Durerea (în sensul definiției IASP, 2005) prezintă o componentă fizică (care nu reflectă întotdeauna intensitatea fenomenului algezic resimțit de pacient) și o componentă afectivă (trăirea senzației de durere și răspunsul cognitiv la această senzație) (1).

Nu există explorări paraclinice care să obiectiveze durerea de rutină. În schimb există scale și interviuri pe baza cărora se pot identifica tipul de durere și intensitatea acesteia. Măsurători valide ale durerii pot fi realizate folosindu-se scale simple (ex.: pacientul indică pe o scală de la 0 la 10 cât de intensă este durerea) sau mai sofisticate, cu măsurători multidimensionale (2, 3).

În dermatologie, evaluarea durerii este importantă pentru abordarea unor tehnici de management al acestui fenomen, pentru identificarea etiologiei și pentru evaluarea gradului în care aceasta afectează calitatea vieții. În cadrul acestei specialități, durerea poate fi cauzată de afecțiunea dermatologică propriu-zisă sau de actul medical curativ.

Anumite afecțiuni pot avea caracter dureros acut sau cronic sau pot fi afecțiuni cronice cu accese paroxistice de durere – aspect important în stabilirea diagnosticului și tratamentului corect. Cu toate acestea, în dermatologie, durerea cutanată este mai rar întâlnită în manifestarea ei clasică, cel mai adesea fiind percepută sub formă de înțepătură, usturime, junghi, arsură (4, 5). În această categorie intră herpesul zoster, dermatozele buloase, ulcerul venos, piodermitele, neoplaziile cutanate (stadii avansate).

Herpesul zoster reprezintă o boală eruptivă dureroasă cauzată de reactivarea virusului varicelo-zosterian la nivelul ganglionilor senzoriali, multiplicarea acestuia și transportarea centrifugă pe calea nervilor senzoriali până la tegumente/mucoase. Factorii de risc sunt: vârsta înaintată, imunosupresia, expunerea intrauterină la varicelă și erupția de varicela la vârste mai mici de 18 luni. Prodromul include durere, sensibilitate, parestezii, senzație de arsură locală cu sau fără febră, cefalee, stare de rău. Durerea poate fi severă și uneori duce la erori de diagnostic, impunând diagnostic diferențial cu migrena, afecțiuni cardiace/pleurale și abdomen acut. După trei-patru zile, la nivelul unuia sau mai multor dermatoame apar vezicule grupate în buchete, pe un placard eritematos, ce se vor transforma în pustule, apoi se vor usca și se vor acoperi de o crustă (6). Cea mai frecventă complicație a acestei afecțiuni este nevralgia postherpetică, durere severă constantă cu caracter de junghi, arsură, dizestezie, cu durată mai mare de trei luni după vindecarea erupției cutanate. Fiziopatologia nevralgiei postzosteriene este neclară, această afecțiune încadrându-se în sindroamele dureroase cronice. Este neobișnuită la copii, incidența crescând odată cu vârsta. Factori predictivi sunt durerea inițială foarte intensă, cu o durată mai mare de trei zile anterior apariției erupției, și erupția cutanată severă (6, 7). Alte complicații sunt cele oculare (uveită, keratită, conjunctivită), când este interesată ramura nazală a oftalmicului, și pareza facială, când este interesată ramura senzitivă a nervului facial, bolnavul prezentând erupție cutanată la nivelul pavilionului urechii, otalgii importante și paralizie de nerv facial.

Ulcerul venos reprezintă pierderea de substanță dermo-hipodermică survenită la un pacient cu insuficiență venoasă, cu evoluție cronică și fără tendință la vindecare spontană. Ulcerele venoase sunt nedureroase, dar prezența durerii se traduce prin suprainfecție sau asocierea unei componente arteriale sau neurologice sau prin prezența capilaritei trombozante (determinată de ischemia locală). Ulcerele venoase sunt localizate în 60% din cazuri maleolar intern, pot fi superficiale (câțiva milimetri) sau profunde (descoperind tendoane, aponevroze) și pot fi recente (< 2 luni), vechi (2–31 luni) și foarte vechi (> 31 de luni). Complicațiile ulcerului venos sunt suprainfecția, eczematizarea, hemoragia și, rar, apariția unei tumori cutanate. Suprainfecția poate determina erizipel sau fasceită necrozantă. Semnele unei posibile transformări maligne sunt apariția durerilor importante, cronicitatea, hemoragia locală, burjonarea excesivă, ridicarea și indurarea marginilor (8).

Dermatozele buloase sunt definite ca boli autoimune ereditare și dobândite caracterizate prin formarea de vezicule sau bule la nivelul tegumentului și, în unele cazuri, mucoaselor, secundar fixării de autoanticorpi la nivelul structurilor ce asigura coeziunea interkeratinocitară sau adeziunea dermo-epidermică. Debutul este insidios, simptomele subiective fiind absente, însă, odată cu ruperea bulelor și apariția eroziunilor, se instalează durerea și senzația de usturime (6).

Piodermitele sunt manifestări infecțioase inflamatorii, adesea supurative, produse cel mai frecvent de stafilococi și/sau streptococi. În această categorie, afecțiunile caracterizate prin prezența durerii sunt furunculul și carbunculul, hidrosadenita, celulita și erizipelul, infecțiile necrozante ale țesuturilor moi (fasceită necrozantă), lim­fangita. Furunculul de­butează ca o foliculită superficială, devenind rapid infiltrantă, cu aspect de proeminență roșie ce prezintă o pustulă foliculară central, înconjurată de edem, intens dureroasă. Hidrosadenita reprezintă inflamația supurativă a glandelor apocrine, cu localizare cel mai frecvent axilară, caracterizată prin prezența de noduli subcutanați fermi, dureroși, care abcedează. Celulita este o infecție acută ce se extinde în derm și țesuturile subcutanate, caracterizată prin aspect roșu, fierbinte și sensibil al ariei cutanate interesate, cu poarta de intrare a agentului infecțios adesea vizibilă. Erizipelul reprezintă o variantă a celulitei în care sunt implicate și limfaticele cutanate. Fasceita necrozantă se caracterizează prin progresie rapidă, cu necroza extensivă a țesuturilor moi și a tegumentului supraiacent, localizată, de regulă, la membrele inferioare, cu durere intensă, eritem, edem, apoi apariția de bule hemoragice pe pete cianotice. Limfangita este un proces inflamator care implică vasele limfatice subcutanate, caracterizată prin durere și/sau eritem proximal de leziune cutanată, leziuni liniare roșii și cordoane limfatice palpabile care se extind de la poarta de intrare până la ganglionii limfatici regionali (6, 8).

Cancerele cutanate nu au, în general, ca simptom durerea, motiv pentru care se și întârzie adesea prezentarea la medic. Însă, în cazul cancerelor terebrante, interesarea structurilor subiacente determină acest simptom.

Pe lângă afecțiunile enumerate mai sus, durerea este întâlnită în cazul dermatomiozitei, bolnavii prezentând dureri musculare și deficit funcțional, iar în cazul psoriazisului artropatic – artralgii.

În cazul afecțiunilor dermatologice, pe lângă tratamentul specific bolii, pentru tratarea durerii se pot administra analgezice non-narcotice (paracetamol) în durerile ușoare, antiinflamatoare nesteroidiene pentru durerile medii și analgezice narcotice (tramadol, morfină) pentru durerile de intensitate crescută. Tratamentul durerilor cronice rebele poate, de asemenea, să facă apel la injectarea locală de opiacee. O altă categorie de analgezice utilizate sunt cele indicate în terapia neuropatiilor, în această categorie intrând antidepresivele triciclice și pregabalina (antiepileptic utilizat în ameliorarea durerii din nevralgia postherpetică) (5, 7).

Durerea, în cadrul dermatologiei, poate fi cauzată nu doar de afecțiunea cutanată propriu-zisă, ci și de unele explorări paraclinice menite să stabilească diagnosticul de certitudine, cum este cazul biopsiei, și de unele tratamente dermatologice. Biopsia cutanată presupune prelevarea unui fragment cutanat în vederea examenului histopatologic. Se efectuează sub anestezie locală, biopsia în sine nefiind dureroasă. Pacienții nu simt decât înțepătura din momentul introducerii acului pentru realizarea anesteziei și, eventual, o senzație de amorțeală locală, timp de câteva ore post-biopsie.

În ceea ce privește tratamentele dermatologice, durerea este resimțită de pacient în cazul tratamentelor prin mijloace fizice (electrocauterizare efectuată sub anestezie locală; crioterapie, ce poate fi urmată de eritem, durere, flictene; laserterapie – lasere chirurgicale, vasculare, pigmentare, cosmetice); tratamentelor chirurgicale (în dermatologie, coincid adesea cu biopsia cutanată); injectării cu toxină botulinică (hiperhidroză palmară, plantară, axilară) (8).