Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Durerea în patologia reumatică (2)

Viața Medicală
Asist. Ioana Cristina SAULESCU vineri, 23 februarie 2018
Viața Medicală
Prof. univ. Ruxandra IONESCU vineri, 23 februarie 2018
Virtual, pot fi afectate toate ariile articulare, dar în special cele diartroidale, cu mobilitate crescută. Cele mai întâlnite localizări sunt la nivelul genunchiului (gonartroza, frecvent bilaterală), articulațiilor mici ale mâinilor (interfalangiene proximale, cu apariția de noduli Bouchard, și distale, cu apariția de noduli Heberden, articulația carpometacarpiană a degetului 1, rizartroza), șoldurilor (coxartroza) și coloanei vertebrale (spondiloză, în special cu localizare cervicală sau lombară). Poate fi implicată o singură arie articulară (monoartroza) sau mai multe (cel mai frecvent, în special odată cu înaintarea în vârstă), fie periferic, fie axial (coloana vertebrală) sau în diverse combinații (boală artrozică vertebro-periferică). În unele cazuri pot fi identificați factori predispozanți/de risc care fie cresc susceptibilitatea de distrugere a cartilajului, fie îi scad capacitatea de reparare. Boala artrozică poate afecta astfel articulații inițial normale, dar supuse unor traumatisme sau stresului repetitiv, sau articulații cu defecte congenitale. Se pot enumera aici defectele de aliniere (de exemplu, genu varum/valgum), hiperlaxitatea articulară, leziunile preexistente (rupturi de menisc, de tendoane sau de ligamente, chirurgia articulară etc.), obezitatea, factorii ocupaționali de suprasolicitare (stresul mecanic repetat asupra aceleiași articulații). Obezitatea în particular trebuie luată întotdeauna în calcul, în special la pacienții cu artroză localizată la nivelul genunchilor, eventual și de șold, deoarece este unul dintre puținii factori de risc menționați anterior care pot fi modificați.

Este important de menționat că toate manifestările clinice ale artrozei, indiferent cât de zgomotoase sunt, nu se însoțesc niciodată de modificări ale analizelor de laborator. Oricât de mare ar fi durerea, tumefacția sau impotența funcțională articulară, acestea nu se vor corela niciodată cu creșterea markerilor de inflamație (VSH, proteina C reactivă sau fibrinogen) și nici cu pozitivitatea altor markeri inflamatori.

Diagnosticul pozitiv al bolii artrozice, în general destul de simplu de realizat, necesită strict o asociere a acuzelor clinice (durere cu caracter mecanic, tumefacție articulară, impotență funcțională, cracmente articulare la mobilizarea pasivă) cu modificările radiologice tipice (pierderea de spațiu articular și apariția de producții osoase noi, osteofite).

Epidemiologie

Datele epidemiologice variază atât în funcție de aria articulară afectată, cât și de vârsta (incidența și prevalența cresc odată cu vârsta) și sexul populației studiate (artroza mâinii este mai frecventă la femei, în timp ce artroza cu localizare la nivelul șoldului este mai frecventă la bărbați) sau în funcție de definiția folosită. Astfel, într-un studiu efectuat în SUA (34), incidența standardizată pentru sex și vârstă a fost de 240/100.000 de persoane-ani pentru artroza de genunchi, de 100/100.000 de persoane-ani pentru artroza mâinii și de 88/100.000 de persoane-ani pentru coxartroză. Rezultate asemănătoare au fost obținute și într-un studiu european efectuat în Danemarca (35).

Tratamentul bolii artrozice

Tratamentul bolii artrozice are drept prim scop ameliorarea până la dispariție a durerii articulare, dar și creșterea mobilității și prevenirea distrugerii și pierderii funcției articulare.

Un aspect important, asociat obligatoriu tratamentului medicamentos, este educația pacientului și îndepărtarea factorilor favorizanți. Obezitatea este unul dintre predictorii cei mai importanți pentru artroza articulațiilor portante și în special de genunchi. Simpla scădere în greutate cu câteva kilograme poate influența pozitiv durerea din gonartroză.

Exercițiile fizice nu trebuie limitate, inclusiv pentru a păstra indemnă musculatura periarticulară, cu rol protector pentru articulație. Trebuie evitat însă stresul mecanic repetitiv al unei anumite articulații (37). De asemenea, încălțămintea adecvată (talpă moale și absorbantă, evitarea tocurilor) este utilă în limitarea durerii în artroza de genunchi, șold, coloană, dar și metatarsofalangiană a degetului I (mont).

Măsurile non-farmacologice de tipul fizioterapiei și kinetoterapiei pot fi foarte utile pentru ameliorarea durerii și creșterea mobilității articulare.

Există o mare varietate de produse utilizate pentru tratamentul medicamentos al artrozei, însă trebuie precizat că, până în prezent, cele mai multe nu au decât dovezi de influențare a simptomatologiei, nu și efect curativ. Tratamentul medicamentos al artrozei poate fi administrat topic (local), oral sau intraarticular.

Medicamente cu administrare locală

Capsaicina topică este un alcaloid lipofilic derivat din ardeiul iute care, administrat local, la nivelul articulației dureroase, de trei-patru ori pe zi, timp de câteva săptămâni, poate reduce moderat durerea în artroza de mână sau de genunchi (38). Efectul maximal apare după una-două săptămâni de administrare continuă. Aplicațiile locale, din cauza efectului iritant pe care această substanță îl are, se pot însoți de senzația de arsură și de eritem local, fapt ce pentru unii pacienți reprezintă o limitare majoră a toleranței pe termen lung.

Antiinflamatoarele non-steroidiene topice reprezintă o opțiune bună de tratament, în special la pacienții care au contraindicație de administrare orală. Administrarea locală se asociază cu niveluri serice de sub 15% față de administrarea orală, fiind astfel limitate efectele adverse sistemice, dar uneori și eficiența. Acestea pot fi utilizate pentru o durată mai lungă de timp, cu efecte adverse minime, însă pentru eficacitate necesită consecvență în administrare (în general, este nevoie de trei aplicații pe zi) și aderență crescută. Este de menționat că nu sunt eficiente pentru articulațiile localizate la distanță mai mare de piele (articulația șoldului, de exemplu). Atât ghidurile europene de tratament (39), cât și cele americane (40) menționează utilitatea antiinflamatoarelor cu administrare locală în artroza de mână și de genunchi, în special la pacienții cu vârsta peste 75 de ani (la aceștia, care reprezintă populația principală la risc pentru efectele adverse ale AINS, chiar se recomandă folosirea topicelor în locul AINS orale). Această indicație este susținută de multiple studii clinice randomizate și controlate, efectuate mai ales cu diclofenac topic (41–43). Ghidul NICE din Marea Britanie (39) sugerează folosirea lor în administrare prelungită ca primă treaptă de tratament în locul paracetamolului, studiile evidențiind o eficacitate mai mare asupra durerii și tumefacției articulare, dar și efecte adverse mai mici decât acesta din urmă.

Medicamente cu administrare sistemică

Paracetamolul (acetaminofenul) este folosit pe scară largă la doze de 3–4 g/zi, administrate în trei-patru prize, ca primă linie de tratament în durerea artrozică de intensitate mică sau moderată. Acest lucru se datorează efectului antialgic, dar și costului destul de scăzut. Eficacitatea este mai mică decât cea a AINS. Nu trebuie neglijată nici toxicitatea hepatică, renală, cardiovasculară și digestivă, care cresc odată cu doza administrată (44).

Antiinflamatoarele non-steroidiene cla­sice sau blocanții de ciclooxigenază-2 (coxibii) sunt folosiți pe scară largă în toate formele de artroză, atât la pacienții non-responsivi la paracetamol, cât și ca primă linie de tratament. Eficacitatea lor în diminuarea durerii articulare și ameliorarea mobilității este probată în multiple studii clinice randomizate, fiind comparate cu placebo sau cu acetaminofenul (45, 46). Efectul se datorează atât acțiunii antialgice (instalate la mai puțin de o oră de la administrare, așa-numita disociație între efectul antialgic și cel antiinflamator), cât și antiinflamatoare. Date obținute prin studierea artrozei pe modele animale sugerează că utilizarea cronică a AINS poate asocia inhibarea reparării osoase, cu scăderea metabolismului cartilaginos (47, 48). Un studiu clinic randomizat cu indometacin a ridicat ipoteza unui efect negativ al acestuia asupra pierderii de spațiu articular în artroza de genunchi (49). Este unul dintre motivele pentru care, alături de efectele adverse multiple, nu se recomandă administrarea acestora permanent la pacienții artrozici.

Din cauza toxicității crescute, responsabilă de un număr crescut de reacții adverse, recomandarea EMA din 2012 (50) stipulează folosirea antiinflamatoarelor non-steroidiene la doza cea mai mică eficientă, pe durata de timp cea mai scurtă care oferă rezultatele dorite. Nu este însă precizat niciun interval minim sau maxim de administrare, opțiunea de tratament rămânând în final a medicului curant, adaptată fiecărui pacient. Această recomandare a apărut ca urmare a identificării riscului cardiovascular, pe lângă efectele adverse deja cunoscute (gastrointestinale, toxicitate renală, hepatotoxicitate etc.). Riscul cardiovascular a fost observat inițial la antiinflamatoarele din clasa coxibilor (blocanții selectivi ai ciclooxigenazei 2), probabil ca urmare a perturbării echilibrului dintre PGI2 și tromboxanul A2. Este motivul pentru care, la acel moment, atât FDA, cât și EMA recomandau folosirea cu prudență a coxibilor la pacienții cu boală cerebrovasculară sau factori de risc cardiovascular. Ulterior, atenționarea s-a lărgit pentru toate antiinflamatoarele non-steroidiene, riscul cardiovascular al acestora fiind acum considerat efect de clasă (51), cu mici variații de la un compus la altul. Riscul cardiovascular este diminuat prin coadministrarea de aspirină în doză antiplachetară (la această doză apare acetilarea ireversibilă a ciclooxigenazei-1 trombocitare), dar cu posibilitatea creșterii toxicității digestive. Nu în ultimul rând, potențialele efecte adverse cardiovasculare sunt legate și de retenția hidrosalină asociată cu administrarea de AINS și posibila agravare a unei hipertensiuni sau insuficiențe cardiace preexistente. Trebuie avut în vedere că populația care suferă cel mai frecvent de artroză este cea vârstnică, la care găsim cel mai mare risc pentru toxicitatea gastrică, cardiovasculară și renală. La același grup populațional se întâlnește și un consum mai mare de anticoagulante orale sau antidiabetice, al căror efect este potențat de antiinflamatoare. Prin urmae, medicația concomitentă trebuie întotdeauna evaluată atunci când tratăm pacienții artrozici. Ghidul ACR pentru tratamentul artrozei contraindică folosirea AINS la pacienții de peste 75 de ani (40).

Antialgicele pure (tramadolul și opioidele) pot fi folosite atât la pacienții non-responsivi la antiinflamatoare, cât și la cei cu contraindicație la acestea. Administrarea este limitată de efectele adverse, care în special la vârstnici pot fi destul de neplăcute (constipație, amețeli, somnolență). Tratamentul se inițiază cu opioide slabe (codeină, tramadol) la doze mici, dar care pot fi crescute progresiv în măsura toleranței. Opioidele puternice (oxicodonă) sunt rezervate unor cazuri excepționale și se administrează pe o durată scurtă de timp. Concluzia unei metaanalize (52) ce a inclus 18 studii randomizate care au evaluat eficacitatea diverselor opioide vs. placebo în boala artrozică a fost că acestea scad intensitatea durerii, dar au un beneficiu minim asupra menținerii funcționalității articulare. De asemenea, se atrage atenția că efectele adverse reprezintă principala cauză de abandon al tratamentului.

Agenții modificatori de structură în artroză sunt produse care, în general, conțin glucozamină, condroitinsulfat, diacerină, singure sau în combinații. Dozele și combinațiile variază destul de mult de la un produs la altul. Cele mai multe sunt considerate suplimente nutritive. Diverse studii clinice (53, 54) au arătat în unele cazuri o încetinire a degradării cartilajului articular și o scădere a intensității durerii în condițiile tratamentului de lungă durată (minimum șase luni de administrare continuă). Există însă și metaanalize (55) care au concluzionat că utilizarea de glucozamină, condroitină sau combinația lor nu reduce durerea articulară și nu are impact asupra pierderii de spațiu articular. Până în momentul de față, medicamentele din această clasă nu sunt incluse în recomandările ghidurilor de tratament. La acest capitol este de menționat și Ghidul ACR din 2012 (40), care nu recomandă folosirea de glucozaminosulfat și condroitinsulfat pentru tratamentul artrozei de șold și genunchi. Totuși, un studiu ulterior (56) susține non-inferioritatea combinației de condroitinsulfat plus glucozamină față de un antiinflamator (celecoxib) în diminuarea durerii după șase luni de tratament susținut la pacienții cu artroză de genunchi.

Piascledinul, extract saponificat de avocado și soia, are și el multiple studii clinice care demonstrează atât scăderea semnificativă statistic a durerii în artroza de genunchi și de șold, scăderea necesarului de antialgice și AINS după trei luni de tratament continuu, dar și reducerea ritmului de îngustare a spațiului articular în artroza de șold după trei ani de administrare zilnică (57, 58). Nu este însă menționat până în prezent în niciun ghid de tratament.

Tratamentul intraarticular

Pentru administrarea de corticosteroizi intraarticular există multiple dovezi de eficiență (59–62) atât pentru scăderea durerii, cât și pentru creșterea mobilității, în special când există sinovită (acumulare lichidiană la nivel articular). Un beneficiu important al infiltrațiilor articulare cu cortizonice este legat și de rapiditatea instalării efectului antialgic. Durata menținerii acestuia este însă variabilă (una-patru săptămâni în studii clinice, uneori chiar pentru un interval de timp mai mare). Se folosesc preparate hidroxilate ale căror doză și frecvență de administrare variază de la o articulație la alta. Oricum, ca regulă generală, trebuie evitată infiltrarea mult prea frecventă, care se poate însoți de lezări articulare suplimentare. Efectele adverse frecvente, pe lângă durerea asociată manevrei în sine, sunt legate de posibila accentuare a simptomatologiei postinjecțional în intervalul de 24–72 ore. Aceasta este una dintre cele mai dese reacții adverse descrise (63). Se mai pot întâlni rupturi tendinoase, reacții legate de absorbția sistemică de steroid (eritem facial, hiperglicemie, hipertensiune arterială), atrofii cutanate sau depigmentări în cazul infiltrațiilor recurente. Tot în acest ultim caz au fost citate cazuri rare de calcificări pericapsulare. Artrita septică, deși o complicație așteptată în contextul imunosupresor al corticosteroizilor, este destul de rar întâlnită, dacă se respectă condițiile elementare de asepsie.

Hialuronatul sau acidul hialuronic, un glicozaminoglican cu moleculă mare, cu proprietăți vâscoelastice (lubricare articulară și hidratare tisulară), și-a dovedit eficiența față de placebo în studii clinice randomizate (64–67) în scăderea durerii cronice în artroza de genunchi. Beneficiul, dacă apare, este mai mare decât al injecției cu corticosteroid, în special în săptămânile 5–13 postinjecție. Injectarea ghidată cu ajutorul ecografiei de părți moi pare a fi mai eficientă deoarece crește acuratețea de administrare. În prezent există o gamă largă de produse care variază în funcție de greutatea moleculară, de concentrație, de gradul de polimerizare, dar și de numărul de administrări necesare.

Tratamentul chirurgical ortopedic

Protezarea articulară reprezintă o măsură terapeutică foarte utilă pentru controlul durerii, dar și pentru restabilirea funcționalității articulare. Experiența este mare în special la pacienții cu artroză de genunchi sau de șold. Este recomandată cazurilor avansate, care nu răspund la tratamentul administrat și care se asociază cu un impact important asupra calității vieții.

Concluzii

Boala artrozică este cea mai frecventă suferință articulară. Tabloul clinic este dominat de durere și impotență funcțională. Când progresează, se poate asocia cu un grad crescut de impotență funcțională și dizabilitate.
Măsurile non-farmacologice, în special îndepărtarea factorilor favorizanți (obezitatea), trebuie asociate cu cele farmacologice. Tratamentul bolii artrozice are drept scop ameliorarea până la dispariție a durerii articulare, creșterea mobilității și prevenirea distrugerii și pierderii funcției articulare. AINS, atunci când nu există contraindicații, reprezintă un element important în tratamentul durerii din boala artrozică. Administrarea de corticosteroizi sau acid hialuronic intraarticular este utilă în artroza de șold și de genunchi.

Spondilartritele axiale și durerea lombară cronică de tip inflamator

Termenul de spondiloartrită (SpA) se referă la un grup de boli cu caractere etio­patogenice, clinice și terapeutice asemănătoare. Cele mai importante trăsături sunt reprezentate de inflamația structurilor axiale și în special a articulației sacroiliace, oligoartrita asimetrică (în special la nivelul extremităților membrelor inferioare), dactilita (deget „în cârnat”), entezita (inflamația în zona de inserție a tendoanelor, ligamentelor, fasciilor). În scopul inițierii unui tratament precoce și adecvat, Grupul internațional de studiu al spondiloartritelor ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) a stabilit o clasificare a suferințelor încadrate în grupul SpA în funcție de tipul de afectare articulară – SpA predominant axiale și SpA predominant periferice –, validând totodată criteriile de încadrare în cele două entități. Criteriile de clasificare a spondilartritelor predominant axiale sunt prezente în tabelul 2.

În grupul SpA predominant axiale sunt incluse două entități reprezentate de SpA axială non-radiografică (nr-axSpA) și spondilita anchilozantă. Diferența majoră între cele două este legată de modificările structurale existente la nivelul articulațiilor sacroiliace. Astfel, în nr-axSpA, existența modificărilor inflamatoare la nivel sacroiliac (sacroiliita) este vizualizată doar pe IRM de sacroiliace, examenul radiografic fiind normal, în timp ce în spondilita anchilozantă este obligatorie dovada radiografică a modificărilor la nivel sacroiliac. Aceasta face ca diagnosticul de spondilită anchilozantă să fie tardiv, de multe ori între debutul primelor manifestări clinice și stabilirea diagnosticului cu dovada radiografică a sacroiliitei putând trece în jur de opt ani.

Spondilartritele axiale (forma non-radiografică si spondilita anchilozantă) afectează predominant coloana vertebrală, dar și articulațiile periferice. Caracteristicile majore ale bolii sunt durerea lombară joasă cu caracter inflamator și afectarea precoce a articulațiilor sacroiliace.

Spondilita anchilozantă evoluează rapid spre anchiloza coloanei vertebrale, proces reflectat în denumirea grecească a bolii (spondilos – vertebră, ankylos – aplecat), care sugerează fuziunea corpilor vertebrali (68). În apariția bolii, factorii genetici joacă un rol important, tiparul antigenului HLA-B27 fiind întâlnit la 90–95% din pacienți, în timp ce incidența Ag HLA-B27 în populația generală este de aproximativ 8% (68).

Durerea lombară sau fesieră, expresie a afectării articulației sacroiliace, domină tabloul clinic la debutul bolii, în special la adulții tineri sub 40 de ani. Este întâlnită în aproximativ 80% din cazuri. Aceasta prezintă caracterele durerii tipice de cauză inflamatorie. Durerea debutează insidios, este persistentă, progresivă, cu o durată de cel puțin trei luni și recidivantă. Apare în repaus, de regulă în partea a doua a nopții, trezind bolnavul din somn și însoțindu-se de redoare matinală (înțepeneală, limitarea mobilității articulare) prelungită peste 60 de minute. Durerea se ameliorează după mobilizarea articulației și exercițiu fizic și se agravează după repaus prelungit. Mulți pacienți nu se pot odihni în timpul nopții, simțind nevoia de a face câteva exerciții înainte să revină în pat (69). Uneori, durerii lombare i se asociază o radiculalgie sciatică cu iradiere până în spațiul popliteu, recidivantă, apărând alternant (sciatică în basculă).

Asocierea a patru din următoarele cinci criterii are o sensibilitate de 79,6% și o specificitate de 72,4% pentru definirea durerii vertebrale din spondilartritele axiale (70): apariție înaintea vârstei de 40 de ani; debut insidios; ameliorarea la mișcare; lipsa de ameliorare la repaus; durere în timpul nopții, cu lipsa de ameliorare la trezire.

Mai putem întâlni la pacienții cu SpA durerea toracică accentuată de tuse sau de inspirul profund. Aceasta sugerează afectarea articulațiilor costovertebrale și entezita (inflamația inserțiilor tendoanelor) costosternală sau manubriosternală. Mulți pacienți relatează o limitare a mișcărilor respiratorii observată prin măsurarea diferenței de circumferință toracică la nivelul liniei mamelonare între inspir și expir (normal este sub 5 cm). Ca o consecință, se poate observa apariția respirației de tip abdominal. Durerea cervicală inflamatorie și redoarea matinală indică afectarea segmentului cervical. Ele survin, de regulă, tardiv în evoluția bolii, dar sunt și situații când pot fi întâlnite la debutul ei.

Tratamentul durerii articulare cronice din spondilartritele axiale
Terapia vizează calmarea durerii, reducerea inflamației locale, menținerea sau ameliorarea mobilității coloanei vertebrale și prevenirea anchilozei. Pentru menținerea mobilității coloanei se recomandă gimnastica medicală (kinetoterapia), hidroterapia și practicarea unor sporturi precum înotul sau mersul pe bicicletă. Pacientul trebuie sfătuit să doarmă pe pat tare, fără pernă, pentru a evita anchiloza coloanei vertebrale cervicale în anteflexie.

Tratamentul cu antiinflamatoare non-steroidiene

O caracteristică importantă a durerii axiale (vertebrale) din SpA este răspunsul foarte bun și rapid la AINS (75% din pacienți răspund în primele 48 de ore), în contrast cu suferințele degenerative lombare (spondiloză), care nu răspund la fel de bine (aproximativ 15% răspund în același interval). Răspunsul bun la AINS reprezintă unul dintre criteriile ASAS pentru spondilartritele axiale (71). AINS sunt considerate standard de aur în tratamentul SpA. Pentru efectul optim, trebuie folosite de la stabilirea diagnosticului dozele maxime recomandate pentru fiecare antiinflamator în parte (de exemplu, indometacin 150 mg/zi, diclofenac 150 mg/zi, aceclofenac 200 mg/zi, naproxen 1.000 mg/zi, piroxicam 20 mg/zi, etoricoxib 90 mg/zi, celecoxib 400 mg/zi etc.). În mod normal, la pacienții responsivi, efectul maxim se instalează după aproximativ două săptămâni de administrare continuă. Este de preferat ca, la produsele cu administrare unică, doza să fie administrată seara, cât mai târziu înainte de culcare, pentru a se putea influența pozitiv cât mai eficient durerea nocturnă și redoarea matinală.

Recomandarea ASAS/EULAR (72) pentru managementul spondilitei anchilozante atrage atenția că AINS, inclusiv coxibii, sunt recomandate ca primă linie de tratament la pacienții afectați de SpA cu durere și redoare. De asemenea, tratamentul continuu cu antiinflamatoare este recomandat ca prim pas pentru boala simptomatică persistent activă. Totuși, riscurile cardiovasculare, gastrointestinale și renale trebuie luate în calcul atunci când se prescrie un AINS. Din fericire, pacienții nou diagnosticați cu SpA, fiind tineri, nu reprezintă neapărat grupul cu riscul cel mai mare pentru efectele adverse ale acestora.

Se pot folosi atât antiinflamatoare clasice, cât și coxibi. Există studii clinice randomizate care au arătat faptul că utilizarea continuă a AINS la doze maxime pe o durată lungă (minimum doi ani) are efect benefic asupra progresiei radiografice (73). Totuși, nu trebuie ignorat că efectele adverse limitează uneori folosirea lor pe termen lung. Eficacitatea și siguranța coxibilor – atât a etoricoxibului (74), cât și a celecoxibului (73) – au fost probate în studii clinice randomizate în SpA, fapt ce a dus la înregistrarea acestei indicații pentru ambele produse.

Tratamentul cortizonic sistemic

Spre deosebire de alte suferințe inflamatorii articulare, cum ar fi poliartrita reumatoida sau lupusul eritematos sistemic, glucocorticoizii per os au o eficacitate scăzută, motiv pentru care nu sunt indicați în tratamentul durerii articulare din spondilita anchilozantă. Glucocorticoizii injectabili sistemic au efect superior celor cu administrare orală, dar nu influențează progresia bolii și, în special din cauza efectelor adverse, nu sunt recomandați pe o perioadă îndelungată.

Tratamentul cortizonic local

Cortizonicele injectabile intraarticular pot fi utilizate cu succes în artritele periferice sau intralezional în entezite. Se descriu aceleași precauții și efecte adverse deja discutate la boala artrozică.

Tratamentul biologic

Terapia biologică anti-TNFα a schimbat prognosticul pacienților cu spondilită anchilozantă. Agenții anti-TNFα sunt anticorpii monoclonali anti-TNFα (infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol) și receptorul solubil de TNF-α (etanercept). Sunt indicate și susținute 100% de Casa Națională de Asigurări de Sănătate atunci când sunt îndeplinite criteriile de includere din protocoale. Este vorba despre pacienți cu spondilită anchilozantă, forme intens active, care nu au răspuns la dozele maxime a două AINS diferite, administrate consecutiv, minimum patru săptămâni fiecare. Spre deosebire de poliartrita reumatoidă, în spondilită, agenții anti-TNF se folosesc în monoterapie și au eficacitate în procesul inflamator, având drept rezultat scăderea rapidă a durerii și creșterea mobilității articulare. Este de menționat că administrarea tratamentului cu blocante de TNF nu influențează progresia radiografică (75). Factorii predictivi ai răspunsului clinic major (BASDAI 50) sunt reprezentați de durata scurtă a bolii, afectarea funcțională medie (BASFI), vârsta tânără, valori crescute ale CRP și VSH, valori crescute ale BASDAI, HLA-B27 și prezența inflamației spinale (IRM) (76).

Recent, un alt medicament biologic, secukinubab, dar cu o altă țintă terapeutică, ce acționează prin blocarea IL-17A, a fost aprobat pentru tratamentul spondilitei anchilozante active (77).

Evaluarea răspunsului la tratament biologic se face în general la trei-șase luni de la inițierea tratamentului și ulterior la fiecare șase luni.

Concluzii

Durerea lombară joasă cronică cu caracter inflamator, apărută la persoane sub 40 de ani, reprezintă manifestarea clinică principală în spondilartritele axiale.

Răspunsul bun și rapid la AINS reprezintă una din caracteristicile importante ale durerii dintre SpA. AINS utilizate în administrare cronică și la doze maxime reprezintă prima linie în tratamentul SpA. Terapia cu agenți biologici blocanți de TNFα este utilă atunci când pacienții au forme active de boală, neresponsive la două AINS la doze maxime. Blocarea IL-17A reprezintă o nouă opțiune de tratament. Tratamentul biologic nu influențează progresia radiologică.

Poliartrita reumatoidă și durerea poliarticulară cronică

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie cronică articulară de etiologie neprecizată și cu patogenie autoimună. Este caracterizată printr-o artropatie simetrică cu evoluție rapid deformantă și intens distructivă, asociată cu implicări sistemice multiple (sunt descrise afectare pulmonară, cardiacă etc.).

Manifestarea principală la nivel articular este legată de apariția durerii articulare cu caracter inflamator (accentuată în repaus și ameliorată la mobilizarea articulară). Tipic, pacienții au redoare matinală cu durata de mai mult de o oră. Boala afectează mai mult de cinci arii articulare (poliartrită). Se însoțește de tumefacție articulară (artrită), dar și de impotență funcțională și de creșterea temperaturii locale. Nu apare niciodată eritem local (dacă apare, trebuie căutată o altă etiologie sau este vorba de o suprainfecție a articulației). Sunt afectate articulațiile diartroidale (cu sinovială, deoarece sediul procesului inflamator este în principal la nivel sinovial), în general simetric, bilateral. Inițial, localizarea artritei se face la nivelul articulațiilor mici ale mâinilor și picioarelor, ulterior se extinde aditiv și la nivelul articulațiilor mari (umeri, coate, genunchi sau șolduri). Pot fi afectate toate articulațiile, exceptând cele ale coloanei vertebrale mai jos de C1–C2 (implicare complicată destul de rar cu subluxație atlanto-axială) și articulațiile interfalangiene distale.

Au fost descrise mai multe tipuri de debut articular. Debutul insidios (într-un interval de mai multe săptămâni sau luni) este cel mai frecvent întâlnit. A fost descris la aproximativ 60–65% din pacienții cu poliartrită reumatoidă. De obicei interesează simetric articulațiile mici ale mâinilor (radiocubitocarpiană, metacarpofalangiană, interfalangiană proximală bilateral) și eventual ale picioarelor. Poate asocia astenie fizică importantă, subfebrilitate, inapetență și pierdere ponderală. Debutul acut sau subacut este mai puțin frecvent, fiind întâlnit în doar 15–20% din cazuri. Există și alte modalități de debut (oligoarticular, palindromic), mult mai rare și mai puțin caracteristice.

Epidemiologie

Poliartrita reumatoidă este cea mai frecventă suferință articulară inflamatorie, cu o incidență de 0,2–0,5/1.000 de locuitori și o prevalență de1–2% (prevalența estimată pentru sud-estul Europei este mai mică decât cea estimată pentru nordul Europei) (78).

Femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații, fiind descris un raport F/B 2,5–3/1. Debutul poate fi înregistrat la orice vârstă, dar mai frecvent în decadele a patra și a cincea de viață.

Tratamentul durerii articulare din PR

Tratamentul durerii articulare din poliartrită reumatoidă se suprapune peste tratamentul bolii în sine: durerea articulară diminuează până la dispariție, odată cu controlul eficient al inflamației și al evoluției PR.

Principiile de tratament urmăresc, pe lângă reducerea simptomelor bolii (durere și tumefacție articulară, redoare matinală, astenie fizică), și: controlul inflamației; prevenirea distrugerii și deformărilor articulare; menținerea funcției și creșterea calității vieții; stoparea progresiei radiologice; obținerea unei calități optime a vieții.

Scopul final al tratamentului este remisia bolii. Pacientul în remisiune nu are nici manifestări clinice (nu prezintă durere sau tumefacție articulară, nici redoare matinală) și nici sindrom inflamator (evaluat prin VSH sau proteina C reactivă). În 2012 au fost validate criteriile ACR/EULAR de remisiune bazate pe scoruri compozite care iau în calcul manifestările clinice, sindromul inflamator, dar și percepția pacientului asupra bolii (79).

Agenții terapeutici folosiți în tratamentul poliartritei reumatoide se împart în medicamente simptomatice (AINS, cortizonice, antialgice uzuale) și modificatoarele de boală (disease-modifying anti-rheumatic drugs – DMARD).

Medicamente simptomatice

AINS nu au un rol foarte important în tratamentul pacienților cu poliartrită reumatoidă. Eficacitatea lor este mult mai mică decât în spondilita anchilozantă pentru ameliorarea durerii articulare. Pot controla într-o oarecare măsură durerea articulară, dar nu modifică progresia bolii. Se pot asocia cu medicamentele remisive. În general, sunt folosite la dozele maxime recomandate. Trebuie luat în calcul faptul că atât AINS, cât și DMARD au toxicitate hepatică și, folosite împreună, aceasta se poate cumula.

Tratamentul cortizonic este folosit în special în primele șase luni de la diagnostic în doze mici (sub 7,5 mg prednison sau echivalent), administrat p.o. zilnic, întotdeauna în asociere cu un medicament de tip modificator de boala. Nu se recomandă monoterapia cu glucocorticoizi deoarece nu influențează progresia bolii. Nu se recomandă administrarea cronică de doze mari de preparate cortizonice. Mai sunt utilizați ca terapie de legătură, în contextul schimbării tratamentului și până la instalarea acțiunii noului medicament introdus. Tratamentul cortizonic injectabil (dexametazona, betametazona, metilprednisolonul) poate fi folosit în cure scurte în perioadele de acutizare ale bolii pentru a ameliora în timp scurt simptomatologia (efectul asupra durerii și tumefacției articulare se poate observa rapid). Alte indicații sunt vasculita reumatoidă sau fibroza pulmonară. Administrarea intraarticulară poate fi foarte utilă în mono- sau oligoartrite, dar asociată tratamentului de fond.

Preparatele care conțin cortizon au o multitudine de efecte adverse (retenție hidrosalină, hipertensiune arterială, afectare digestivă, creșterea glicemiei, accentuarea aterosclerozei, osteoporoză etc.). Este motivul pentru care administrarea prelungită necesită precauție. O atenție specială trebuie acordată, în contextul corticoterapiei cronice, osteoporozei secundare. Pierderea de masă osoasă cea mai importantă are loc în primele 6–12 luni de la inițierea administrării cortizonicelor. Riscul apariției osteoporozei există la pacienții cu PR și independent de terapia cortizonică. Folosirea terapiei alterne (o zi da, una nu, dar în doză dublă față de administrarea zilnică) nu reduce riscul de pierdere de masă osoasă.

Modificatoarele de boală sau terapia remisivă

DMARD sunt cunoscute și sub denumirea de medicamente de fond sau medicație remisivă. Este vorba despre medicamente care modifică pozitiv evoluția naturală a bolii. Sunt clasificate în remisive sintetice și biologice.

Remisivele sintetice sunt medicamente imunosupresoare care acționează la diverse niveluri ale procesului patogenic din poliartrita reumatoidă. În această categorie intră metotrexatul, leflunomidul, sulfasalazina, hidroxicloroquinul, D-penicilamina și azatioprina. Cele mai eficiente și utilizate sunt primele trei.

Recomandările EULAR privind DMARD sintetice sunt (80): tratamentul trebuie inițiat imediat ce diagnosticul de PR a fost stabilit; primul DMARD prescris ar trebui să fie metotrexatul (MTX), cu sau fără glucocorticoizi asociați; alternative la primul DMARD (în condiții de intoleranță la MTX sau reacții adverse) sunt leflunomidul (LEF) sau sulfasalazina (SSZ); scopul tratamentului este obținerea remisiunii sau a activității joase; dacă ținta de tratament nu este atinsă cu primul DMARD, în absenta factorilor de risc, se poate încerca un alt DMARD sintetic. În contextul existenței factorilor de risc, se poate lua în discuție asocierea tratamentului biologic.

Metotrexatul este prima opțiune de tratament a pacienților cu PR, conform tuturor ghidurilor naționale și internaționale. Este un analog structural al acidului folic ce inhiba dihidrofolat-reductaza și interferă cu sinteza de baze purinice și pirimidinice. Doza recomandată este de 7,5–25 mg p.o. sau s.c., administrată săptămânal (sunt disponibile comprimate de 2,5 și 10 mg sau seringi preumplute de 10, 15 și 20 mg). Beneficiile nu se observă imediat după inițierea terapiei, sunt necesare șase-opt săptămâni pentru instalarea efectului, iar eficacitatea maximă se observă la patru-șase luni. Este eficient la mare parte din pacienții naivi la DMARD. Se folosește singur sau în tratament combinat, asociat altui DMARD sintetic sau biologic. Metaanalizele (81) demonstrează că folosirea lui se asociază cu reducerea mortalității în poliartrita reumatoidă.
Leflunomidul blochează dihidroorotat-reductaza, inhibând sinteza pirimidinelor. Rezultă astfel blocarea proliferării limfocitelor T. Se folosește în doza de 20 mg/zi p.o. la pacienții fără răspuns la MTX, dar nu este contraindicată nici folosirea de prima intenție la cazuri selecționate.

Sulfasalazina este DMARD sintetic cu efect antiinflamator și imunomodulator ce poate fi folosit singur sau combinat. Doza este de 3–4 g/zi p.o. (se începe cu 0,5–1 g, cu creștere progresivă săptămânală până la obținerea dozei dorite).
Modificatoarele de boală sintetice au în general caracteristici comune. Efectul este instalat lent, timp de patru-opt săptămâni, iar evidențierea eficienței maxime se face la patru-șase luni. Toxicitatea specifică (hepatică, hematologică, digestivă, imunosupresie etc.) necesită monitorizare atentă. Uzual se monitorizează hemoleuco­grama și transaminazele, lunar în primele șase luni, apoi o dată la trei luni.

Remisivele biologice

Folosirea remisivelor biologice în poliartrita reumatoidă a modificat substanțial în sens pozitiv evoluția naturală a acestor pacienți. Se folosesc atunci când ținta de tratament nu este atinsă cu două DMARD sintetice folosite la doză maximă timp de trei luni fiecare. Dacă ținta de tratament nu este atinsă cu primul DMARD, în contextul existenței factorilor de risc pentru boala foarte agresivă, se poate lua în discuție asocierea tratamentului biologic. Tratamentul cu agenți biologici se folosește combinat cu un DMARD sintetic, de preferință MTX (80). Anterior inițierii tratamentului biologic, indiferent de clasa folosită, este necesar screeningul pentru infecția TBC activă/latentă sau pentru infecții cu virusurile hepatitice B sau C.

Remisivele biologice utilizate și aprobate în România sunt din clasa blocantelor de TNF-alfa (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol, golimumab, etanercept), a blocanților IL-6 (tocilizumab), a blocanților de molecule costimulatoare (abatacept) sau ai limfocitului B prin blocarea CD20 (rituximab).

Concluzii

Durerea cu caracter inflamator si tumefacția poliarticulară caracterizează poliartrita reumatoidă. Antiinflamatoarele non-steroidiene și cele steroidiene au numai rol simptomatic, nu influențează progresia bolii. Durerea articulară este controlată cel mai bine pe termen lung cu ajutorul remisivelor sintetice sau, la nevoie, cu cele biologice.
34. Oliveria SA et al. Incidence of symptomatic hand, hip, and knee osteoarthritis among patients in a health maintenance organization. Arthritis Rheum. 1995 Aug;38(8):1134-41

35. Bijlsma JW et al. Strategies for the prevention and management of osteoarthritis of the hip and knee. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007 Feb;21(1):59-76

36. Grotle M et al. Obesity and osteoarthritis in knee, hip and/or hand: an epidemiological study in the general population with 10 years follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 2008 Oct 2;9:132. Doi: 10.1186/1471-2474-9-132

37. Muraki S et al. Association of occupational activity with radiographic knee osteoarthritis and lumbar spondylosis in elderly patients of population-based cohorts: a large-scale population-based study. Arthritis Rheum. 2009 Jun 15;61(6):779-86

38. Laslett LL et al. Capsaicin for osteoarthritis pain. Prog Drug Res. 2014;68:277-91

39. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (UK). Osteoarthritis: National Clinical Guideline for Care and Management in Adults. London: Royal College of Physicians (UK); 2008

40. Hochberg MC et al. American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012 Apr;64(4):465-74

41. Barthel HR et al. Randomized controlled trial of diclofenac sodium gel in knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2009 Dec;39(3):203-12

42. Niethard FU et al. Efficacy of topical diclofenac diethylamine gel in osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2005 Dec;32(12):2384-92

43. Baraf HS et al. Safety and efficacy of topical diclofenac sodium gel for knee osteoarthritis in elderly and younger patients: pooled data from three randomized, double-blind, parallel-group, placebo-controlled, multicentre trials. Drugs Aging. 2011 Jan 1;28(1):27-40

44. Roberts E et al. Paracetamol: not as safe as we thought? A systematic literature review of observational studies. Ann Rheum Dis. 2016 Mar;75(3):552-9

45. Jordan KM et al. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55

46. Bjordal JM et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ. 2004 Dec 4;329(7478):1317

47. Dingle JT. The effects of NSAID on the matrix of human articular cartilages. Z Rheumatol. 1999 Jun;58(3):125-9

48. Serni U et al. Is there preliminary in-vivo evidence for an influence of nonsteroidal antiinflammatory drugs on progression in osteoarthritis? Part II-evidence from animal models. Osteoarthritis Cartilage. 1999 May;7(3):351-2

49. Blanco FJ et al. Effect of antiinflammatory drugs on COX-1 and COX-2 activity in human articular chondrocytes. J Rheumatol. 1999 Jun;26(6):1366-73

50. European Medicines Agency. European Medicines Agency finalises review of recent published data on cardiovascular safety of NSAIDs. http://www.ema.europa.eu

51. Graham DJ et al. Risk of acute myocardial infarction and sudden cardiac death in patients treated with cyclo-oxygenase 2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs: nested case-control study. Lancet. 2005 Feb 5-11;365(9458):475-81

52. Avouac J et al. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2007 Aug;15(8):957-65

53. Reginster JY et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomised, placebo-controlled clinical trial. Lancet. 2001 Jan 27;357(9252):251-6

54. Wandel S et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ. 2010 Sep 16;341:c4675

55. Vasiliadis HS et al. Glucosamine and chondroitin for the treatment of osteoarthritis. World J Orthop. 2017 Jan 18; 8(1): 1-11

56. Hochberg MC et al. Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib. Ann Rheum Dis. 2016 Jan;75(1):37-44

57. Lequesne M et al. Structural effect of avocado/soybean unsaponifiables on joint space loss in osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum. 2002 Feb;47(1):50-8

58. Maheu E et al. Randomised, controlled trial of avocado-soybean unsaponifiable (Piascledine) effect on structure modification in  hip osteoarthritis: the ERADIAS study. Ann Rheum Dis. 2014 Feb;73(2):376-84

59. Rozental TD et al. Intra-articular corticosteroids: an updated overview. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2000 Jan;29(1):18-23

60. Qvistgaard E et al. Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid, and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage. 2006 Feb;14(2):163-70

61. Robinson P et al. Clinical effectiveness and dose response of image-guided intra-articular corticosteroid injection for hip osteoarthritis. Rheumatology (Oxford). 2007 Feb;46(2):285-91

62. Kaspar J et al. Intra-articular steroid hip injection for osteoarthritis: a survey of orthopedic surgeons in Ontario. Can J Surg. 2005 Dec; 48(6): 461-9

63. Centeno LM et al. Preferred intraarticular corticosteroids and associated practice: a survey of members of the American College of Rheumatology. Arthritis Care Res. 1994 Sep;7(3):151-5

64. Lundsgaard C et al. Intra-articular sodium hyaluronate 2 mL versus physiological saline 20 mL versus physiological saline 2 mL for painful knee osteoarthritis: a randomized clinical trial. Scand J Rheumatol. 2008 Mar-Apr;37(2):142-50

65. Petrella RJ et al. A prospective, randomized, double-blind, placebo controlled study to evaluate the efficacy of intraarticular hyaluronic acid for osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 2006 May;33(5):951-6

66. Navarro-Sarabia F et al. A 40-month multicentre, randomised placebo-controlled study to assess the efficacy and carry-over effect of repeated intra-articular injections of hyaluronic acid in knee osteoarthritis: the AMELIA project. Ann Rheum Dis. 2011 Nov;70(11):1957-62

67. Miller LE et al. US-Approved Intra-Articular Hyaluronic Acid Injections are Safe and Effective in Patients with Knee Osteoarthritis: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized, Saline-Controlled Trials. Clin Med Insights Arthritis Musculoskelet Disord. 2013; 6: 57–63

68. Van der Linden SM. Ankylosing Spondylitis in Kelley, Harris, Ruddy, Sledge Textbook of Rheumatology, 6th ed. W. B. Saunders Company, 2001

69. Rudwaleit M et al. The Assessment of SpondyloArthritis International Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011 Jan;70(1):25-31

70. Sieper J et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):784-8

71. Rudwaleit M et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis. 2009 Jun;68(6):777-83

72. Braun J et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011 Jun;70(6):896-904

73. Wanders A et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum. 2005 Jun;52(6):1756-65

74. van der Heijde D et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fifty-two-week, randomized, controlled study. Arthritis Rheum. 2005 Apr;52(4):1205-15

75. Baraliakos X et al. Continuous long-term anti-TNF therapy does not lead to an increase in the rate of new bone formation over 8 years in patients with ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2014 Apr;73(4):710-5

76. Rudwaleit M et al. Prediction of a major clinical response (BASDAI 50) to tumour necrosis factor alpha blockers in ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2004 Jun;63(6):665-70

77. Baeten D et al. Secukinumab, an Interleukin-17A Inhibitor, in Ankylosing  Spondylitis. N Engl J Med. 2015 Dec 24;373(26):2534-48

78. Ruddy S et al. Epidemiology of the rheumatic diseases in Kelley’s Textbook of Rheumatology 1st volume, 2008. p. 321-33

79. Zhang B, Combe B, Rincheval N, Felson DT. Validation of ACR/EULAR definition of remission in rheumatoid arthritis from RA practice: the ESPOIR cohort. Arthritis Res Ther. 2012 Jun 29;14(3):R156

80. Smolen JS et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update. Ann Rheum Dis. 2014 Mar;73(3):492-509

81. Salliot C, van der Heijde D. Long-term safety of methotrexate monotherapy in patients with rheumatoid arthritis: a systematic literature research. Ann Rheum Dis. 2009 Jul;68(7):1100-4

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC