În
urmă cu doi ani, economiştii Richard Smith şi Joanna Coast au fost invitaţi de
Department of Health (ministerul britanic al sănătăţii) să pregătească un
raport privind consecinţele economice ale rezistenţei la antibiotice, publicat
la începutul lui 2013 într-o formă succintă şi în British Medical Journal*. După ce au analizat studiile din ultimii
zece ani care investigaseră problema, autorii au concluzionat că puţinele
estimări disponibile sunt cel mai probabil subestimări flagrante, date fiind
natura problemei şi limitele intrinseci ale metodologiei de evaluare. Aceste
două considerente s-au reflectat în principal în faptul că majoritatea
studiilor incluse în raport evaluaseră exclusiv costul îngrijirii pacienţilor
cu infecţii rezistente la tratamentele convenţionale. Ca ordin de mărime, cea
mai ridicată valoare monetară a consecinţelor la nivel de ţară ale rezistenţei
la antibiotice raportată de vreunul dintre studiile analizate se referise la 55
de miliarde de dolari pe an pentru Statele Unite (2004), dintre care 20 de miliarde
în cheltuieli medicale directe şi 35 de miliarde costuri indirecte asociate
scăderii productivităţii individuale. Estimarea ocupă un obscur loc 10 în
clasamentul celor mai costisitoare probleme de sănătate publică în Statele
Unite, cu un top dominat autoritar de afecţiunile cardiovasculare (350 de
miliarde) şi de cele musculoscheletice (300 de miliarde). Prin comparaţie,
estimările din 2009 pentru costurile rezistenţei la nivelul întregii Uniuni
Europene erau de 1,5 miliarde de euro anual. Problema este, desigur, mai amplă
decât pacienţii cu infecţii multirezistente. Motivul pentru care estimările
sunt cu siguranţă subestimări este acela că antibioticele sunt atât de profund
integrate actului medical curent, încât a le elimina cu totul (echivalent, până
la urmă, cu o rezistenţă totală a microorganismelor la antibiotice) ar însemna
risc semnificativ crescut de mortalitate şi morbiditate ca urmare a celei mai
simple infecţii, nemaivorbind de intervenţii chirurgicale. Deja nu mai trăiesc
mulţi medici care profesau înainte de 1940 şi care să poată transmite mai
departe tehnicile lor de control al infecţiei fără antibiotice, iar, până ca
problema din zilele noastre să fie recunoscută unanim drept urgentă, cu
siguranţă că nu va mai trăi niciunul.
Al
doilea nivel de complexitate ţine de faptul că natura transmisibilă a
infecţiilor face ca o creştere dramatică a rezistenţei să aibă consecinţe
imediate asupra modului în care sunt organizate şi funcţionează sistemele de
servicii de sănătate. Actul de îngrijire şi formele de livrare ale acestuia
s-ar cere complet regândite, autorii oferind exemplul reintroducerii pe scară
largă a sanatoriilor pentru limitarea transmisiei. Costurile şi timpul necesar
desfăşurării unor astfel de ajustări sistemice sunt imposibil de calculat în
prezent. Dacă ridicarea profilului epidemiologic al bolilor cronice atrage deja
atenţia asupra importanţei translaţiei dinspre îngrijirile oferite centralizat,
precum cele din spitale, către serviciile de medicină primară (în principal
pentru prevenţie) şi comunitară (în principal pentru îngrijire pe termen lung),
nerezolvarea creşterii rezistenţei la antibiotice va tinde să pună presiuni
contrare, în sensul limitării accesului la comunitate şi a unei recentralizări
mai rigide decât ne-o putem imagina astăzi. Cuprinderea consecinţelor fiecăruia
dintre cele două trenduri în parte este deja dificilă. A le gândi simultan
devine aproape imposibil.
Deşi
direcţiile de acţiune au fost trasate la nivel de politici, puţine par să aibă înainte
o evoluţie clară. În primul rând, investiţia în cercetarea de noi molecule de
antibiotice este necesară, însă are antecedente doar moderat fertile, cu mai
puţin de zece clase noi lansate pe piaţă în ultimii 40 de ani şi cu deficit
mare de soluţii viabile pentru germeni Gram-negativi. Dintre cele aproximativ
50 de molecule aflate în prezent în testare, mai mult de jumătate aparţin
claselor tradiţionale şi mai puţin de zece sunt în studii clinice de faza trei.
Viitorul nu este complet sumbru, însă nicio evoluţie pozitivă nu este iminentă.
În
al doilea rând, moleculele noi nu vor schimba nimic dacă practicile de
prescriere vor rămâne aceleaşi ca în prezent. Pe de o parte, vorbim despre
monitorizare la nivel transnaţional, precum proiectul European Surveillance of
Antimicrobial Consumption Network (ESAC-Net), dar şi la nivel naţional. O
astfel de iniţiativă recentă este English surveillance programme for
antimicrobial utilisation and resistance (ESPAUR),
un program demarat de Department of Health şi Public Health England în 2013 în
Marea Britanie cu obiectivul de a monitoriza cu rezoluţie ridicată (la nivel de
regiune) practicile de prescriere şi distribuţia rezistenţei la antibiotice, atât
în sectorul primar, cât şi în spitale. Avantajul deţinerii şi interpretării
acestor date fine este posibilitatea unui răspuns imediat şi specific. Cui nu
i-ar plăcea, de exemplu, să ştie cu precizie că rezistenţa la flurochinolone a
crescut constant într-un anumit judeţ al ţării pentru a putea investiga şi
acţiona punctual?
Prescrierea şi eliberarea propriu-zisă de antibiotice sunt însă decizii
eminamente individuale, care se concretizează la nivelul relaţiei dintre
pacient şi medic/farmacist. Cel mai adesea, primul cere – pentru că aşa „îi
trece mai repede“ – şi al doilea decide. Campaniile de informare pot juca un
rol pe acest front, dar nu toate campaniile sunt egale între ele. În ceea ce
priveşte publicul larg, studiile care au evaluat impactul campaniilor media au
găsit efecte mici sau neglijabile atunci când mass-media cu impact ridicat
(televiziunile) nu au fost folosite. Posterele şi fluturaşii împărţiţi pe
stradă nu vor schimba nimic. Prin contrast, campanii de informare din Anglia,
Franţa şi Belgia care au folosit combinat radioul şi televizorul au rezultat în
scăderea cu până la 30% a consumului nenecesar de antibiotice după cinci ani.
Acoperirea media nu oferă, până la urmă, nicio garanţie. Cele cinci mesaje
privind stilul de viaţă sănătos, difuzate de peste cinci ani în România, par să
nu fi avut niciun efect asupra comportamentelor la care s-au referit. De
exemplu, frecvenţa activităţii fizice regulate a rămas constantă în ultimii ani
la nivelul întregii ţări. De cealaltă parte, medicii şi farmaciştii sunt puşi
să aleagă între a refuza pacientul care le cere direct antibiotice sau a le
prescrie/elibera pentru a nu şi-l îndepărta pe acesta. Până la urmă, nu-i aşa?
– „dacă nu-i dau eu, merge la altul, care îi va da oricum“. Conferinţele şi
seminariile fac doar puţin mai mult bine decât apa minerală. Profesia medicală
se bucură de o autonomie largă şi studiile arată că, atunci când se pune
problema ajustării propriei practici, medicii răspund mai degrabă la îndrumarea
repetată a superiorului ierarhic sau a unui coleg mai experimentat decât la
livrarea unor informaţii brute.
Asemenea
schimbărilor climatice, o mare parte a problemei antibioticelor ţine de un
trecut dificil de reparat. Începând cu 2006, Uniunea Europeană a interzis
utilizarea antibioticelor ca factori de creştere în alimentaţia animalelor
crescute pentru carne de larg consum. Cu toate acestea, datele privind evoluţia
ulterioară a consumului sunt neclare şi o nouă iniţiativă (deocamdată la
stadiul de propunere), care presupune un control mai aspru în sensul limitării
administrării antibioticelor cu utilizare pentru oameni, a fost adoptată abia în
septembrie 2014. În Statele Unite, această practică se desfăşoară în
continuare, în ciuda avertismentelor date repetat de Food and Drug
Administration. Deceniile în care tulpinile bacteriene s-au selectat viguros nu
mai pot fi aduse înapoi.
Problema rezistenţei la antibiotice a fost comparată cu încălzirea
globală şi prin prisma amplorii consecinţelor posibile şi a complexităţii
angajamentelor de amploare care le pot preîntâmpina. Cum pot milioane de
decizii individuale luate zi de zi să se alinieze unui astfel de efort? Oricare
ar fi răspunsul, nu ne putem ascunde în faţa realităţii că trecerea la un model
nou de îngrijire/prescriere înseamnă şi trecerea la un model nou de îmbolnăvire/vindecare,
mai precis abandonarea modelului mecanicist de vindecare al ultimilor zeci de
ani. Mai multă boală poate însemna, până la urmă, mai multă viaţă.
*Smith R, Coast J. The true cost of
antimicrobial resistance. BMJ. 2013 Mar 11;346:f1493
