Alida Moise este medic primar ATI cu
competență în terapia durerii și șef de secție la Spitalul de Urgență MAI
„Prof. dr. Dimitrie Gerota” București.
Otilia Radu este medic rezident ATI la
Spitalul Județean de Urgență Brașov.
A
implica un pacient în terapia durerii sale este un proces complicat, dar
necesar. Etimologic, a implica înseamnă a atrage după sine, iar, adaptat la
terapia durerii, implicarea pacientului înseamnă includerea acestuia în luarea
unei decizii terapeutice și în aplicarea ei, pentru a obține un rezultat –
dispariția sau ameliorarea durerii. Altfel spus, implicarea presupune un proces
activ, în care medicul propune, atrage, convinge și acceptă ca pacientul să
participe într-o activitate coordonată de el – tratarea durerii.
Scopul
terapiei durerii ar trebui să fie dispariția sau ameliorarea durerii, dar acest
deziderat este foarte greu de atins, mai ales pentru durerea cronică, când
scopul devine chiar parcurgerea completă a planului terapeutic împreună cu
pacientul. În acest ultim caz, este foarte importantă disponibilitatea
doctorului de a implica pacientul, dar și disponibilitatea pacientului de a fi
implicat în decizii și în planul terapeutic. Ambii actori trebuie să vrea și să
poată participa la acest proces.
Din
partea medicului, este nevoie de empatie în orice moment al managementului unui
astfel de pacient. Empatia medicului este un element-cheie în terapia durerii
acute și, mai ales, cronice. Medicul trebuie să explice pacientului ce va putea
face tratamentul în cazul său și care sunt limitele acestuia. Trebuie să aducă
la cunoștința pacientului toate alternativele terapeutice și să explice ce
înseamnă fiecare, lăsându-i acestuia dreptul de a alege. Pacientul trebuie informat
și educat de medic asupra efectelor pe termen scurt și lung ale medicamentului
ales, astfel încât să poată discerne între cele ușoare, neamenințătoare de
viață și cele grave, pentru care pacientul trebuie să anunțe medicul. Cu alte
cuvinte, în cazul durerii, mai ales cronice, medicul trebuie să-i ofere
pacientului informații despre boala sa, despre terapiile disponibile și despre
efectele adverse. Toate acestea în scopul educației terapeutice, cu speranța
creșterii autonomiei pacientului și a calității vieții (1).
În
ceea ce privește pacientul, disponibilitatea sa de a se implica în terapia
durerii este diferită în funcție de caracterul acut sau cronic al acesteia. În
durerea acută, neprevăzutul situației, neașteptarea suferinței și speranța
vindecării complete îl fac mult mai compliant și disponibil decât în durerea
cronică. De exemplu, în durerea postoperatorie, pacientul este interesat
anterior apariției ei de posibilitățile terapeutice și își dorește „să doarmă
și să nu știe nimic”. Adică, în viziunea lui, nu vrea să conștientizeze
durerea, chiar dacă ea există, mai mult sau mai puțin.
În
medicina perioperatorie, consultul preanestezic are rolul de a prezenta
pacientului, în concordanță cu capacitățile psihologice ale acestuia (pentru a
nu deveni un motiv suplimentar de anxietate) posibilitățile de terapie a
durerii postoperatorii, posibilități care s-au dezvoltat mult în ultimul timp
și pot să împiedice dezvoltarea mecanismelor răspunzătoare de cronicizarea unor
dureri acute (2). În prezent, nu mai există pacient imobilizat la pat și
desfigurat de durere pe secțiile de terapie intensivă și chirurgie,
posibilitățile de tratament fiind extrem de variate, atât în chirurgia clasică,
cât mai ales în chirurgia cu protocol ERAS (enhanced recovery after surgery)(3).
Protocolul
ERAS presupune formarea unei echipe multidisciplinare în scopul diminuării
răspunsului la stres al organismului unui pacient care a suferit o intervenție
chirurgicală (3). Protocolul are la bază acțiuni medicale bazate pe dovezi și
este centrat pe starea de bine a pacientului, fiind alcătuit din mai multe faze
perioperatorii. În faza prespital, se iau în considerare educarea pacientului
și stabilirea planului de management al durerii postoperatorii; în faza
preoperatorie, se insistă pe elemente de anestezie regională care se vor aplica
în faza intraoperatorie, alături de profilaxia grețurilor și vărsăturilor
postoperatorii și se încearcă limitarea opioidelor și adoptarea analgeziei
multimodale. Analgezia multimodală se continuă în faza postoperatorie, când
mobilizarea și alimentarea precoce sunt, de asemenea, importante pentru
reabilitarea precoce a pacientului (3).
În
tratamentul durerii, folosirea scalelor de durere este un element care, pe
lângă cuantificarea mult mai bună a suferinței fizice, a crescut implicarea
pacientului în controlul propriei dureri. În funcție de percepția acestuia
asupra durerii, tratamentul este individualizat și eficiența lui poate fi
urmărită mai precis. Un alt element care a crescut implicarea pacientului în
terapia durerii este dispozitivul PCA (patient-controlled analgesia),
care lasă pacientului libertatea de a-și administra singur doza de analgezic
atunci când are nevoie. Acest dispozitiv a contribuit nu doar la creșterea
satisfacției pacientului, ci mai ales la scăderea dozelor de analgezice
utilizate, urmată implicit de reducerea efectelor adverse ale analgezicelor,
mai ales ale opioidelor (4).
Dacă
pentru pacientul cu durere acută s-au făcut multiple progrese în ceea ce
privește controlul durerii și colaborarea lui cu medicul este foarte bună,
pacientul cu durere cronică este greu de implicat în planul terapeutic.
