai mare la alterare a nervului în context diabetic, se manifestă mai sever.
     6. Există condiții în care manifestarea prin simptome și semne clinice a unei neuropatii este alterată din cauza alterării percepției senzitive prin diabet (durerea neuropatică din polineuropatia senzitivă distală poate masca simptome focale). Astfel, un pacient cu polineuropatie predominant senzitivă distală poate avea și sindrom de tunel carpian; neidentificarea acestuia îl privează pe pacient de un tratament specific.

 

     Enunțurile introductive de mai sus pledează pentru evaluarea cât mai corectă și completă a pacienților cu diabet zaharat și simptome sugestive pentru neuropatie, iar una dintre metodele foarte utile pe care le avem la îndemână este electroneuromiografia.
     În acest context, este important să fim familiarizați cu variantele de afectare neuropatică la diabetici. Clasificarea acceptată a neuropatiilor diabetice este un instrument de lucru util din acest punct de vedere (3).
Neuropatii generalizate
     – Tipice – polineuropatia senzitiv-motorie distală simetrică
     – Atipice – neuropatia de fibre subțiri, neuropatia autonomă
Variante focale și multifocale
     Mononeuropatii:
     – Nervi cranieni III, IV, VI, VII
     – Sindrom de tunel carpian – nerv median
     – Neuropatie ulnară la nivelul cotului
     – Neuropatie fibulară la nivelul genunchiului
     – Meralgia parestezică – nerv femurocutanat lateral
     Radiculoplexoneuropatii:
     – Cervicală
     – Toracală
     – Lombosacrată (sindrom Bruns-Garland, neuropatie de nerv femural, mononeuropatii multiple etc.)
     – Combinații – radiculoplexoneuropatii multiple

 

Metodologia examenului electroneuromiografic

 

     Examenul electroneuromiografic (ENMG) constă în: electroneurografie (ENG) și electromiografie (EMG).
     Electroneurografia  (ENG) evaluează conducerea impulsurilor nervoase în nervii periferici motori și senzitivi. Constă în aplicarea unui stimul electric pe traseul nervului și înregistrarea potențialului rezultat cu electrozi de suprafață plasați pe mușchi (pentru conducerea motorie) și pe traseul nervului (pentru conducerea senzitivă). Se determină: latențele distale motorii, res­pectiv senzitive – timpul dintre aplicarea stimulului și înregistrarea răspunsului motor sau senzitiv; vitezele de conducere motorii (VCM) și senzitive (VCS); amplitudinile răspunsurilor motorii și senzitive înregistrate.
     Unda F. La stimularea electrică a nervului, stimulul se propagă atât spre mușchi, rezultând răspunsul motor principal, cât și antidromic pe axonii motori, ajungând până în cornul anterior al măduvei spinării, unde activează acei motoneuroni care nu sunt în perioadă refractară sau absolută, rezultând un nou impuls care se propagă spre mușchi și este înregistrat cu aceiași elec­trozi de suprafață. Practic, cu această metodă se baleiază întreaga cale motorie, incluzând segmentul proximal. Se determină, în principal, latența undei F.
     Reflexul H se obține prin stimularea electrică în fosa poplitee a nervului tibial; stimulul se propagă pe cele mai groase și rapide fibre senzitive până în cornul posterior al măduvei spinării, unde se face sinapsă prin colaterala reflexă cu neuronii motori din coarnele anterioare, pe care îi activează, determinând un răspuns motor înregistrat cu electrozi de suprafață din tricepsul sural. Este echivalentul electric al reflexului osteo­tendinos.
     Electromiografia (EMG) se realizează prin înregistrarea activității electrice cu ajutorul unui electrod ac plasat în mușchi. Constă în următoarele etape: activitatea spontană – activitatea electrică rezultată când mușchiul este în repaus; în mod normal, nu se înregistrează activitate spontană (silentium electric). Când apar spontan anumite grafoelemente (potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive), rezultă că, prin denervare, unele fibre musculare au devenit sensibile la cantități mici de acetilcolină aflată în mediul extracelular și se activează; activitatea la contracție voluntară: la o contracție voluntară ușoară se înregistrează potențiale de unitate motorie, ale căror parametri morfologici (amplitudine, durată, configurație) și de recrutare pot fi analizați; activitatea la contracție maximă: în această situație, în mod normal, descărcările frecvente a numeroase potențiale de unitate motorii determină pe traseul EMG o aglomerare a semnalului înregistrat în care nu se mai observă linia de bază izoelectrică și se obține un traseu interferențial complet.
     În mod normal, examenul electroneurografic se completează cu cel electromiografic, dar în unele situații nu mai avem nevoie de acesta din urmă. Cu ajutorul electroneurografiei evaluăm conducerea nervoasă; viteze scăzute semnifică o disfuncție a nervului; viteza poate fi mult scăzută (în neuropatiile demielinizante) sau puțin redusă față de normal (în neuropatii axonale); de asemenea, în neuropatii axonale, mai putem observa scăderi ale amplitudinilor răspunsurilor senzitive și motorii. La examenul EMG cu electrod ac, prezența unei activități spontane, alterarea parametrilor morfologici și de recrutare a potențialelor de unitate motorie, analiza traseului obținut la contracție maximă ne oferă date privind natura neurogenă (axonală) sau miogenă a modificărilor evidențiate.
     În cele ce urmează voi prezenta principalele modificări electroneuromiografice care se înregistrează în formele de neuropatie diabetică menționate, fără a insista asupra datelor clinice, dar subliniind valoarea lor în diagnosticul diferențial și în diagnosticul complet.

