Durerea este un sistem de alarmă pentru existența unei leziuni tisulare sau a unei boli. Spre deosebire de animal, la om există posibilitatea unei modulări mai complexe a fenomenului algezic datorită factorilor psihologici, cum ar fi credința, speranța, starea de conștiență, toate acestea determinând modificări în percepția durerii (1).
Dorința puternică a pacientului de a-și calma durerile și încrederea în tratamentul aplicat pot determina un răspuns analgezic care se datorează parțial factorilor psihologici, constituind placeboanalgezia. Aceasta se observă clar în situațiile în care pentru un pacient care are dureri se repetă aceleași manevre ca în cazul unui tratament anterior cu analgezice, mai puțin administrarea unui analgezic adevărat. În acest din urmă caz sunt mobilizați numai factorii psihologici, procedeul fiind în fapt o placebo-manipulare.
Aprecierea cu metode obiective a efectului placebo în analgezie nu este ușoară, majoritatea studiilor dublu orb păcătuind prin lipsa unei comparații între lotul care a primit placebo și un lot netratat (de nivel bazal). Diferența de intensitate a durerii dintre aceste loturi ar oferi adevărata măsură a efectului placebo atât la grupuri, cât și la indivizi izolați. Fără o astfel de comparație este dificil să apreciem exact dacă un tratament placebo determină un efect semnificativ (2).
Placebo-reactivitatea diferă în funcție de tipul de durere și de momentul aplicării tratamentului. Pentru a se obține rezultate comparabile, sunt necesare studii clinice care să utilizeze metodologii asemănătoare. Trebuie ținut seama că astfel de studii ridică probleme teoretice, practice și etice, deoarece, în condițiile experimentării îndelungate pe aceiași pacienți, se vor înregistra probleme de costuri, consum de timp și, mai ales, stresarea pacienților.
Proporția de pacienți placebo-reactivi este variabilă, după cum reiese din diverse studii care dau valori de la 1 la 100 (anterior, se considera o medie de 33), ceea ce nu permite stabilirea unei corelații clare între răspunsul placebo și personalitatea individului. Este acceptat însă faptul că bolile cele mai susceptibile de a include cea mai mare rată de contribuție placebo la realizarea beneficiului terapeutic sunt cele care evoluează cu durere, un simptom în întregime subiectiv și modulat de numeroși factori. În acest context, există opinia că acupunctura, medicina naturistă, suplimentarea nutritivă și unele proceduri fizioterapice sunt de fapt efecte placebo în proporție de 60–80% (2).
Cercetări în care s-a urmărit analgezia după administrarea la pacienți cu dureri neuropatice a unui anestezic local la nivelul ganglionilor simpatici comparativ cu administrarea de ser fiziologic au demonstrat un efect placebo pozitiv net. Fiecare pacient a primit la intervale rezonabile anestezicul sau serul fiziologic și și-a apreciat analgezia pe o scară vizuală analogă, precum și pe carnete de înregistrare a durerii. La utilizarea serului fiziologic, răspunsul pozitiv a fost de 69%, iar la anestezicul local – de 74%. Interesant a fost că, la administrarea serului fiziologic, analgezia s-a instalat mai repede, dar efectul analgezic a fost mai de durată la anestezicul local (2).
Într-un alt studiu, subiecții au fost împărțiți în trei loturi: lotul întâi fără așteptări, lotul doi cu așteptări pozitive, lotul trei cu așteptări negative. Toate trei loturile au primit apoi aceeași doză din analgezicul remifentanil. Rezultatele au arătat că lotul cu așteptări pozitive (pacienți cărora li s-a spus anterior administrării că vor primi un analgezic puternic) a înregistrat un efect analgezic dublu față de lotul fără așteptări. Semnificativ, de asemenea, a fost și faptul că la cei cu așteptări negative s-au înregistrat valori inferioare față de lotul fără așteptări (efect nocebo) (1).
Teorii asupra placeboanalgeziei
Există mai multe teorii care încearcă să explice modul în care se realizează efectul placebo în durere (2).
Teoria anxietății, în care placeboanalgezia s-ar datora reducerii fenomenului anxios, cu efecte pozitive asupra componentei afective a durerii.
Teoria răspunsului anticipativ s-ar datora anticipării diminuării durerii. Cu alte cuvinte, speranța într-un rezultat pozitiv ar declanșa mecanisme ce vor influența percepția dureroasă.
Teoria condiționării susține că placeboanalgezia ar fi un răspuns condiționat ca urmare a asocierilor repetate între un stimul condiționat (de exemplu, forma și culoarea unei capsule de Nurofen) și un stimul necondiționat (substanța activă – ibuprofenul). De curând, s-a demonstrat că placeboanalgezia condiționată persistă chiar și când subiecții știu că vor primi un placebo (3). Relativ recent au fost puse la punct modele animale de placeboanalgezie condiționată, cu care s-a demonstrat implicarea sistemului dopaminergic și a celui opioid în acest proces (4).
Mecanisme implicate în placebo-analgezie
Mecanismul condiționării pavloviste consideră analgezicele clasice (de exemplu, morfina) drept stimuli necondiționați, iar stimulii asociați cu reducerea simptomelor neplăcute (de exemplu, comprimatul, seringa, aparatura utilizată și chiar medicul) stimuli condiționați. După asocieri repetate, aplicarea stimulului condiționat poate produce același efect ca analgezicul.
Mecanismele psihologice sunt considerate elemente importante pentru placeboanalgezie, acționând asupra comportamentului față de durere. Din punct de vedere psihologic, o serie de studii recente susțin că efectul placebo ar fi un fenomen de învățare prin care subiectul este învățat să anticipeze un beneficiu ca urmare a unui instructaj verbal. Se ia în calcul dorința pacientului de a confirma promisiunile medicului de calmare a durerii, dar nu se exclud nici mecanismele care ar declanșa o modulare descendentă a transmisiei stimulului dureros (5, 6).
Studii efectuate recent, cum sunt cele cu tomografia cu emisie de pozitroni (PET), indică faptul că placeboanalgezia este mediată de neuromodulatori endogeni care includ opioizi, colecistokinină, canabinoizi și dopamină. Sunt deja clasice studiile care arată că placeboanalgezia poate fi antagonizată cu naloxonă. Iar cercetări ulterioare au implicat și dopamina alături de opioizii endogeni în placeboanalgezie (7).
În privința răspunsului placebo, după condiționarea farmacologică cu medicamente antiinflamatoare, s-a evidențiat că acesta s-ar datora în parte și eliberării de canabinoizi endogeni. Referitor la formațiunile din sistemul nervos central implicate în placeboanalgezie, s-a dovedit, prin tehnici neuroimagistice funcționale moderne, implicarea cortexului dorsolateral prefrontal, a cortexului cingulat anterior, a amigdalei și a substanței cenușii
periapeductale (7).
Un alt factor care ar trebui avut în vedere, în relație cu placeboanalgezia, este variabilitatea genetică. În studii efectuate pe pacienți cu durere cronică care sufereau de sindromul de colon iritabil, rezultatele, după trei săptămâni de tratament, au fost corelate cu numărul de alele la metionină în cadrul polimorfismului COMT val 158 met. Pacienții care erau homozigoți met/met au prezentat cel mai puternic efect placeboanalgezic, în timp ce pacienții care erau homozigoți val/val au avut răspunsuri placebo minime.
Consecințe clinice
Cercetările de până acum aduc numeroase argumente că în creier există variate mecanisme fine care pot amplifica sau estompa atenția emoțională față de fenomenul dureros. O cercetare comparativă a arătat că pacienții care au fost, în perioada postoperatorie, asistați de un medic care i-a încurajat au avut nevoie cu 50% mai puțină morfină pentru reducerea durerii decât cei care au primit analgezicul de la o pompă de infuzie preprogramată. Deci, dacă facem pacientul să se simtă bine emoțional, dacă îi scădem stresul și anxietatea, atunci și percepția durerii se va diminua sau nu îi va domina câmpul emoțional.
Să reținem că, în timp ce alte simptome nu pot fi manipulate, efectul placebo la durere este real, de aceea se recomandă ca la tratamentul cu analgezice să se adauge întotdeauna și psihoterapia adecvată.