Greutatea survine din cauza unor factori care țin atât de acesta, cât și de
medic, însă implicarea sa în terapia durerii este un deziderat și o obligație
despre care se discută mult în ultimul timp. Tendința este de a crește
consilierea în toate domeniile, de a ajuta beneficiarul serviciilor să își dea
seama ce vrea și să folosească în mod optim ceea ce primește. În domeniul
medical, este dreptul pacientului să știe despre boala și despre terapia bolii
lui sau să refuze să știe (Legea nr. 46/2003, art. 13 – Legea drepturilor
pacientului). El are dreptul la consiliere și are dreptul să înțeleagă ce se
întâmplă cu organismul său, iar medicul are obligația de a explica și de a-l
face să înțeleagă. În domeniul durerii cronice, lucrurile sunt însă mult mai
complicate. Mecanismele fiziopatologice ale durerii cronice sunt greu de
înțeles chiar și de medicul fără specializare în domeniul managementului durerii.
Variațiile individuale de răspuns la terapia antialgică, mai ales opioidă, sunt
extrem de diferite. Unele sunt chiar dictate genetic, ceea ce face cu atât mai
dificilă înțelegerea lor cu cât în practica clinică nu este dezvoltată analiza
genetică. De asemenea, pentru unele tipuri de durere cronică, cum este durerea
neuropatică, există proceduri inovative, mai puțin cunoscute de alte
specializări.
La
pacienții terminali, mai ales oncologici, ținta nu mai este vindecarea, ci
paliația, iar prioritățile tratamentului se transformă din a întreține viața
fără boală în a întreține calitatea vieții, cu boală fără durere. Însă în
terapia bolilor terminale există încă multe limitări, care se transferă și
asupra posibilităților de control al durerilor asociate. Aceste limitări sunt
asumate uneori eroic de medicul curant, care își asumă incapacitatea actuală a
sistemului de sănătate în ceea ce privește tratarea tuturor bolilor și a
simptomelor în ansamblu. Dacă în stadiile inițiale ale unei boli terminale cooperarea
cu pacientul este realizabilă și dezirabilă, în stadiile terminale aceasta de
cele mai multe ori nu este posibilă. Durerea cronică surpă integritatea ființei
umane, coerența personalității, demnitatea umană. Pacientul astfel afectat va
vorbi cu greu despre ceea ce-i macină propria ființă, iar medicul nu este
întotdeauna pregătit și dotat emoțional să înțeleagă efectele dezastruoase ale
durerii cronice. Fără empatie, întotdeauna va fi greu să discutăm despre
efectele psihosociale ale bolilor și mai ales despre efecte teribile ale
durerii cronice incomplet controlate. Va fi greu să-i însoțim pe acești
pacienți pe drumul suferinței lor. De multe ori, în durerea cronică poate părea
că te lupți cu morile de vânt și din această cauză subiectul este greu de discutat
uneori. De aceea, durerea cronică este tratată de echipe multidisciplinare, în
care psihologul este o componentă importantă. Atât pacientul, cât și medicul
curant trebuie să aibă educația și înțelegerea necesare de a accepta rolul
major al consilierii psihologice și a susține implicarea psihologului și tipul
de ajutor pe care numai el poate să îl ofere.
Planul
terapeutic al durerii cronice cuprinde, pe lângă terapia antialgică, și alte
clase de medicamente adjuvante (corticosteroizi, antidepresive,
anticonvulsivante etc.) (5), precum și tehnici diverse, cum sunt fizioterapia,
terapia laser, stimularea transcutanată, neuromodularea non-invazivă etc. (6).
Pacientul trebuie implicat în acest plan de terapii adjuvante, trebuie
determinat să apeleze la tot ceea ce îi recomandă medicul și să nu rezume
terapia doar la medicație. Uneori poate fi dificil de convins, pentru că
terapiile adjuvante necesită răbdarea pe care pacientul cu durere cronică nu o
mai are. Dar el trebuie educat de medic să înțeleagă limitările în timp ale
medicației și faptul că aceste limitări pot fi scăzute prin folosirea rațională
a antialgicelor, apelând la terapiile adjuvante. În acest sens, este necesară
educarea medicală a pacientului, care trebuie să înțeleagă efectele adverse ale
medicației antialgice și noțiuni de tahifilaxie.
Tot
în capitolul de educare a pacientului în terapia durerii, dar în alt registru
de pacienți, trebuie acordată o atenție specială durerii de la naștere. Deși
viitoarele mame se bucură de posibilitatea alegerii asumate în ceea ce privește
modul cum va decurge nașterea, beneficiind de consilierea medicului
obstetrician, în prezent există o tendință din ce în ce mai mare a acestora de
a apela la cursuri pentru viitoare mame ținute de diverse persoane cu pregătire
și experiență mai mult sau mai puțin certificate, care le promit o naștere
„naturală”, „bio”. Practica exclude utilizarea medicației antialgice și
anestezice la naștere, experiența dureroasă fiind asociată cu suferința
ancestrală feminină și apartenența la grup. Această modă este rodul formelor de
educație medicală la care gravidele pot apela deoarece sunt disponibile, dar
care poate dăuna întregului proces al nașterii.
Ține
doar de medici să explice pacienților care se confruntă cu durerea toate avantajele
și dezavantajele deciziilor pe care ei le iau în privința tratamentului
antialgic. O educație medicală atentă trebuie oferită tuturor pacienților care
se confruntă sau urmează să se confrunte cu un anumit tip de durere, iar
medicul este elementul central din cadrul procesului de educare al pacienților.