 

Neuropatiile generalizate

 

     Polineuropatia senzitivomotorie (predominant senzitivă) distală simetrică este forma cea mai frecventă de neuropatie întâlnită la pacienții cu diabet zaharat (4). Este o neuropatie dependentă de lungime, predominant senzitivă, cu debut insidios și progresie lentă. Deseori afectează, cel puțin un timp, doar fibrele subțiri, dar ulterior se asociază și afectarea unor fibre senzitive mai groase și chiar o ușoară afectare motorie.
     La ENMG se evaluează conducerea motorie în nervii peronier, tibial, median, ulnar, latența undei F în nervul tibial; se evaluează conducerea senzitivă în nervii peronier superficial, sural,  median; manifestările clinice fiind de obicei simetrice, se poate testa doar unilateral.
     Cel mai frecvent se observă scăderea amplitudinii potențialului de acțiune de nerv senzitiv (PANS) și diminuarea ușoară a vitezei de conducere senzitive; deși vitezele de conducere motorii rămân cel mai frecvent în limite normale, sau la limita inferioară a normalului, la examenul EMG cu electrod ac se înregistrează modificări neurogene. Uneori și viteza de conducere motorie este ușor scăzută.

NB: o afectare motorie importantă pledează pentru altă cauză de neuropatie decât diabetul!

     Evaluarea neurofiziologică este importantă pentru diagnosticul polineuropatiei senzitiv-motorii diabetice distale, așa cum rezultă și din consensul grupului de experți cu privire la neuropatia diabetică de la Toronto.

 

Stadializarea Toronto Diabetic Neuropathy Expert Group

 

N0: nu există anomalii ale conducerii nervoase; suma conducerii pe cinci nervi este sub percentila 95;
N1a: anomalii ale conducerii nervoase, fără simptome sau semne neuropatice „inechivoc anormale”;
N1b: anomalii ale conducerii nervoase,
cu semne neuropatice „inechivoc anormale”;
N2a: anomalii ale conducerii nervoase ± simptome și semne neuropatice, cu severitate mai mică decât în stadiul N2b;
N2b: Anomalie a conducerii nervoase, deficit motor al dorsiflexiei piciorului ≥ 50% și simptome neurologice;
N3: tablou clinic complet. (5)

 

Formele atipice de neuropatie generalizată

 

     Neuropatia de fibre subțiri – în acest caz, examenul electroneuromiografic este normal; se poate folosi pentru obiectivare testarea senzorială cantitativă.
     Neuropatia autonomă – majoritatea electromiografelor oferă posibilitatea testării răspunsului simpatic cutanat (SSR) și a variabilității intervalului R–R.

 

Mononeuropatii

 

     Prevalența mononeuropatiilor este crescută la diabe­tici (6). Nervii individuali par să fie mai sensibili la presiune externă acută sau cronică la pacienții cu polineuropatie. Mecanismele prin care susceptibilitatea la presiune a nervilor este mai mare sunt reprezentate de alterarea mecanismului de transport axonal, anomalii microvasculare și metabolice, dar și factori extrinseci, precum modificările trofice la nivelul structurilor tisulare din jurul nervului.
     Cele mai frecvente mononeuropatii la pacienții diabetici sunt de: nerv median (sindrom de tunel carpian); nerv ulnar (neuropatie la nivelul cotului); nerv fibular (la nivelul capului fibulei); nerv femurocutanat lateral (meralgia parestezică).

 

Mononeuropatia de nerv median – sindromul de tunel carpian

 

     Argumente privind relația între diabet și sindromul de tunel carpian: într-un studiu pe 1.284 de pacienți cu diabet zaharat tip 2, decompresia pentru sindrom de tunel carpian a fost de 4,2 ori mai frecventă decât în populația generală (7). Singh și colab. au evidențiat riscul mare de dezvoltare a sindromului de tunel carpian în diabetul zaharat de tip 1, acesta fiind legat de vârsta diabetului, dar nu și de complicațiile microvasculare (retinopatia) (8). A fost semnalată o incidență crescută a sindromului de tunel carpian pe o perioadă de zece ani înaintea diagnosticării diabetului zaharat (9).
     Examinarea electrodiagnostică se limitează cel mai frecvent la electroneurografie. Se efectuează conducerea motorie (fig. 1) și senzitivă (fig. 2) în nervul median și ulnar, bilateral. Pentru sindrom de tunel carpian pledează următoarele modificări: latență distală motorie prelungită peste 4,2 ms nerv median; latență distală senzitivă prelungită peste 3,5 ms nerv median. Când aceste valori sunt la limită, se pot efectua teste mai sensibile: diferența între conducerea senzitivă la stimularea nervilor median și ulnar la pumn cu înregistrare din degetul inelar (inervație mixtă) mai mare de 0,5 ms (mai prelungită pentru median); diferența între latențele la stimularea ortodromică palmară a nervilor median și ulnar cu înregistrare la nivelul pumnului mai mare de 0,5 ms (mai prelungită pentru median).
     Rareori, când amiotrofia eminenței tenare nu este evidentă și vrem să știm dacă avem de-a face cu un proces de denervare, se poate efectua examen EMG cu electrod ac în mușchiul abductor scurt al policelui (APB), care poate arăta activitate spontană (denervare) și/sau modificări neurogene ale potențialelor de unitate motorie.
     Importanța mare a evaluării electrodiagnostice a sindromului de tunel carpian este legată de posibilitatea de a indica intervenția chirurgicală de neuroliză în faze în care recuperarea poate fi cel puțin satisfăcătoare.
     Important: dacă la un diabetic simptomele la nivelul mâinilor sunt mai accentuate decât la picioare sau o mână este mai afectată decât cealaltă, se ridică suspiciunea serioasă a unui sindrom de tunel carpian bilateral sau unilateral; examinare clinică atentă pentru o eventuală afectare neuropatică mai importantă a nervului median față de cel ulnar – dacă afectarea este egală, atunci fie avem neuropatie de nerv median și de nerv ulnar, fie este vorba de polineuropatie diabetică; la pacienții diabetici cu sindrom de tunel carpian, testele clinice de provocare Tinel și Phalen sunt inutile din cauza sensibilității și specificității reduse (10).

 

Mononeuropatia de nerv ulnar – la nivelul cotului

 

     S-a constatat o frecvență mai mare a acestui tip de neuropatie la pacienții diabetici. Într-un studiu asupra 414 pacienți cu neuropatie ulnară la cot, 11% erau diabetici (11). Deseori, se întâlnesc forme severe, predominant motorii, axonale.
     Electroneuromiografic(fig. 3) se observă scăderea vitezei de conducere motorii la nivelul cotului, alterarea conducerii senzitive, dar și denervare în mușchii inervați de nervul ulnar (abductor deget mic, interosos dorsal 1) la EMG cu electrod ac.
     De notat că rezultatele chirurgiei (transpoziția de nerv) sunt deseori nesatisfăcătoare, în sensul unei recuperări modeste, dar este totuși important să oprim procesul de denervare înaintea constituirii unor amiotrofii importante.

 

Mononeuropatia de nerv fibular prin compresiune la nivelul capului fibulei

 

     Katirji și Wilbourn, pe o serie de 116 pacienți cu neuropatie fibulară, au observat că 8% din aceștia erau diabetici (12). Clinic, se observă tabloul clasic de „picior căzut”. Cauza cea mai frecventă este compresia externă prin poziții vicioase prelungite („picior peste picior”); deseori, survine la pacienți diabetici emaciați, la care astfel nervul este mai expus.
     Electroneuromiografic, elementul dominant este blocul de conducere și scăderea vitezei de conducere motorii la nivelul capului fibulei (fig. 4); dacă procesul patologic este prelungit, se adaugă și suferință axonală evidențiată prin leziuni neurogene la examenul EMG cu electrod ac în mușchiul tibial anterior.

 

Mononeuropatia de nerv femurocutanat lateral – meralgia parestezică

 

     În majoritatea cazurilor, această neuropatie este idiopatică. Studiile statistice au relevat faptul că diabetul zaharat este un factor de risc pentru meralgie parestezică, iar obezitatea, deseori întâlnită la pacienții cu diabet zaharat de tip 2, dublează riscul (13). Important: orice pacient care se prezintă cu o simptomatologie de meralgie parestezică trebuie testat pentru diabet.
     Electrodiagnosticul este dificil din cauza localizării nervului și a obezității frecvente la acești pacienți. Se stimulează nervul femurocutanat lateral la nivelul spinei iliace antero-superioare și se înregistrează potențialul de nerv senzitiv la cca 12 cm, pe o linie care unește punctul de stimulare cu marginea laterală a rotulei. Se ia în considerare alterarea sau absența răspunsului senzitiv de partea bolnavă doar dacă de partea sănătoasă se obține un potențial normal.

 

Mononeuropatiile de nervi cranieni

 

     Nervii cranieni III, IV și VI nu se evaluează electroneuromiografic. Se evaluează doar pareza de nerv facial (VII). În aceste cazuri, se stimulează retroauricular nervul facial și se înregistrează răspunsul motor din mușchii frontalis, orbicularis oculi, nasalis și orbicularis oris; latența răspunsului motor este prelungită, iar amplitudinea acestuia este diminuată comparativ cu partea controlaterală sănătoasă; în aceste cazuri, examenul ENG are și valoare prognostică: menținerea de partea bolnavă a unor răspunsuri motorii, cu amplitudini de cel puțin 10% față de partea sănătoasă, indică o recuperare bună și rapidă (leziune neurapraxică); dacă nu se obțin asemenea răspunsuri motorii, deficitul motor va fi prelungit, accentuat, iar recuperarea va fi incompletă (axonotmesis).

 

Radiculoplexoneuropatiile

 

     Aceste tipuri de neuropatii au morbiditate mai severă, dar sunt și mai rare, apărând la cca 1% din pacienții diabetici; trebuie cunoscute din cauza particularităților clinice și evolutive. Sunt asimetrice, debutează cu durere deseori intensă, urmată de obicei de deficit motor și senzitiv inițial unilateral, care se poate însă bilateraliza; evoluția este trenantă dar progresivă, punând serioase probleme de diagnostic diferențial, mai ales cu discopatiile (14).
     Din punctul de vedere al localizării, radiculoplexoneuropatiile pot fi: lombosacrate (sinonime: mielopatie diabetică, amiotrofie diabetică, mononevrită multiplex diabetică, sindrom Bruns-Garland), toracale (se pot confunda inițial cu durerea de natură cardiacă sau cu herpes zoster înaintea apariției erupției cutanate) sau cervicale, care afectează toate componentele plexului brahial (superior, mijlociu, inferior, panplexopatie), spre deosebire de amiotrofia nevralgică la non-diabetici, în care este afectat mai des plexul brahial superior.
     Examenul electroneuromiografic trebuie să țină cont de distribuția deficitului neurologic. Deoarece afectarea este, conform denumirii, la nivel radicular, de plex și de nerv, planul de investigație va fi corespunzător. Se efectuează electroneurografia nervilor afectați, uneori și controlateral, pentru comparație. Examinarea EMG cu electrod ac va fi cât mai cuprinzătoare, pentru a evidenția cât mai complet mușchii denervați. Se vor observa alterări ale conducerii motorii și senzitive și modificări neurogene la EMG, corespunzător naturii axonale a acestor tipuri de afectări neuropatice.

 

Neuropatia diabetică și poliradiculopatia cronică inflamatorie demielinizantă

 

     Deși s-a suspectat o incidență mai crescută a poliradiculopatiei cronice inflamatorii demielinizante (CIDP) la pacienții diabetici, ceea ce ar fi făcut dia­betul un factor de risc, un studiu populațional efectuat în Minnesota între 1982 și 2001 a arătat că incidența CIDP a fost de 1,6/100.000/an, cu o prevalență de 8,9/100.000 în 2000; doar unul din cei 23 de pacienți cu CIDP avea diabet zaharat (4%), în timp ce 14 din 115 din lotul de control aveau diabet zaharat (12%); a rezultat astfel că diabetul zaharat nu reprezintă un factor de risc pentru CIDP. Un studiu italian publicat în 2007 a ajuns la aceeași concluzie.

 

Concluzii

 

     Examenul electroneuromiografic este important la pacienții diabetici deoarece: pacienții cu forma „clasică” de polineuropatie predominant senzitivă distală pot să prezinte și alte complicații neuropatice, care pot fi astfel identificate și tratate; simptomele senzitive dominante de la nivelul mâinii trebuie să ne orienteze asupra importanței investigației electrofiziologice a nervilor median și ulnar; ENMG cuantifică afectarea fibrelor nervoase groase; modificările ENMG de demielinizare importantă sau afectare motorie semnificativă nu trebuie atribuite diabetului, ci trebuie să ne orienteze asupra altor cauze care trebuie identificate, dar absența modificărilor la ENMG nu e sinonimă cu lipsa neuropatiei (pot fi afectate fibrele subțiri).


 
Bibliografie

1. Abbott CA et al. Prevalence and characteristics of painful diabetic neuropathy in a large community-based diabetic population in the U.K. Diabetes Care. 2011 Oct;34(10):2220-4

2. Albers JW et al. Subclinical neuropathy among Diabetes Control and Complications Trial participants without diagnosable neuropathy at trial completion: possible predictors of incident neuropathy? Diabetes Care. 2007 Oct;30(10):2613-8

3. Tesfaye S et al. Diabetic neuropathies: update on definitions, diagnostic criteria, estimation of severity, and treatments. Diabetes Care. 2010 Oct;33(10):2285-93

4. Dyck PJ et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993 Apr;43(4):817-24

5. Dyck PJ et al. Diabetic polyneuropathies: update on research definition, diagnostic criteria and estimation of severity. Diabetes Metab Res Rev. 2011 Oct;27(7):620-8

6. Wilbourn AJ. Diabetic entrapment and compression neuropathies. In: Dyck PJ, Thomas PK (editors), Diabetic Neuropathy, 2nd edition. WB Saunders, Philadelphia, 1999

7. Makepeace A et al. Incidence and determinants of carpal tunnel decompression surgery in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2008 Mar;31(3):498-500

8. Singh R et al. Lifetime risk of symptomatic carpal tunnel syndrome in Type 1 diabetes. Diabet Med. 2005 May;22(5):625-30

9. Gulliford MC et al. Increased incidence of carpal tunnel syndrome up to 10 years before diagnosis of diabetes. Diabetes Care. 2006 Aug;29(8):1929-30

10. Stewart JD. Focal Peripheral Neuropathies, 4th edition. JBJ Publishing, Vancouver, 2010

11. Warner MA et al. Ulnar neuropathy. Incidence, outcome, and risk factors in sedated or anesthetized patients. Anesthesiology. 1994 Dec;81(6):1332-40

12. Katirji MB, Wilbourn AJ. Common peroneal mononeuropathy: a clinical and electrophysiologic study of 116 lesions. Neurology. 1988 Nov;38(11):1723-8

13. Parisi TJ et al. Meralgia paresthetica: relation to obesity, advanced age, and diabetes mellitus. Neurology. 2011 Oct 18;77(16):1538-42

14. Dyck PJ, Windebank AJ. Diabetic and nondiabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathies: new insights into pathophysiology and treatment. Muscle Nerve. 2002 Apr;25(4):477-91

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC