Newsflash
Dosar

E nevoie de educație și angajament în dislipidemii

de Alexandra NISTOROIU - oct. 31 2016
E nevoie de educație și angajament în dislipidemii

Dragoș Vinereanu conduce Clinica de Cardiologie din Spitalul Universitar de Urgență București și este profesor de cardiologie și prorector pentru cercetare la UMF „Carol Davila” București. Este viitor președinte al Societății Române de Cardiologie

 

 

 

 
 
 

 

    – Ce ar trebui să îmbunătățim în managementul dislipidemiilor în România?
    – În primul rând, screeningul. Acesta se face pe baza LDLc, HDLc și a trigliceridelor. E foarte important ca aceste analize să fie introduse în pachetul de bază, în așa fel încât orice medic din România să le poată prescrie pacienților săi. Este esențial pentru prevenția primară, adică pentru pacienții care încă nu au avut o patologie cardiovasculară. Pentru prevenția secundară, e foarte important ca tratamentul dislipidemiei să se realizeze cu medicamentele cele mai eficiente: cu statine, de obicei în doze mari. Fiindcă în momentul în care pacientul a avut un eveniment cardiovascular, nu mai vorbim de doze mici sau medii, ci de doze mari de statine.

 

   Care sunt principalele noutăți aduse de cel mai recent ghid al Societății europene de cardiologie?
    – Noul ghid, lansat la Roma, precizează mult mai bine criteriile după care se selecționează pacienții care au nevoie, pe de o parte, de intervențiile de modificare a stilului de viață și, pe de altă parte, de tratamentul dislipidemiilor. Pentru prima oară într-un ghid de dislipidemii, sunt menționate și noile medicamente, care vor avea, sperăm, potențialul să transforme complet tratamentul. Și mă refer la inhibitorii de PCSK9, o clasă nouă de medicamente, anticorpi monoclonali, care, injectați subcutanat, au capacitatea să scadă nivelul lipidelor din sânge. În ceea ce privește acești inhibitori, studiile efectuate până acum sugerează că efectul pe profilul lipidic al pacientului este impresionant, cu reducerea de peste 50% a LDLc. Așteptăm rezultatele studiilor aflate în desfășurare să vedem dacă această reducere de LDLc se regăsește și într-o reducere a mortalității și a morbidității cardiovasculare.

 

   Cât de mult și când sunt folosiți în practică inhibitorii PCSK9?
    – Ajungem la această indicație de a utiliza anticorpi monoclonali în momentul în care pacienții nu răspund la tratamentul clasic cu medicamentele orale care reduc nivelul colesterolului din sânge sau în tipurile de hipercolesterolemii familiale care, de obicei, sunt severe, sunt însoțite de niveluri foarte mari ale colesterolului în sânge și au un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare asociate.

 

Nu avem un registru

 

  Inhibitorii de PCSK9 sunt însă destul de scumpi și o analiză recentă punea sub semnul întrebării cost-eficiența lor.
   – Într-adevăr, este o problemă mare de costuri. Fiind medicamente noi, evident că sunt scumpe și că indicațiile trebuie definite foarte clar. Ca să analizăm cost-eficiența în România, ne trebuie date mai bune. Fiindcă o altă problemă pe care o avem în România și pe care sperăm să o rezolvăm în viitor este că noi nu știm exact câți pacienți cu hipercolesterolemie familială există. Nu avem date de prevalență. Nu avem un registru. Așa că unul din pașii următori pentru Societatea Română de Cardiologie (SRC) este tocmai constituirea unui registru de hipercolesterolemie familială.

 

   Dar se face screening pentru hipercolesterolemia familială?
    – Un registru stimulează medicii să înceapă să facă screening. Registrul, pe de o parte, are rolul de a consemna cazurile, de a introduce datele acestor pacienți, în așa fel încât să știm profilul lor demografic, ponderea lor la nivel populațional, dar, pe de altă parte, când ai un registru, deja începe o campanie de conștientizare a medicilor că această patologie există și este gravă, trebuie depistată precoce. Avem și un tratament care pare să fie eficace. Hipercolesterolemia familială (HF) este relativ rară și are criterii diagnostice care nu sunt foarte clar precizate, de-abia acum încep să fie mai bine definite. Această patologie, în general, a fost undeva la granița între diferite specialități și ignorată de fiecare dintre ele. Cardiologii au văzut vârful aisbergului, complicațiile, și nu i-a interesat să facă screening. Nici nu aveau cum, ei puteau să pună diagnosticul de boală după ce apărea evenimentul cardiovascular. La fel și neurologii. Diabetologii sunt interesați în special de diabet, partea principală a patologiei pe care o tratează, mai puțin de hipercolesterolemii. Și mai rămâne medicul de familie, care poate că făcea screening, dar care nu era atât de conștient de severitatea și de importanța diagnosticului precoce al acestei boli.
 
    – Există percepția greșită că ar fi o boală mai rară decât în realitate?
   – Sunt convins că medicii au cunoștințele necesare, numai că trebuie, încet-încet, cu toții, nu numai medicii de familie, ci și diabetologii, cardiologii, neurologii, deci toate specialitățile la intersecția cărora se află această patologie, să conștientizeze existența și importanța majoră a acestei patologii. Și cu faptul că avem un tratament deosebit de eficient, la care sperăm să poată avea acces cât mai mulți pacienți, sperăm să reușim să avem și un program național pentru susținerea acestui tratament în viitor. Important e că avem posibilitatea să tratăm. Dacă nu ai această posibilitate, nu te interesează prea mult să faci screening.

 

Programul de prevenție primară

 

   Ce model de screening ar trebui folosit pentru hipercolesterolemia familială: universal, ca în Slovenia, sau în cascadă, ca în Olanda?
    – Screeningul trebuie să se facă la nivelul populației de care răspunde medicul de familie. Ideea e să pui diagnosticul cât mai precoce, în așa fel încât să poți iniția tratamentul precoce și să nu ajungi la un eveniment cardiovascular. E foarte greu de spus pentru ce formă de screening ar trebui să optăm, fiindcă n-avem date și atunci nu avem cum să facem o analiză de cost-eficiență. Nu știm foarte bine care ar fi formula optimă. Până la urmă, pentru o populație mare, ca a României, nu îți permiți să faci screening universal, costurile ar fi extrem de mari. Ideea e, totuși, să încerci să ai un screening, parte a unui program de prevenție primară, și astfel să reușești să identifici cazurile. Dar noi nu avem nici programul de prevenție primară, din păcate. Încercăm acum să îl împingem cât mai mult și să găsim finanțarea necesară. Programul de prevenție primară a bolilor cardiovasculare este structurat de ani de zile. Este făcut de SRC și propus Casei Naționale de Asigurări de Sănătate și Ministerului Sănătății. Din păcate, până acum, nu au existat fondurile necesare pentru ca acest program să funcționeze. Dacă va exista, atunci vor fi suficient de multe date pentru o analiză de cost-eficiență.

 

    – În programul propus, care sunt pilonii principali din capitolul de dislipidemie?
   – Programul pleacă de la modalitatea de stabilire a riscului cardiovascular, în care dislipidemia are un rol important. Din moment ce vrem să stabilim riscul cardiovascular, atunci o să promovăm și ideea de a face screening pentru dislipidemii, prin măsurarea LDLc. Astfel putem să diagnosticăm mult mai repede dislipidemiile care ar avea nevoie inițial de modificarea stilului de viață și ulterior de tratament, încât tratamentul să nu înceapă abia în prevenția secundară. Marea problemă este că tratamentul dislipidemiilor în România începe după evenimentul cardiovascular. E prea târziu.

 

   Pacienții ar trebui diagnosticați în cabinetul medicului de familie?
    – Oriunde! Dar cât mai precoce.

 

Cardiologia pediatrică

 

    – Pentru hipercolesterolemia familială, sunt suficienți cardiologi pediatri în România, care să se ocupe de cazurile depistate în copilărie?
    – Nu, sunt extrem de puțini. Din păcate, e una din problemele majore de interdisciplinaritate din România. Cardiologia pediatrică s-a născut ca o supraspecializare. Din fericire, avem tot ceea ce înseamnă baza legală pentru o supraspecializare care se poate dezvolta în viitor, numai că în continuare adresabilitatea spre cardiologie pediatrică e mică și există foarte puțini specialiști în domeniu. SRC a încurajat dezvoltarea cardiologiei pediatrice, avem un grup de lucru dedicat, dar, din păcate, rămâne o lipsă în asistența sanitară din România. Faptul că nu există cardiologie pediatrică generează multe probleme în diagnosticul bolilor cardiovasculare la copil – și cele mai importante sunt bolile cardiace congenitale. Următorul pas ar fi diagnosticul la copii al dislipidemiilor, care nu se face corect, printr-un program de screening, cum ar trebui să se facă. În condițiile în care vorbim de o creștere a sedentarismului la copii, o creștere majoră a obezității, o modificare majoră de dietă a copilului în ultimii ani, prin apariția diferitelor produse de tip fast-food, avem o prevalență din ce în ce mai mare a dislipidemiilor la copii. Iar la copii suntem legați de mâini și de picioare, fiindcă nu putem să îi tratăm în momentul ăsta. Statinele sunt puțin utilizate, există puțină experiență la copii în ceea ce privește utilizarea lor. Medicațiile noi deocamdată au exclus copiii din studiile clinice efectuate, așa că, după ce identifici un copil cu dislipidemie, sunt de luat decizii dificile: când poți să începi tratamentul, cu ce și pentru ce perioadă.

 

   Ce se întâmplă acum când e diagnosticat un copil cu dislipidemie?
    – Depinde cine îl diagnostichează: dacă e un cardiolog, un pediatru sau un nutriționist, atunci rămâne în grija medicului res­pectiv. Primul pas și cel mai important este educația copilului, în special combaterea sedentarismului, combaterea dietei nesănătoase, la care, din păcate, sunt expuși copiii noștri, promovarea efortului, creșterea nivelului educațional. În general, ei ajung să fie tratați de diabetologi. Probabil că mai ajung și la cardiologii pediatri.

 

   Ce rol va juca testarea genetică, dacă veți reuși să realizați programul de screening?
    – Eu cred că până la testarea genetică mai avem mult. Diagnosticul genetic, pe lângă că este foarte scump, nu va putea fi folosit ca metodă de screening în viitorul apropiat, ci doar pentru cazuri foarte bine selecționate. Sună frumos, probabil acesta va fi viitorul peste zeci de ani. Dacă m-ați fi întrebat acum cinci ani, probabil că aș fi avut altă părere, dar modul în care progresează diagnosticul genetic și costurile implementării lui îl fac greu accesibil. Pentru screening îți trebuie o metodă cu o sensibilitate foarte bună și care să fie relativ ieftină și aplicabilă la nivel populațional. Examenul clinic și examenele de laborator ale profilului lipidic sunt cel mai ușor de utilizat.

 

Sedentarismul și obezitatea

 

   Noul ghid european acordă o importanță chiar mai mare decât ghidurile anterioare intervențiilor de modificare a stilului de viață.
   – Tratamentul dislipidemiei nu este bazat doar pe medicamente, ci cuprinde și intervențiile de modificare a stilului de viață. Iar a începe cu medicamente tratamentul dislipidemiilor înseamnă, de obicei, a-l continua toată viața. Și totuși, nu sunt medicamente lipsite de reacții adverse. Statinele, care reprezintă baza tratamentului medicamentos al dislipidemiilor, au reacții adverse ale tratamentului pe termen lung de care trebuie să fim conștienți, printre care una din cele mai importante rămâne inducerea diabetului zaharat la tratamentul pe termen lung. Așa că schimbarea stilului de viață este esențială. SRC pledează pentru schimbarea stilului de viață ca prim pas în tratamentul dislipidemiilor. E drept, dacă ne uităm la obezitate și sedentarism, niciunul din cei doi factori de risc nu e considerat un factor de risc major. Însă, în ultimii ani, obezitatea a crescut extrem de mult în majoritatea țărilor, inclusiv în România. Sedentarismul, și vorbesc în special de sedentarismul la copii, este foarte răspândit. E o problemă la nivel național. Și modificarea acestor doi factori de risc trebuie să fie o prioritate, mai ales că, în momentul în care merg împreună, atrag după sine apariția diabetului zaharat tip 2 precoce, care determină patologie cardiovasculară.

 

   Cum colaborează SRC cu autoritățile în acest sens? Cu Ministerul Educației, de pildă?  
   – Am avut mai multe discuții cu Ministerul Educației pentru promovarea educației fizice în școli, pentru educația privind combaterea unei diete nesănătoase în rândul elevilor. Din păcate, schimbările atât de frecvente ale miniștrilor nu permit creionarea unei campanii susținute, pe termen lung. Am avut mai multe colaborări cu liceele, prin intermediul Athletic Cardio Club, am încurajat ori de câte ori s-a putut, prin campaniile noastre educaționale, promovarea efortului fizic și a unei diete sănătoase la nivel populațional și, în special, în rândul tinerilor, dar lucrurile s-ar putea face mult mai bine și mult mai structurat la nivel populațional.

 

Cardiologie vs. diabetologie

 

   Cum lucrați cu colegii diabetologi?
    – Foarte bine, avem o colaborare veche cu societățile profesionale ale medicilor diabetologi. De altfel, sunt zece ani de când am început organizarea unei reuniuni comune, CardioDiab, unde se adună în fiecare an câteva sute de cardiologi și diabetologi, în general experți în domeniile lor, pentru a discuta probleme interdisciplinare. Avem o colaborare bună, care reflectă și ceea ce se întâmplă la nivel european, unde societățile de diabetologie și de cardiologie elaborează împreună ghiduri și recomandări, valabile la nivel european și susținute și de SRC.

 

   Sunt particularități în managementul dislipidemiei diabetice?
    – Bineînțeles. Vorbim de acea dislipidemie aterogenă care este mai agresivă decât orice alt tip de dislipidemie și care asociază, pe lângă dislipidemia clasică, cu creșterea LDLc, și trigliceride mari, și HDLc mic. Avem o triadă care determină un risc foarte mare de evenimente cardiovasculare și care trebuie să fie ținta unui tratament complex: pe de o parte, modificarea stilului de viață și regimul dietetic, pe de altă parte, terapie combinată de cel puțin două, dacă nu chiar trei medicamente care să modifice nivelul dislipidemiei respective: să scadă LDLc și trigliceridele și să crească HDLc.

 

   Din câte înțeleg, în sistemul românesc, mare parte din managementul dislipidemiei cade pe umerii diabetologului.
    – Așa este. Noi vedem evenimentul cardiovascular. În momentul în care vedem infarctul, dăm statine în doză mare. Și, din acel moment, implicarea cardiologului în tratamentul dislipidemiilor s-a cam terminat. Dacă pacientul se reîntoarce la cardiolog, medicul va urmări ce se întâmplă cu profilul lipidic și va menține doza mare cât de mult posibil. Dacă pacientul ajunge la medicul de familie, din păcate cel mai des, acesta reduce doza. Cel puțin în primul an, nu e corect. După aceea, e discutabil. Dar știm că doza mare de statine trebuie menținută cel puțin un an.

 

Temeri și constrângeri

 

   De ce reduc doza?  
   – De frică. În continuare există o frică a medicilor de familie față de reacțiile adverse ale statinelor. Și atunci reduc doza. În ultimii ani, din ce în ce mai mulți medici de familie au căpătat suficientă experiență cu dozele mari, în așa fel încât să nu mai reducă dozele de statine. Noi am avut nenumărate discuții cu ei. Și aici avem multe colaborări interdisciplinare importante, la congrese și între societățile profesionale. S-au făcut progrese importante. Evident că reacțiile adverse trebuie urmărite: profilul hepatic, enzimele hepatice, eventualele reacții musculare severe trebuie urmărite, dar niște mialgii nu înseamnă neapărat că trebuie să reduci doza, că până la urmă niciun pacient n-a murit de mialgii. Dar de infarct, da, mai mor.

 

   Sunt unele diferențe între ghidurile european și american de dislipidemii, inclusiv la stabilirea pragurilor de colesterol de la care se face tratamentul. De ce?
    – Diferențele sunt mai degrabă de nuanță și în principal sunt generate de modul în care medicina este organizată în SUA, cu societăți private de asigurări. În Europa, ghidurile sunt obținute prin consensul tuturor societăților naționale. Nu vorbim de ghidul unei singure țări, cum este în SUA. Iar acolo, evident că există un input al modului de organizare a societății americane și a medicinii. În Europa, lucrurile sunt mult mai științifice, sunt bazate pe date clare, care nu țin de un anumit sistem de sănătate, astfel încât recomandările ghidurilor să poată fi aplicabile și în țările cu un venit mare pe cap de locuitor (Marea Britanie, țările nordice) și în țările cu un venit mai mic pe cap de locuitor, cum suntem noi, Ungaria sau Serbia.

 

   Aplicabile până la un anumit punct. Fiindcă se întâmplă de multe ori să ai ceva în ghid pe care apoi să nu îl poți prescrie, fiindcă nu există pe piață ori nu e decontat de stat...
    – Da, tocmai de aceea am luat decizia să nu facem particularizarea ghidului pentru România. Ce se aplică pentru pacientul din Marea Britanie se aplică și pentru pacientul din România. Noi trebuie să facem toate eforturile ca pacientul din România să aibă acces la acel tratament recomandat de ghidurile europene. Din fericire, în cardiologie, nu vorbim de medicamente foarte scumpe, la care accesul să fie din cale-afară de dificil. Sunt ceva mai scumpe noile anticoagulante orale și noile terapii pentru dislipidemii, dar nu există un tratament extrem de scump, încât să fie inaccesibil în mare măsură pacienților. Cu siguranță însă, ne dorim să facem programe dedicate pentru anumite grupe de pacienți. Încercăm să facem pentru noile anticoagulante orale și vom încerca să facem unul pentru tratamentul nou al dislipidemiilor cu anticorpi monoclonali. Vrem să putem asigura pacienților medicația recomandată de ghidurile europene.

  

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe