Durerea reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, fiind responsabilă de un consum crescut de resurse, de costuri indirecte mari și contribuind semnificativ la scăderea calității vieții. Definiția IASP a durerii surprinde perfect impactul acesteia, fiind definită ca o „experiență senzorială și emoțională neplăcută, apărută ca o consecință a unei leziuni tisulare prezente sau potențiale” (1, 2). Deoarece este vorba despre o percepție, caracterizată de un mare grad de subiectivitate, ea se raportează la fiecare individ în parte. Intensitatea durerii este percepută diferit de fiecare persoană în parte și este influențată de starea emoțională, dar și de gradul de atenție. Astfel, durerea se intensifică dacă se atrage atenția asupra ei și se ameliorează dacă se distrage atenția ori se echilibrează emoțional pacientul, fiind influențată de factori cognitivi și comportamentali, de experiențele personale anterioare și chiar de factori socioeconomici (3).
Ca etiologie, durerea cu origine musculoscheletală este una din principalele cauze de durere la nivel global, fiind, de altfel, principala suferință care aduce pacientul la reumatolog. Multă vreme s-a considerat că durerea de cauză reumatologică apare strict prin acțiune asupra nociceptorilor, ca urmare fie a inflamației, fie a modificărilor structurale secundare distrugerilor tisulare (4–6). În prezent însă, a fost dovedită și componenta neurogenă, între mecanismul nociceptiv și activarea neurogenă existând o strânsă interrelație (6). Citokinele proinflamatorii produse local generează un răspuns la nivelul neuronului senzitiv medular, iar ulterior, prin intermediul cordonului posterior, informația ajunge la nivel cerebral (8). Mediatorii chimici ai durerii sunt substanța P și serotonina, factori de creștere neuronală (NGF) ce reglează expresia neuropeptidelor, canalele ionice și variate substanțe vasodilatatoare (6). Se produce o întrepătrundere a mecanismelor proinflamatorii și de neuroactivare, având drept consecință scăderea pragului nociceptorilor pentru stimuli mecanici, termici sau chimici și întreținerea, practic, a unui cerc vicios (6, 7). Tocmai din cauza implicării mecanismelor neurogene, cronicizarea durerii la nivelul unei articulații afectate de o patologie inflamatorie sau degenerativă cronică (precum poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă sau artroza etc.) poate să aibă loc și după îndepărtarea procesului inflamator local (dispariția sinovitei sau a lichidului intraarticular în exces). Aceste aspecte fac tratamentul durerii mai dificil și explică de ce câteodată administrarea corectă de medicamente nu se însoțește de o rezoluție completă (6).
Simptomatologia algică de diverse intensități reprezintă principalul motiv pentru care pacientul se prezintă într-un serviciu de reumatologie. Prin urmare, clasificarea ei corectă reprezintă un prim pas hotărâtor în stabilirea diagnosticului pozitiv. De aceea, pentru a trata eficient, orice durere trebuie caracterizată din punctul de vedere al localizării, al mecanismului patogenic implicat, al duratei, al recurenței și al intensității acesteia.

Localizarea și mecanismul de producere a durerii

În prezent, putem vorbi de două modalități de localizare a durerii, putându-ne raporta la regiunea anatomică implicată (durere cervicală, de umăr, lombară, pelviană) sau la sistemele implicate (durere osoasă, articulară, neuropatică, vasculară etc.). Dacă ne referim strict la durerea articulară, este crucial pentru examinator să determine caracterul acesteia. Acest aspect se referă la caracterul mecanic sau inflamator al suferinței. Anamneza corectă și amănunțită este foarte importantă la efectuarea acestei clasificări, prin aflarea unor elemente definitorii despre sindromul algic al pacientului: modalitatea de debut și de evoluție (în timpul efortului sau al repausului), durata redorii matinale, elementele ce conduc la agravare sau ameliorare, răspunsul la anumite medicamente. Tabelul 1 cuprinde descrierea principalelor tipuri de durere articulară întâlnite în practica reumatologică, ținând cont de mecanismul patogenic implicat, dar și de structura anatomică implicată.

Durata durerii
În mod convențional, durerea este împărțită în acută, subacută și cronică. Durerea acută are o durată mai mică de șase săptămâni; persistența simptomelor algice în mod continuu între șase săptămâni și trei luni caracterizează durerea subacută, iar peste trei luni vorbim de suferință cronică (5).
Durerea articulară acută este adesea consecința unei leziuni tisulare și a activării nociceptorilor (5); se instalează brusc, pe parcursul a câteva minute sau ore. Ea avertizează pacientul asupra existenței unor perturbări dăunătoare organismului, semnalând apariția unui proces patologic. Când ne referim la patologia articulară, aceasta se însoțește cel mai adesea de limitarea mobilității și eventual de modificări inflamatorii locale: tumefacție, roșeață (eritem), căldură și impotență funcțională cu limitarea mobilității articulare. Exemplul tipic de artrită cu debut acut sau supraacut este reprezentat de patologia indusă de microcristale în general și de gută în particular (2). Durerea apărută în acest context este considerată ca fiind cu intensitatea cea mai mare. Și suferințele non-inflamatorii, cum ar fi traumatismele sau patologia de tip lumbago/lombosciatica, se însoțesc de durere acută.
Durerea articulară cronică are de obicei intensitate mai mică, în special la debut, având o evoluție insidioasă și progresivă. Mecanismul de apariție este diferit de cel al durerii acute. Astfel, pe lângă implicarea nociceptorilor, comună oricărui tip de durere, există și mecanisme neurogenice care contribuie la cronicizare (6, 7). Se însoțește frecvent de un impact negativ asupra calității vieții, dispoziției și calității somnului, acestea, la rândul lor, putând să întrețină percepția dureroasă (6). Acest tip de durere se întâlnește în majoritatea suferințelor musculoscheletale, atât în patologia degenerativă (artrozică), cât și în cea inflamatorie (spondilartritele axiale și periferice, poliartrita reumatoidă, lupusul eritematos sistemic sau alte colagenoze).

Tipul și recurența durerii

Observarea cu atenție a descrierii suferinței osteoarticulare, împreună cu un examen clinic complet permit stabilirea unui diagnostic de etapă corect, limitând pierderea ulterioară de timp și de resurse medicale. Se pot identifica anumite patternuri de evoluție sugestive pentru anumite patologii. Dacă ne raportăm la numărul articulațiilor afectate, vorbim despre afectare monoarticulară (o singură articulație implicată), oligoarticulară (între două și patru articulații) sau poliarticulară (peste cinci articulații).
Când ne referim la monoartrita acută, cauzele principale sunt, în ordinea frecvenței: artrita cu microcristale (în special guta), artrita septică bacteriană (gonococică sau non-gonococică) și afectarea articulară de cauză posttraumatică.
Monoartrita cronică este determinată, în general, de infecții, însă cu evoluție lentă – micobacterii (bacilul Koch), virusuri, fungi – sau de microcristale (în special condrocalcinoza), dar poate reprezenta și debutul monoarticular al unei suferințe oligo- sau poliarticulare (spondilartrite, mai rar poliartrită reumatoidă). Nu trebuie ignorat nici faptul că, nu de puține ori, poate să fie determinată de tumori (sinovită pigmentară vilonodulară sau alte tipuri de tumori articulare, dar și tumori ale extremităților osoase).
Oligoartrita acută are în principal cauze septice (gonococice sau non-gonococice), dar apare și în spondilartrite (în special artrita reactivă) sau în alte suferințe de tip inflamator.
Oligoartrita cronică poate să reprezinte forma de prezentare a oricărei patologii reumatologice, precum spondilartritele periferice, poliartrita reumatoidă (mai rar) sau guta.
Poliartrita acută are ca principale etiologii infecțiile virale cu virusuri hepatitice B sau C, parvovirusul B19, rubeola, dar și poliartrita reumatoidă (rar însă caracterizată de debutul acut), lupusul eritematos sistemic, și mai rar sindroamele paraneoplazice. Observarea corectă a patternului articular vizavi de caracterul persistent sau autolimitant al evoluției este extrem de utilă în stabilirea adecvată a diagnosticului pozitiv.
Poliartrita cronică cuprinde, practic, majoritatea patologiilor cronice reumatismale degenerative sau inflamatorii. De remarcat că în suferințele degenerative de tip artroză putem întâlni afectare monoarticulară, oligoarticulară sau poliarticulară cronică. Un element important de stabilit în cazul suferințelor poliarticulare îl reprezintă localizarea simetrică (sugestivă pentru poliartrita reumatoidă, dar și pentru lupusul eritematos sistemic) sau asimetrică (mai frecvent întâlnită în cazul spondilartritelor periferice) și, de asemenea, dacă afectarea este de tip aditiv/migrator sau recurent/persistent. Caracterul aditiv este cel mai frecvent întâlnit, deci cel mai puțin specific (poliartrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, spondilartrite), în vreme ce caracterul migrator este înalt sugestiv pentru reumatismul articular acut, mai rar boala Lyme, boala Still sau patologie hemato­logică, iar caracterul recurent (episoade intermitente de durere cu sau fără tumefacție articulară) este întâlnit cel mai frecvent în artrita indusă de microcristale. Episoadele acute sunt despărțite de perioade lipsite de simptomatologie.

Intensitatea durerii

Intensitatea durerii este cel mai dificil criteriu de clasificare, întrucât aceasta este caracterizată de un înalt grad de subiectivitate și variază foarte mult în rândul pacienților (inclusiv în funcție de vârstă, sex, apartenență socială sau mediu rural/urban).
Ultimele decenii au adus, ca o noutate în evaluarea durerii, elaborarea unor scoruri validate care să permită cuantificarea și urmărirea în dinamică a evoluției durerii, utile pentru aprecierea eficacității tratamentelor efectuate. Cea mai facilă, având totodată utilizarea cea mai largă, este Scala vizuală analogă (VAS). Aceasta reprezintă o măsurătoare unidimensională a durerii prin utilizarea unei linii orizontale de 10 cm pe care pacientul își marchează intensitatea durerii resimțită la momentul evaluării (0 înseamnă absența durerii, iar 10 semnifică cea mai puternică durere resimțită vreodată în viața individului respectiv; aceste două explicații apar în mod normal marcate pe scala prezentată pacientului) (13). Este un scor ușor de efectuat în orice tip de cabinet medical (necesită doar o hârtie și un pix; atenție însă, nu se poate face verbal sau la telefon), nu este consumator de timp (în general durează sub un minut) și ține cont în totalitate de percepția pacientului. Interpretarea este recomandat a se face astfel: fără durere (0–4 mm), durere ușoară (5–44 mm), durere moderată (45–74 mm) și durere severă (75–100 mm). Nu există valori normale stabilite pentru această evaluare. Scorul înregistrează totuși percepția subiectivă a individului. Astfel, un pacient poate să cuantifice intensitatea durerii dintr-o anumită patologie la nivelul 10, în timp ce alt pacient, cu aceeași afecțiune, poate descrie intensitatea sindromului dureros doar la nivelul 5, ambii utilizând scala de la 0 la 10, rezultatul obținut fiind influențat de emoția provocată și de tipul psihologic al pacientului (14). De aceea, extrem de utilă ar fi înregistrarea de rutină a intensității durerii în fișa medicală individuală, pentru a putea urmări evoluția pacientului cu patologie articulară cronică de la o evaluare la alta.
Aspectul subiectiv al durerii este cel mai bine ilustrat în boala artrozică. Studiile au arătat existența unei discordanțe majore între autoevaluarea de către pacient a durerii și evaluarea efectuată de medicul curant referitoare la severitatea bolii (13). Astfel, pacienți cu leziuni structurale semnificative evaluate prin metode imagistice au raportat niveluri scăzute de durere, în timp ce pacienți cu leziuni minime au descris o intensitate crescută a durerii. De aceea, este extrem de importantă evaluarea intensității durerii la pacienții cu patologie cronică musculoscheletală chiar și în viața de zi cu zi, nu doar în studiile clinice (13).
Toate cele de mai sus arată în mod clar că durerea trebuie privită ca o experiență personală. De aceea, evaluazea seriată în dinamică a intensității durerii musculoscheletale în patologiile cronice este utilă pentru monitorizarea evoluției și evaluarea eficacității tratamentului. Însă de o mai mare importanță față de modul în care este percepută durerea sunt efectele pe care aceasta le produce. Astfel, durerea care afectează apetitul și capacitatea de alimentare, somnul sau activitățile zilnice plăcute este mai îngrijorătoare decât durerea care nu influențează calitatea vieții pacientului, indiferent de intensitatea raportată (14).
Una din bolile în care a fost extrem de bine investigată relația dintre durere și calitatea vieții este poliartrita reumatoidă, cu referire directă la Health Assessment Questionnaire of life (HAQ) (12). Acest scor funcțional, introdus încă din anii ʼ80, face parte din categoria celor care evaluează evoluția raportată de pacient. Este evaluată dificultatea cu care pacientul poate să efectueze opt activități: îmbrăcarea și autoîngrijirea, ridicatul, alimentarea, mersul, igiena personală, atingerea și apucatul obiectelor, dar și activitățile zilnice uzuale. Fiecare întrebare are o scală de la 0 (fără dificultate) la 3 (nu poate fi efectuată activitatea respectivă). Scorul este validat pentru evaluarea funcțională.
În ceea ce privește boala artrozică, impactul asupra calității vieții este evaluat prin scorul WOMAC (Western Ontario Mc Master). Acesta evaluează, prin 24 de întrebări, durerea articulară, înțepeneala și funcția fizică la pacienții cu artroză de șold sau de genunchi.
Este de remarcat că, indiferent de etiologie, în timp, majoritatea pacienților învață să se adapteze durerii (12).

Date epidemiologice

Statisticile au arătat o creștere constantă a prevalenței durerii reumatice în populația generală, ca urmare a procesului natural de îmbătrânire (9). De exemplu, în SUA, poliartrita reumatoidă afectează 1,3 milioane de adulți, spondilartritele afectează până la două milioane de persoane, boala artrozică este întâlnită la aproape 27 de milioane de persoane, iar cinci milioane au gută (10). Un alt studiu, efectuat într-o populație europeană (Italia), a evidențiat raportarea prezenței durerii musculoscheletale cu caracter cronic la aproximativ o treime din populație, femeile fiind cel mai frecvent afectate, iar prevalența crescând odată cu vârsta (11).

Impactul durerii în reumatologie

Având o prevalență atât de ridicată, și impactul durerii reumatice este unul pe măsură, atât din perspectiva pacientului, cât și din perspectiva societății. Bolile reumatologice sunt o cauză importantă de pierdere a capacității funcționale, cu impact psihosocial asupra pacienților, dar și asupra familiilor acestora (12).

Un alt element important este reprezentat de variabilitatea intensității pentru același individ, nu doar percepția diferită a intensității durerii pentru pacienți diferiți. Astfel, un studiu a evidențiat că un pacient cu boală artrozică poate să experimenteze o variație a intensității durerii articulare cu până la 20% în cadrul aceleiași săptămâni sau de la o săptămână la alta (15). Această variație a intensității durerii are, mai departe, impact asupra calității vieții, asupra calității somnului sau a dispoziției. De aceea, pentru reumatolog este importantă și evaluarea impactului pe care durerea îl are asupra acestor simptome asociate, precum fatigabilitatea, depresia și anxietatea, tulburările somnului sau ale dispoziției. Acesta este și motivul pentru care viziunea actuală despre evaluarea și tratarea durerii din perspectiva reumatologului presupune, pe lângă focalizarea asupra acesteia, și înregistrarea și eventual tratarea simptomelor complementare descrise mai sus (6), cu atenție deosebită pentru alterarea calității somnului, modificarea dispoziției și apariția fatigabilității.
Scăderea calității somnului a fost asociată cu durerea cronică, contribuind totodată la alterarea capacității de desfășurare a activităților zilnice (6, 14). Ea poate să fie întâlnită într-o varietate de forme, precum dificultatea de a adormi, somn întrerupt sau somn ineficient urmat de oboseală la trezire. Poate să nu fie necesară administrarea de medicație specifică, urmând ca prin tratarea durerii să se obțină și îmbunătățirea calității somnului (6).
Modificările dispoziției pot fi apariția depresiei și anxietății. Durerea cronică este cel mai adesea urmată de instalarea depresiei, fiind vorba fie de exacerbarea unei condiții preexistente, fie de declanșarea unei situații noi. În aceeași măsură, anxietatea poate să-și facă loc în viața pacientului, menționând însă că personalitatea fiecărui individ în parte are un rol covârșitor în apariția acestui tip de reacție la durere (6, 14).
Un simptom extrem de dezbătut în ultimul timp este reprezentat de fatigabilitate. El este întâlnit practic la toți pacienții cu patologie dureroasă cronică, în strânsă legătură cu manifestările menționate anterior. Originea sa este intens dezbătută în ultimul timp. Astfel, poate să aibă cauză centrală, și atunci se asociază cu deficite cognitive și tulburări de memorie, sau cauză periferică, fiind de fapt legată de tulburarea somnului (6). Este o manifestare subiectivă, poate una dintre cele mai dificil de evaluat și tratat la pacienții cu durere cronică. Un lucru extrem de important este faptul că fatigabilitatea poate să fie și secundară terapiilor utilizate, precum medicația analgezică sau antidepresivă (14).

Impactul social al durerii din patologia musculo-scheletală

Se poate spune ca patologia musculoscheletală asociată durerii articulare are impact asupra statusului psihosocial și profesional al pacientului, dar nu numai: durerea va avea consecințe și asupra familiei. În țările dezvoltate, patologia musculo­scheletală reprezintă o cauză importantă de absenteism de la serviciu. Atunci când ne referim la cauze de absență pe termen scurt (sub două săptămâni), este situată imediat după patologia respiratorie (12). În Norvegia, de exemplu, patologia musculoscheletală contribuie la peste jumătate din concediile medicale prelungite peste două săptămâni.
Aceste tipuri de suferințe sunt totodată cauze frecvente de solicitare a ajutoarelor de dizabilitate sau de pensionare înainte de termen. Astfel, în Suedia, până la 60% din cazurile de pensionare precoce au drept origine patologia musculoscheletală.
În majoritatea țărilor, acest tip de patologie reprezintă a doua cauză (ca frecvență) pentru solicitările de consult medical (12). Un studiu efectuat în Suedia, privind costurile diverselor boli, a evidențiat că patologia musculoscheletală este cea mai costisitoare, la ea contribuind costurile indirecte legate de dizabilitate și morbiditate conexă. Totodată, scăderea productivității pacienților tineri s-a dovedit ca amprentează sistemul economic chiar mai mult decât boala în sine (12).
Dacă luăm în considerare fenomenul global de îmbătrânire a populației, dar și accentuarea unor factori de prognostic prost pentru acest tip de patologii (precum sedentarismul sau obezitatea, cu impact major asupra articulațiilor nu doar în cazul bolii artrozice), putem să concluzionăm că povara acestor boli va crește în viitor.

Principii generale în tratamentul durerii

Complexitatea tabloului clinic pe care durerea din reumatologie îl antrenează face ca tratamentul acesteia să nu se refere doar la administrarea unor analgezice. El trebuie adaptat mecanismelor patogenice implicate, încercând totodată și ameliorarea sau controlul simptomelor asociate. Scopul tratamentului administrat nu trebuie să se adreseze doar ameliorării sau dispariției durerii articulare, ci și îmbunătățirii funcției locale și creșterii calității vieții. De aceea, terapia nu vizează doar efectul antialgic, ci și mecanismul patogenic sau controlul simptomelor asociate. Totodată, o practică de bun-simț este reprezentată de utilizarea celor mai mici doze eficiente, scopul fiind acela de a atinge ținta propusă cu cele mai mici sau fără efecte secundare.
În prezent, nu mai vorbim despre pacient ca participant pasiv la decizia investigațională sau terapeutică, ci, din contră, rolul său este activ, implicat permanent în procesul medical. Atunci când ne referim la tratamentul durerii cronice sau al durerii acute recurente, complianța la tratamentul recomandat este, de asemenea, importantă. Harrold și Andrade au arătat că aderența pacienților cu patologie cronică de tipul poliartritei reumatoide sau al spondilitei anchilozante la tratament este redusă (16). De aceea, este extrem de important ca pacientul să înțeleagă fiecare prescripție sau indicație medicală și să fie motivat, prin implicarea activă în evaluarea eficienței tratamentului, să contribuie la deciziile terapeutice luate. El trebuie sa înțeleagă că împarte cu medicul curant responsabilitatea alegerii și monitorizării terapiei. Deși sunt numeroase date care arată în prezent aderența scăzută la tratament a multor pacienți, sunt foarte puține date care să explice clar ce trebuie făcut pentru a schimba proporția în favoarea pacienților complianți (6).
Un alt element de care depinde succesul tratamentului este stabilirea unor ținte clare încă de la început. Pacientul trebuie să știe că tratamentul nu se adresează exclusiv durerii, ci și îmbunătățirii funcției și creșterii calității vieții (3).
Guta și tratamentul durerii în atacul acut de gută

Patologie inflamatorie, guta este asociată cu un impact major asupra calității vieții, atât din cauza intensității durerii, cât și a consecințelor funcționale pe care le antrenează. Hiperuricemia, caracteristică suferinței, are drept urmare depunerea de cristale de urat monosodic la nivel tisular. Consecința o reprezintă apariția atacului acut de gută, formarea de tofi, alcătuiți din agregate de cristale de acid uric depuse articular, periarticular, pe părți moi cartilaginoase și, în cazurile cele mai nefericite, apariția nefropatiei sau a nefrolitiazei cu acid uric (19).
Nivelul seric de acid uric este reprezentat de echilibrul dintre aportul prin dietă, biosinteză și excreție. Prin urmare, hiperproducția sau reducerea excreției urinare va avea drept consecință hiperuri­cemia, adică o valoare a acidului uric seric de peste 7 mg/dl la bărbați, respectiv 6 mg/dl la femei (19). Indicele crescut de masă corporală și consumul exagerat de alcool sunt factorii predictivi cei mai importanți pentru hiperuricemie și pentru apariția gutei la majoritatea pacienților (19, 20).

Epidemiologie

În SUA, se estimează că aproximativ 5–6 milioane de locuitori suferă de gută (17, 18). Vârsta de apariție este, de obicei, 40–50 de ani pentru bărbați și după 60 de ani (la postmenopauză) pentru femei (19), prevalența crescând cu vârsta: mai puțin de 3% din bărbații cu vârsta sub 50 de ani suferă de această boală, dar la cei de peste 80 de ani proporția ajunge la 9–12% (6% pentru femei). Guta reprezintă cea mai frecventă patologie articulară inflamatorie la bărbatul trecut de 40 de ani (19). Din cauza aspectelor demografice, pacienții cu gută asociază multiple comorbidități, ce își vor pune amprenta asupra modalităților de tratament și monitorizare a acestora. Astfel, până la 60% din ei sunt și hipertensivi, 45% sunt dislipidemici, 33% sunt atât hipertensivi, cât și dislipidemici, iar 20% au și diabet zaharat (20).
Totodată, date recente au arătat că prevalența gutei a crescut în ultimele două decenii, odată cu mărirea speranței de viață, cu apariția modificărilor din dietă, cu utilizarea frecventă și prelungită a anumitor terapii (diuretice tiazidice, aspirina în doză mică) sau ca urmare a creșterii frecvenței de apariție a sindroamelor metabolice și a obezității (19).
Patofiziologia atacului acut de gută

Atacul acut de gută este consecința directă a reacției inflamatorii importante determinate de depunerea intraarticulară a cristalelor monosodice de acid uric. Într-o primă etapă, răspunsul inflamator este dat de implicarea macrofagelor, ce vor fagocita cristalele. Au loc activarea răspunsului imun înnăscut și formarea la nivelul citosolului macrofagelor a unei proteine numite inflamazom. Producerea de inflamazom este urmată de activarea interleukinei 1β și de secreția acesteia la nivel extracelular. Date recente par să susțină faptul că prezența doar a cristalelor de urat monosodic nu este suficientă pentru a declanșa cascada inflamatorie locală, pentru aceasta fiind necesară costimularea cu acizi grași liberi sau lipopolizaharide. De aici, cei doi mari factori declanșatori ai atacului acut: mesele copioase și consumul de alcool (21).
Eliberarea de IL-1β inițiază, la rândul ei, activarea altor citokine proinflamatorii, precum IL-6, IL-8 și TNFα, cu apariția influxului de neutrofile la nivel sinovial – celulă princeps a artritei acute gutoase (22). Se intră, practic, într-o cascadă de mediatori chimici ai inflamației, printre care și prostaglandine, ce activează inclusiv nociceptorii și declanșează durerea.
O caracteristică importantă a artritei induse de microcristale este evoluția autolimitată, cel puțin la începutul bolii. Aceasta se datorează procesului de clearance celular indus asupra neutrofilelor și producerii de citokine cu efect antiinflamator, precum antagonistul de IL-1-receptor, IL-10 sau TGFβ (23).
În timp însă, artritele repetate vor avea drept consecință leziuni distructive ireversibile la nivel articular. Acumularea locală a cristalelor de monourat de sodiu duce la constituirea tofilor, prin formarea în jurul acestora a unor matrice de lipide, proteine și muco­polizaharide (18). Eliberarea de metaloproteinaze matriceale și activarea osteoclastelor vor determina apariția eroziunilor osoase și constituirea leziunilor ireversibile. Astfel, dacă în stadiile inițiale durerea este legată de reacția inflamatorie și de activarea nociceptorilor, odată cu apariția modificărilor structurale ea se poate croniciza, contribuind la producerea ei și pe cale neurogenă (18).

Tratamentul artritei acute gutoase

Managementul gutei presupune: tratamentul artritei acute; prevenirea atacurilor ulterioare prin terapie hipouricemiantă; reducerea depozitelor de urat, pentru a preveni atacuri ulterioare și apariția leziunilor ireversibile (24). Ca principii generale, tratamentul artritei acute are drept scop reducerea durerii, dar și a inflamației. Opțiunile de tratament sunt reprezentate de: medicația antiinflamatoare nesteroidiană (AINS), corticosteroizi, colchicină sau administrarea de ACTH. Alegerea între acestea trebuie să țină cont de comorbiditățile pacientului. Când patologiile asociate fac imposibilă utilizarea AINS sau a colchicinei, o posibilitate o reprezintă administrarea de corticoizi intraarticular, mai ales dacă este implicată o articulație mare, obligatoriu după excluderea etiologiei septice, sau corticoterapie orală ori parenterală. Inițierea terapiei hipouricemiante nu este indicat să se facă în timpul unui atac, deoarece va intensifica și prelungi simptomatologia. Dacă pacientul este însă deja pe terapie hipouricemiantă, aceasta va continua la o doză neschimbată (24).

Terapia antiinflamatoare nesteroidiană

AINS reprezintă prima opțiune pentru tratamentul artritei acute gutoase la cei fără contraindicații. Ele sunt utilizate atât pentru efectul analgezic, cât și pentru controlul răspunsului inflamator generat de cristalele de monourat sodic (24). Pentru că durerea este, în general, cea care face ca pacientul să solicite asistență medicală, se preferă un agent antiinflamator cu acțiune rapidă, ținând totodată cont de comorbiditățile pacientului. Eficacitatea este maximă dacă tratamentul este început în primele 48 de ore de la debutul episodului acut, iar rezoluția atacului este, de asemenea, mai scurtă. Durata tratamentului este între cinci și șapte zile, cu mențiunea că renunțarea la AINS se face după cel puțin două zile fără simptomatologie (25).
Terapia antiinflamatoare nesteroidiană – atât cea selectivă, cât și cea non-selectivă pe calea ciclooxigenazei (COX) – are efect antialgic, antiinflamator și antipiretic, motiv pentru care este larg utilizată atât în reumatologie, cât și în alte specialități (26). Deși diferite chimic, AINS au în comun capacitatea de blocare a prostaglandinelor. Acest efect se datorează inhibării ciclooxigenazei. Există două izoforme COX (1 și 2), cu distribuție diferită la nivel tisular, dar și cu funcții biologice diferite. Astfel, COX-1 este sintetizată în condiții bazale, fiind implicată în sinteza de prostaglandine cu rol în menținerea homeostaziei, în timp ce expresia COX-2 este crescută în condiții de inflamație. Efectele clinice ale antiinflamatoarelor trebuie diferențiate în funcție de acțiunea pe cele două izoforme COX. Blocarea COX-2 este urmată de blocarea eliberării de prostaglandine la nivelul țesuturilor inflamate sau cu leziuni distructive, în timp ce blocarea COX-1 la nivelul anumitor țesuturi (precum mucoasa gastrointestinală sau la nivel plachetar) este cea care determină efectele adverse bine cunoscute, precum hemoragia sau ulcerul gastrointestinal (25, 27).
În mod normal, toate antiinflamatoarele nesteroidiene își exercită efectul antialgic la doze mai mici decât cele necesare pentru obținerea efectului antiinflamator. Este vorba de așa-numita disociație între efectul antialgic și cel antiinflamator, efectul pozitiv asupra durerii fiind primul care se instalează. Analgezia este secundară acțiunii asupra prostaglandinelor eliberate din țesutul inflamat, dar și de la nivelul sistemului nervos central. La nivel periferic, prostaglandinele acționează prin creșterea sensibilității nociceptorilor la diferiți mediatori, precum bradikinina sau histamina. La nivel central, prostaglandinele sunt implicate și în componenta neurogenă a durerii. Astfel, COX-2 se găsește constitutiv la nivelul cordonului medular posterior, iar expresia este, de asemenea, crescută în timpul inflamației (27).
Următoarele situații sunt considerate contraindicații pentru administrarea AINS: boala cronică de rinichi cu un clearance al creatininei sub 60 ml/min per 1,73 m2; funcție hepatică alterată; ulcer gastric/duodenal activ sau istoric de hemoragie digestivă sau la pacienți internați în servicii de terapie intensivă din cauza riscului crescut de gastrită (eventual, se pot administra cu prudență inhibitori selectivi de COX-2); patologie cardiovasculară decompensată (insuficiență cardiacă sau hipertensiune arterială dificil de controlat, boală coronariană aterosclerotică sau accidente vasculare cerebrale); terapie anticoagulantă orală (se pot utiliza cu prudență inhibitori selectivi de COX-2); vârsta înaintată, peste 75 de ani, și din cauza potențialelor efecte adverse la nivelul sistemului nervos central (24, 25).
Date despre eficacitatea și siguranța administrării AINS la pacienții cu artrită acută gutoasă. În majoritatea cazurilor, tratamentul cu AINS duce la rezoluția completă sau aproape completă a durerii, dar și a procesului inflamator, în câteva zile, maximum o săptămână. Deși este o patologie frecventă, descrisă în literatură de mult timp, foarte puține studii clinice au investigat terapia artritei acute gutoase. Există doar câteva studii de calitate, randomizate, care au investigat administrarea de diverse AINS în atacul acut. Acestea au evaluat eficacitatea a diferite AINS între ele, fără a constata diferențe (25, 28). Din punctul de vedere al efectului asupra durerii acute, răspunsul la AINS este considerat ca fiind specific fiecărui pacient în parte, alegerea fiind mai degrabă o consecință a experienței medicului și pacientului, ținând cont totodată de patologia asociată.
Dintre AINS clasice, cel mai frecvent utilizate sunt indometacinul (150 mg/zi, cu scăderea progresivă a dozei după câteva zile în funcție de răspunsul clinic și renunțarea la el după rezoluția atacului) și naproxenul (1.000 mg/zi inițial). Antiinflamatoarele COX-2 selective au avantajul că își păstrează efectul antialgic și antiinflamator, dar cu minime riscuri din punct de vedere gastrointestinal. S-a sugerat că expresia COX-2 la nivelul monocitelor este indusă de acțiunea directă a cristalelor de acid uric (25). În 2002, au fost publicate rezultatele unui studiu randomizat, dublu orb, ce a comparat administrarea de etoricoxib 120 mg/zi cu administrarea de indometacin 150 mg/zi, timp de opt zile, pentru tratamentul atacului acut de gută. Eficacitatea a fost similară și, deși rata efectelor adverse totale a fost asemănătoare între cele două grupe de pacienți, rata efectelor adverse legate de medicament a fost mai mică pentru subgrupul cu etoricoxib (22,7% vs. 46,7%) (29), rezultate confirmate și în 2004 (30). Un alt COX-2 selectiv investigat a fost celecoxibul, comparat, de asemenea, cu indometacin 150 mg/zi, iar durata tratamentului a fost de opt zile. Studiul randomizat, dublu orb, a investigat eficacitatea dozelor mici/mari de celecoxib vs. indometacin. Eficacitatea celecoxib/indometacin a fost similară doar pentru doza mare de celecoxib (800 mg în priză unică, urmată de 400 mg de două ori pe zi) și, din nou, rata efectelor adverse a fost mai mică pentru antiinflamatoarele selective (31).

Colchicina

Deși este utilizată de secole pentru tratamentul artritei acute gutoase, puține sunt studiile care au investigat colchicina în această patologie. De altfel, FDA a aprobat utilizarea pentru această indicație a colchicinei orale în SUA abia în 2009 (25).
Până în prezent, niciun studiu nu a avut ca scop compararea eficacității și siguranței colchicinei vs. AINS în gută. Ca principii generale, efectul său este maxim cu condiția să fie administrată în primele 12–24 de ore de la debutul simptomatologiei. Studiul AGREE a evaluat regimul cu doze mici de colchicină, 1,5 mg/zi (1 mg într-o priză și încă 0,5 mg în următoarea oră), vs. doze mari, 4 mg/zi (administrate în șase ore), vs. placebo. Comparativ cu placebo, în ambele grupe cu colchicină un procent semnificativ mai mare de pacienți a avut o reducere de peste 50% a durerii la 24 de ore de la inițierea tratamentului, cu mențiunea că efectele adverse au fost similare celor din grupul placebo în subgrupul cu doză mică de colchicină (32). De asemenea, dozele joase de colchicină au avut efect similar dozelor mari, dar cu profil de siguranță mai mare. Ținând cont de aceste rezultate, atunci când se optează pentru colchicină în tratamentul artritei acute gutoase, se preferă regimul cu doze mici, cu reducerea dozelor la 0,5–1 mg/zi, după rezoluția simptomatologiei. Dozele menționate sunt utilizate în absența afectării hepatice și renale. Se recomandă, de asemenea, evitarea asocierii cu inhibitori de P-glycoproteină și citocrom P450, cum ar fi eritromicina, claritromicina, ciclosporina. Au fost aprobate de FDA dozele de colchicină în funcție de clearence-ul la creatinină (CrCl). Astfel, la un CrCl 30–80 ml/min, doza recomandată este de 0,6 mg/zi, la un CrCl < 30 ml/min doza este de 0,3mg /zi, iar la pacienții dializați se administrează 0,6 mg la două săptămâni.
De asemenea, asocierea colchicinei unui agent hipouricemiant pentru șase luni a scăzut frecvența atacurilor de gută. Recomandările EULAR din 2016 menționează necesitatea unei terapii profilactice cu colchicina asociată terapiei hipouricemiante de minimum șase luni. Efectele adverse cele mai frecvente ale colchicinei sunt digestive (diaree, crampe abdominale), dar și neurologice (neuropatie periferică), însă sunt rapid reversibile la întreruperea tratamentului. Acestea sunt mult mai rar întâlnite dacă se utilizează regimul cu doze mici (24, 25).
Glucocorticoizii

Glucocorticoizii sunt utilizați în tratamentul artritei acute gutoase în cazul în care pacientul nu este candidat pentru AINS sau colchicină. Administrarea poate să fie orală, intramusculară, intravenoasă sau intraarticulară, respectând totodată comorbiditățile pacientului.
Doza de prednison recomandată este de 40 mg/zi pentru una-trei zile, cu scăderea progresivă a dozei și renunțarea la corticoterapie în două săptămâni. Scăderea prea rapidă poate să fie urmată de rebound, mai ales la cei care au atacuri frecvente sau nu urmează terapie profilactică ulterioară. Administrarea intraarticulară este indicată în caz de afectare mono-/oligoarticulară, cu excluderea obligatorie anterioară a unei grefe bacteriene (24, 25).
Un studiu recent a comparat administrarea de etoricoxib/indometacin/prednisolon pentru artrita acută gutoasă și a dovedit eficacitate egală între cele trei medicamente.

Terapia combinată

Deși, ca axiomă generală, artrita acută gutoasă are evoluție autolimitată în maximum 10–14 zile, există pacienți la care nu se obține un răspuns suficient de bun prin utilizarea agenților menționați. În aceste cazuri, ghidul American College of Rheumatology recomandă terapia combinată: colchicină și AINS; corticoterapie orală și colchicină; steroizi intraarticulari și colchicină sau AINS (24).

Terapiile biologice

În prezent, în curs de investigare sunt terapiile biologice, precum cele care blochează IL-1.
Anakinra (100 mg/zi s.c.) este antagonistul IL-1 de preferat pentru artrita acută datorită timpului scurt de înjumătățire și costurilor mai mici comparativ cu canakinumab. Canakinumab a fost aprobat de EMA pentru tratamentul artritei acute gutoase în 2009, indicația fiind pentru pacienții cu atacuri frecvente (cel puțin trei în ultimul an) la care sunt contraindicate colchicina, AINS sau cortizonicele (25).

Concluzii

Ținta tratamentului în artrita acută gutoasă o reprezintă ștergerea rapidă și completă a durerii și dizabilității. Deși atacul acut este de obicei autolimitat, efectul tratamentului utilizat este cu atât mai rapid și mai complet, cu cât a fost inițiat mai devreme. AINS sunt de preferat ca agenți de primă linie, ținând cont de comorbiditățile pacientului și în absența contraindicațiilor (nivel 2B). Colchicina în regim cu doze mici este utilizată în caz de intoleranță sau contraindicație la AINS (nivel 2B). La pacienții la care nu se poate utiliza terapie orală, iar atacul este mono-/oligoarticular, se acceptă glucocorticoizi intraarticular (nivel 2B). La pacienții cu contraindicație/intoleranță la AINS sau colchicină și care nu sunt candidați la corticoterapie intraarticulară, se administrează glucocorticoizi sistemic (nivel 2B). La pacienții anticoagulați oral se preferă colchicina sau glucocorticoizi dacă aceasta este contraindicată. La pacienții cu boală cronică renală și la cei cu dializă cronică se preferă glucocorticoizii intraarticular sau sistemic (25).

Boala artrozică și durerea articulară cronică

Boala artrozică (artroza) reprezintă cea mai frecventă suferință întâlnită la nivel articular. Afectează o proporție semnificativă a populației la nivel mondial, motiv pentru care este considerată principala suferință cronică degenerativă reumatologică.
Artroza apare în urma leziunilor progresive ale cartilajului articular, asociate cu reacții hipertrofice de tip scleroză marginală la nivelul osului din imediata vecinătate a acestuia (osul subcondral), precum și cu producție marginală de os nou (osteofite). Deși manifestarea clinică principală este durerea articulară cronică și progresivă, de intensitate variabilă, poate trece un interval de timp până când ea să fie percepută de pacient. Acest aspect poate fi uneori întâlnit în pofida unor modificări imagistice vizibile.
Pensările de spațiu articular (diminuarea progresivă și de obicei asimetrică a acestuia; în stadiile avansate poate fi înregistrată și dispariția completă a spațiului articular), osteofitele marginale de dimensiuni variabile (prin producția de os nou) și scleroza subcondrală caracterizează aspectul radiologic al artrozei. Pe de altă parte, aspectul radiologic pare a nu se corela foarte bine cu cel clinic, întrucât pot exista pacienți cu modificări imagistice dar fără durere sau pacienți cu modificări minime, dar cu simptomatologie clinică importantă. Trebuie menționat și că aspectul radiologic este în general progresiv, uneori chiar în pofida ameliorării manifestărilor clinice (durere și tumefacție articulară).
Durerea cu caracter mecanic, accentuată de mobilizarea articulației afectate și ameliorată de repaus, eventual însoțită de redoare matinală ușoară (înțepeneală de dimineață, dificultate sau durere la mobilizarea articulației după repausul nocturn) de durată scurtă (maximum 15 minute), este primul și cel mai caracteristic simptom. Se poate însoți de tumefacție (tumor) de grade variabile și de limitarea mobilității articulare (functio laesa), uneori și de creștere ușoară a temperaturii țesuturilor supraiacente, dar fără eritem local (apariția acestuia ar trebui sa orienteze spre o altă etiologie). Progresia accentuată a leziunilor la nivelul cartilajului și al osului subcondral se însoțește la intervale variabile de timp de deformări articulare importante, care, alături de durerea cronică și impotența funcțională, explică gradele variate de dizabilitate care pot apărea la pacienții care suferă de diferite forme de boală artrozică.