Orice arsură se însoțește de durere, indiferent de agentul etiologic care a provocat-o sau de extinderea pe suprafață sau în profunzime. În plus, în cazul arsurilor moderate sau majore, care necesită spitalizare și îngrijiri complexe de lungă durată, durerea este o constantă ce prezintă multiple variații, legate de manevrele terapeutice, precum și de stadiul de vindecare în care se găsește plaga, evoluția sa nefiind liniară, cu tendință constantă la scădere în intensitate, pe măsură ce ne îndepărtăm în timp de momentul inițial (1). Toate aceste elemente deosebesc în mod fundamental durerea de arsură de orice alt tip de durere întâlnită în practica clinică.
    În prezent este recunoscută importanța deosebită a controlului eficient al durerii asupra calității vindecării și a vieții pacientului, prin reducerea complicațiilor de fază acută și prin scăderea riscului apariției tulburărilor psihologice majore pe termen mediu și lung, precum tulburarea acută de stres, depresia și sindromul de stres posttraumatic (1), care pot ajunge până la tentativa de suicid (2, 3). În același timp, este menționat în literatură faptul că adesea durerea este subapreciată și insuficient tratată, chiar în cadrul unităților de arsuri cu tradiție (4). Abordarea depinde adesea de experiența personală și de tradiția clinicii, în absența unor ghiduri sau protocoale unanim acceptate (5). În acest context, este o provocare pentru echipele terapeutice complexe care se ocupă de îngrijirea pacienților arși să reușească un control cât mai eficient al acestui simptom.

Elemente de fiziopatologie

    Arsurile sunt clasificate în funcție de profunzimea și suprafața afectate, însă durerea nu este întotdeauna direct proporțională cu aceste caracteristici obiective (6). Deși limitate doar la nivelul epidermului, arsurile superficiale provoacă durere ușoară și disconfort, așa cum se întâmplă în cazul arsurii solare. Arsurile parțiale superficiale sunt cele care inițial asociază durerea cea mai intensă, prin mecanism nociceptiv, din cauza contactului direct al receptorilor cu agentul etiologic ce a provocat arsura, dar și pentru că distrugerea straturilor tegumentare supraiacente lasă expuse terminațiile nervoase libere din derm. În timp, odată cu instalarea răspunsului inflamator și eliberarea substanțelor vasoactive, intensitatea durerii crește și începe să nu mai fie limitată la plaga arsă, ci se extinde la zonele adiacente (3), concomitent cu o scădere a pragului dureros. Suplimentar, percepția nociceptivă este constant stimulată pe parcursul îngrijirii arsurii, ca urmare a procedurilor agresive de debridare și pansare aplicate la nivel local (7).
    Componenta inflamatorie este responsabilă și de dezvoltarea senzației dureroase în cazul arsurilor parțial profunde și mai ales a celor în toată grosimea dermului, în care zona distrusă de agentul termic este complet anesteziată, neresponsivă la stimuli dureroși ascuțiți. Această insensibilitate a făcut să se creadă că arsurile profunde sunt complet nedureroase, pe baza faptului că terminațiile nervoase libere erau complet distruse de arsură (2). Reacția ulterioară este hiperalgezia, atât în zona plăgii arse (hiperalgezia primară), cât și la nivelul tegumentelor adiacente (hiperalgezia secundară) (8).
    Odată cu detersia escarei postcombustionale și inițierea vindecării cu apariția țesutului de granulație, percepția durerii este din nou modificată, apărând intensificări după perioade de acalmie. Substratul durerii cronice, neuropatice, ar putea fi prinderea terminațiilor nervoase în țesutul cicatriceal rezultat în urma vindecării spontane sau regenerarea nervoasă deficitară, fenomen mult mai rar întâlnit în cazul arsurilor rezolvate prin excizie chirurgicală și grefare (3). În același timp, hiperalgezia secundară, ca urmare a sensibilizării apărute la nivel central, ar putea fi o altă cauză a durerii cronice a pacientului ars (4).

Tipuri de durere la pacientul ars

    În funcție de momentul apariției, de legătura cu diferitele intervenții terapeutice și de distanța scursă de la producerea accidentului, durerea la pacientul ars poate fi încadrată în una din următoarele categorii (2, 4, 5, 7):
    Durerea de fond este durerea care apare drept consecință a agresiunii termice, este persistentă în timp, prezentă în repaus și în mișcare și are intensitate scăzută până la moderată.
    Durerea procedurală este cauzată de manevrele de debridare a plăgii arse, de schimbarea pansamentelor și de activitățile de reabilitare postcombustională (kinetoterapie etc.), precum și de celelalte manevre invazive legate de tratament (montare de linii venoase, recoltare de analize, administrarea tratamentului intravenos sau intramuscular). Aceasta este intensă, dar de scurtă durată. Percepția ei însă poate fi influențată, și cel mai adesea agravată, de anticiparea momentelor legate de tratament și de anxietatea care se instalează. Aceasta trebuie de asemenea avută în vedere și tratată corespunzător, ceea ce duce la o mai bună complianță a pacientului și la un nivel mai bun de încredere a acestuia în echipa terapeutică.
    Durerea în puseu („breakthrough pain”) reprezintă o acutizare a durerii de fond, care apare neașteptat, fără o cauză aparentă, și are o intensitate moderată. Se consideră că acest tip de durere ar fi de fapt consecința unei gestionări ineficiente, insuficiente, a durerii de fond. Administrarea antialgicelor în mod constant, de către personalul medical sau controlată de pacient, nu în varianta „la nevoie”, reprezintă o modalitate de prevenire a acestor exacerbări dureroase (2, 9).
    Durerea postoperatorie este legată de intervențiile chirurgicale de excizie și grefare, care măresc zonele dureroase cu suprafețele de unde au fost recoltate grefele de piele, și are o durată de câteva zile.
    Durerea cronică se întinde pe o perioadă mai mare de șase luni, persistând după vindecarea completă a plăgii arse și a zonelor donatoare. În această categorie intră durerea neuropatică, provocată de lezarea terminațiilor nervoase de la nivelul tegumentului, precum și durerea în membrul fantomă resimțită de pacienții care au pierdut segmente de membre ca urmare a unor arsuri prin flacără și mai ales după electrocutări cu voltaj înalt (10). În plus, pruritul este pentru această etapă o sursă importantă de disconfort care necesită o abordare terapeutică adecvată.
    Cunoașterea acestor tipuri de durere permite o abordare de tip preventiv, astfel încât disconfortul pacientului să fie menținut la un nivel minim și să se prevină instalarea complicațiilor.

Evaluarea durerii și a simptomelor asociate

    În absența unui mijloc de măsurare obiectivă a intensității durerii, este nevoie ca aceasta să fie evaluată cât mai corect, astfel încât tratamentul să nu fie insuficient, dar nici exagerat. Pentru acest scop se folosesc în practică o serie de scale de evaluare a căror utilizare trebuie adaptată vârstei și stării generale a pacientului, precum și capacității sale de înțelegere, deoarece s-a dovedit că aprecierea pe care personalul de îngrijire o dă durerii este la un nivel inferior celui resimțit efectiv de pacient (11).
    Pentru pacienții conștienți și cooperanți, cele mai simple și folosite scale sunt scala analogic vizuală, scala numerică și scala verbală. Pentru pacienții sedați, intubați, care nu pot comunica, este utilizată scala comportamentală a durerii, care încearcă să stabilească nivelul de durere în funcție de mișcare, tensiunea musculară, expresia facială, vocalizare și felul în care este privită plaga arsă. La acești parametri pot fi asociate măsurătorile obiective ale unor parametri fiziologici, creșterea tensiunii arteriale, a frecvenței cardiace și a frecvenței respirațiilor, precum și paloarea tegumentară sau transpirațiile asociindu-se cu un nivel crescut de durere (2, 3, 5, 10).
    Concomitent cu evaluarea durerii, trebuie făcută și cea a anxietății, care utilizează „termometrul fricii”, o scală vizual-verbală care merge de la „nimic” până la „foarte, foarte mult”. Dacă pacientul este deja în etapa de reabilitare, are zone în curs de vindecare sau chiar vindecate și a apărut deja pruritul, este necesar să fie apreciat și nivelul de disconfort provocat de acesta și impactul pe care îl are asupra capacității pacientului de a-și desfășura activitățile obișnuite (3, 9).
    Pentru realizarea controlului eficient al durerii este necesară reevaluarea ei periodică, folosind același instrument de măsură, în mod constant. În faza acută a bolii, se recomandă evaluarea la fiecare două-patru ore, ulterior ritmul putând fi redus la două aprecieri zilnice, pe toată perioada vindecării (6).

Importanța controlului eficient al durerii

    Tratamentul durerii în arsuri trebuie instituit cât mai repede, chiar și pentru arsurile minore. Literatura de specialitate subliniază că nivelul durerii influențează recuperarea și calitatea vieții după perioada de spitalizare într-o măsură mai mare decât extinderea arsurii sau decât starea anterioară de sănătate mentală a pacientului (7, 12). Primul gest care trebuie făcut după producerea arsurii este răcirea zonei arse cu apă de la robinet sau la temperatura camerei, efectele fiind de oprire a agresiunii termice, de prevenire a edemului și a agravării leziunilor tisulare, dar și de scădere a durerii la nivelul plăgii (13, 14).
    În primele zile și săptămâni de tratament, durerea controlată ineficient sau insuficient se asociază cu tulburări de microcirculație și creștere a consumului de oxigen la nivel tisular (10), creșterea metabolismului în condiții de stres (9, 15), cu scădere ulterioară în greutate, reducere a masei musculare, scăderea imunității și risc crescut de infecție (10), dificultăți respiratorii și mobilitate limitată, cu influență asupra capacității de realizare a fizioterapiei și creșterea duratei de recuperare. Pe termen lung, consecințele durerii sunt o incidență mai mare a durerii cronice și a instalării sindromului de stres posttraumatic (12). Există cercetări care au arătat că durerea bine controlată se asociază cu o vindecare mai bună și mai rapidă a plăgii arse (16), cu o calitate mai bună a somnului, în general cu o creștere a calității vieții (17).

Mijloace terapeutice

    Abordarea durerii la pacientul ars dispune de trei modalități principale: tratamentul chirurgical al plăgii arse, terapia farmacologică și cea non-farmacologică (2). Adaptarea schemei terapeutice trebuie să țină seama de tipul de durere, precum și de timpul scurs de la producerea arsurii. Există trei perioade de evoluție a bolii: precoce (primele 96 de ore postarsură – perioada șocului postcombustional pentru arsurile moderate și grave), acută, până la epitelizarea spontană sau închiderea chirurgicală a plăgilor arse – perioada de vindecare (cu o durată de câteva săptămâni) (1), și perioada de reabilitare, până la maturarea cicatricelor postcombustionale, care se poate întinde pe următorii doi-trei ani (2, 3).
    Tratamentul chirurgical prin excizia escarelor postcombustionale și acoperirea cu autogrefe oferă o bună sancțiune terapeutică a durerii (3). Reducerea semnificativă a acesteia se obține, în absența unor zone donatoare suficiente, și prin acoperirea temporară cu alogrefe sau xenogrefe (2). Soluția se aplică în cazul arsurilor parțiale profunde sau a celor toată grosimea dermului. Pentru arsurile mai superficiale, folosirea unor pansamente speciale scade durerea la nivelul plăgii arse, iar faptul că unele dintre ele permit un ritm de schimbare la câteva zile reprezintă un avantaj suplimentar (18).

Tratamentul farmacologic

    Tratamentul farmacologic reprezintă principala opțiune terapeutică pentru ameliorarea durerii pacientului ars, care se poate administra fie pe baza unei scheme prestabilite pentru fiecare zi, fie în modul controlat de pacient, ambele fiind variante mai eficiente decât opțiunea „la nevoie” (3, 9).
    Fiecare centru de arsuri are propriul protocol de administrare a analgezicelor, dar majoritatea consideră opioidele ca principala opțiune terapeutică (4). Abordarea tradițională la noi susținea administrarea opioidelor majore în doze scăzute și rare, deși se accepta intensitatea crescută a durerilor (19). De altfel, și în clinici occidentale, în trecut, exista aceeași rezervă, de teama dependenței pe care ar putea să o producă administrarea îndelungată de opioide. În prezent, cercetările au arătat că nu există dovezi că pacienții arși ar fi mai predispuși să devină dependenți, comparativ cu alte grupuri care au nevoie de tratament cu opioide pentru o formă de durere acută (3, 7). Percepția durerii, nevoia de tratament și răspunsul la acesta sunt diferite între indivizi, depinzând de predispoziția genetică, istoricul de abuz de substanțe, tipul de personalitate, așteptările personale, credințe, experiența de viață, relația stabilită cu personalul de îngrijire etc. (4).
    Dintre opioide, cele mai des menționate pentru tratamentul durerii de fond sunt morfina, care poate fi înlocuită cu metadonă dacă se constată instalarea toleranței sau a hiperalgeziei, și fentanilul, administrate intravenos. În cazul durerii procedurale, se recomandă folosirea de substanțe sau forme farmaceutice cu durată mai scurtă de acțiune, administrate cu până la o oră înainte de manevra terapeutică ce se însoțește de durere, asociate cu benzodiazepine (midazolam, lorazepam) ca anxiolitice (3, 9, 10). Alte opioide menționate în literatură pentru durerea din arsuri sunt tramadolul și petidina (dintre cele ușoare) și hidromorfona, oxicodona, remifentanilul, alfentanilul, sufentanilul (ca opioide majore). Pentru a reduce necesarul de opioide intra- și postoperator, precum și pentru renunțarea la aceste substanțe, ketamina, clonidina și dexmedetomidina reprezintă posibile opțiuni terapeutice (4, 6, 10, 17). Asocierea ketaminei cu propofol sau dexmedetomidină pentru procedurile efectuate sub analgosedare diminuează riscul de apariție a reacțiilor adverse la ketamină și necesită folosirea unor doze mai mici din fiecare agent. O parte din aceste substanțe pot fi utilizate și sub alte forme farmaceutice, în afară de administrarea intravenoasă în perfuzie sau bolus. Astfel, fentanilul, remifentaniull, ketamina, dexmedetomidina ș.a. au și posibilitatea de administrare pe cale intramusculară, orală sau intranazală, în special când se urmărește obținerea unui efect de analgosedare pe termen scurt (3, 20, 21, 22). Dintre gazele anestezice, pentru obținerea analgeziei la pacienții arși cel mai frecvent menționat este protoxidul de azot, cu utilizare atât la adulți, cât și la copii (3, 6, 16), putând constitui o opțiune și în cazul durerii de fond, cu administrare în modul controlat de pacient (7, 8).
    Pentru arsurile minore și medii, dar și ca adjuvante în abordarea durerii marilor arși, paracetamolul și antiinflamatoarele nesteroidiene (ibuprofen, diclofenac) reprezintă opțiuni cu eficiență confirmată. S-a dovedit că administrarea de paracetamol din primul moment când pacientul este preluat de personalul medical, chiar înainte de sosirea la centrul de arsuri, și continuarea utilizării sale pentru durerea de fond, are drept efect un nivel mai redus al intensității durerii și o scădere mai rapidă a acesteia în timp (23). Se pot folosi, de asemenea, metamizolul, precum și inhibitorii selectivi de ciclooxigenază 2 (6). Cei mai mulți autori recomandă folosirea cât mai precoce a unei scheme individualizate multimodale pentru tratamentul durerii (24), care să cuprindă două sau mai multe substanțe active, având mecanisme de acțiune diferite. În felul acesta, sunt necesare doze mai mici din fiecare medicament utilizat, având drept consecință o reducere a riscului apariției reacțiilor adverse descrise pentru fiecare dintre ele (6, 23).
    Excizia escarelor postcombustionale și acoperirea acestora cu autogrefe reduc durerea provocată de arsură, dar produc în același timp noi focare dureroase, având uneori o intensitate mai mare decât arsura în sine, reprezentate de zonele donatoare de unde au fost recoltate grefele de piele (6). O soluție pentru această situație, ca și pentru plăgile arse localizate la nivelul membrelor, este folosirea de anestezice locale prin blocuri care să anuleze senzația dureroasă pentru câteva ore. Substanțele folosite pot fi bupivacaina sau lidocaina (8) pentru blocuri ale plexului brahial, nervului femural cutanat lateral sau ale fasciei iliace (6, 16). În mod similar, atunci când îndepărtarea escarelor se face prin debridare enzimatică, este recomandată anestezia regională de lungă durată, opțiunea cea mai eficientă fiind folosirea unor agenți cu durată lungă de acțiune, de câteva ore (ropivacaină) (25). Utilizarea anestezicelor locale sub formă de aplicații topice nu a demonstrat o eficiență mulțumitoare (1), iar folosirea analgeziei epidurale este evitată din cauza riscului de colonizare bacteriană și propagare sistemică a infecției prin cateter (6).
    Durerea neuropatică, adesea rezistentă la tratamentele consacrate, poate fi ameliorată folosind anticonvulsivante (gabapentin și pregabalin), antidepresive triciclice (amitriptilină) și tramadol (10). Nu în ultimul rând, pruritul poate fi tratat cu antihistaminice (difenhidramina) topice sau sistemice, la care se asociază folosirea de creme și loțiuni hidratante, precum și aplicarea de folii de silicon (3, 9).
    Eficiența tratamentului farmacologic trebuie reevaluată frecvent, pentru a aprecia cât mai corect felul în care durerea resimțită de pacient e ținută sub control, dar și pentru a putea observa la timp apariția eventualelor efecte secundare ale medicamentelor. Aceste evaluări sunt mai importante în primele zile de la producerea arsurilor majore, când farmacocinetica substanțelor este diferită față de cea din alte patologii. Inițial, organele sunt hipoperfuzate și clearance-ul medicamentelor este redus. Ulterior, după reechilibrarea hidroelectrolitică, volumul de distribuție este mai mare, cu variații semnificative de la un moment la altul, ceea ce justifică o supraveghere atentă și ajustarea dozelor administrate (3, 10). Ocazional, pentru cazuri rezistente la medicamentele amintite, este menționată în literatură și utilizarea altor substanțe, pe care însă nu le vom detalia aici.

Tratamentul non-farmacologic

    În afara substanțelor medicamentoase trecute deja în revistă, studiile de specialitate și ghidurile (11) recomandă folosirea concomitentă în tratamentul durerii la pacientul ars a metodelor non-farmacologice, care permit intervenția asupra componentei psihologice a durerii, controlul anxietății și depresiei, creșterea gradului de cooperare a pacientului la manevrele terapeutice. Aceste metode trebuie instituite cât mai rapid, pe măsură ce starea generală a pacientului o permite, pentru a combate escaladarea anxietății (4, 6, 26).
    Modul de intervenție trebuie să țină seama în primul rând de tipul de personalitate și de stilul de adaptare al pacientului. O bună comunicare previne agravarea anxietății, a frustrării și a atitudinii de respingere a tratamentului (10). În cazul pacienților care se adaptează prin evitare, susținerea se poate face prin distragerea atenției, utilă mai ales pentru copii, prin ghidarea imaginației, hipnoză și realitatea virtuală generată de computer. Pentru pacienții care se simt mai liniștiți dacă știu ceea ce urmează să li se întâmple, furnizarea de informații amănunțite asupra fiecărei etape de tratament și implicarea activă în terapie pot duce la scăderea anxietății (5, 7). Alte intervenții se pot face prin terapie cognitiv-comportamentală, condiționare clasică și operantă, folosirea tehnicilor de relaxare și a masajului, cu sau fără muzică (2, 3). Efectul benefic al acestor terapii complementare se observă în special în cazul durerii procedurale provocate de schimbarea pansamentelor sau de terapia fizică de reabilitate postcombustională.
    Dezavantajul major al acestor resurse terapeutice este că sunt costisitoare și mari consumatoare de timp, necesitând personal calificat pentru intervențiile comportamentale sau hipnoză, precum și dotări materiale specifice cu dispozitive de realitate virtuală. În plus, o utilizare a lor nejudicioasă și nesusținută în timp poate avea inclusiv consecințe negative asupra pacientului, cum ar fi o exacerbare a manifestărilor de stres posttraumatic (1).

Aspecte specifice în evaluarea și tratamentul durerii la copilul ars

    Abordarea durerii în cazul arsurilor la copil presupune provocări suplimentare pentru echipa terapeutică, atât din cauza unei mai mari solicitări emoționale, cât și ca urmare a unor tendințe mai vechi legate de tratament, precum și pentru că ne aflăm în fața unui grup de pacienți insuficient investigat din această perspectivă (16). Dacă în trecut se considera că la pacienții de vârstă pediatrică ce au suferit arsuri durerea era mai bine să nu fie tratată (3), mai ales la copiii foarte mici care nu o puteau descrie în cuvinte din cauza fricii de efectele adverse ale medicamentelor, în prezent există dovezi care susțin oportunitatea sancționării cât mai precoce a manifestărilor dureroase de după producerea arsurii (23), deoarece copiii simt durerea și au nevoie de tratament pentru aceasta (27). În plus, trebuie avute în vedere senzațiile subiective și trăirile copilului, nu doar simpla înregistrare a existenței durerii (28).
    Evaluarea prezenței și intensității durerii trebuie făcută cu scale adaptate vârstei și capacității de înțelegere și de exprimare verbală a copilului. Scala Faces, adaptare a scalei vizuale, este utilă pentru copii mai mari, cu starea de conștiență păstrată. Similar, pentru copiii care încă nu vorbesc, orientarea se face pe baza aprecierii comportamentale, realizate prin observarea pacientului, cu ajutorul scalei FLACC (Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability) (2, 3, 5, 10). Cum multe din arsurile pediatrice survin la grupa de vârstă 0–4 ani, în ultimii ani a fost pusă la punct o nouă scală comportamentală, care evaluează mai precis gradul de durere sau disconfort resimțit de pacient, în funcție de starea de vigilență sau somnolență, calm sau agitație, plâns, mișcări fizice, tonus muscular și tensiune facială, scală denumită COMFORT-B (11, 16, 23).
    Deoarece în cazul copiilor componenta psihologică a percepției durerii, cea datorată anxietății și stresului legat de efectuarea manevrelor dureroase, are un rol mai mare decât la pacientul adult, ar trebui să se insiste mai mult pe prevenirea exacerbărilor și pe administrarea tratamentului analgezic anterior realizării procedurilor zilnice de tratament (schimbarea pansamentelor, kinetoterapie etc.) (27). În cazul arsurilor extensive, care implică suprafețe de peste 30% din suprafața corporală totală și sunt foarte profunde, pansamentele zilnice sunt efectuate mai degrabă sub analgosedare (24, 29), care suprimă senzația dureroasă și are în plus avantajul de a-l scuti pe copil de a fi martor la gesturile terapeutice, situație traumatizantă psihologic pentru acesta, și de conștientizarea gravității situației sale, informații pe care de multe ori îi este greu să le integreze la vârsta sa (16). Dezavantajul acestei practici este legat de nevoia de repaus digestiv prealabil și postprocedural, precum și de faptul că necesită obligatoriu intervenția unui medic anestezist. Pe de altă parte, durerea gestionată eficient duce la o mai bună complianță a copilului la tratament, la menținerea efectului medicației analgezice (23, 28) și la prevenirea unor complicații pe termen lung referitoare la percepția durerii (13), reprezentate de scăderea pragului la stimuli dureroși și răspuns mai intens la aceștia (16). Un rol important în acest sens îl are specialistul în terapia prin joc, atunci când el face parte din echipa centrului de arsuri (22).
    Arsenalul farmacologic menționat pentru pacientul adult este disponibil și în cazul copiilor, cu ajustarea corespunzătoare a dozelor pentru administrările intravenoase și cu alegerea unor forme farmaceutice adaptate vârstei pentru administrările orale. Atunci când medicația standard este insuficientă pentru cazuri de arsuri pediatrice extensive, se poate adăuga în schema de tratament și haloperidol, pentru suplimentarea efectelor anxiolitice și combaterea agitației extreme (22). Din păcate, nu de puține ori medicația antialgică a copiilor cu arsuri este greșit aleasă sau insuficient dozată, în special înainte de a ajunge la un centru de arsuri sau atunci când cazurile de gravitate medie sunt tratate în secții cu mai puțină experiență legată de această patologie. Lipsa de familiarizare a personalului cu medicamentele sau dozele pediatrice poate fi o cauză acestei situații (28). O opțiune menționată în literatură pentru combaterea dozării insuficiente, aplicabilă pentru copiii cu vârsta de cel puțin 8 ani, cu arsuri severe, este administrarea medicației pentru durerea de fond în modul controlat de pacient (9).
    Nu în ultimul rând, abordarea multimodală a durerii la pacientul ars, propusă de IASP încă din 2001 (30), este valabilă și în cazul pacienților foarte tineri, care, datorită înclinației lor firești spre joacă, sunt poate cei mai potriviți candidați pentru folosirea terapiilor non-farmacologice de distragere a atenției, cu muzică, jocuri video sau dispozitive de realitate virtuală (16, 24), care îi „scufundă” într-un mediu unde atenția le este îndepărtată de la stimulii dureroși, astfel manipulându-se percepția durerii și putând să se obțină o scădere în intensitate a acesteia (29). O altă intervenție alternativă investigată în cazul copiilor a fost acceptarea prezenței unuia dintre părinți în timpul schimbărilor zilnice ale pansamentelor, însă rezultatele studiilor publicate până în prezent au rămas neconcludente, neputându-se confirma dar nici infirma cu dovezi solide beneficiile unei asemenea practici (23). Utilizarea sprijinului parental trebuie atent cântărită, deoarece și părinții pot suferi în urma stresului acut, anxietății, depresiei sau sentimentului de vină, stări care se pot transmite la copil, producând efecte opuse față de cele dorite (31) . Indiferent de protocolul folosit, trebuie avut mereu în vedere și faptul că arsurile extensive survenite la vârstă mică au și un necesar reconstructiv foarte mare, însemnând reabilitare de lungă durată și intervenții chirurgicale periodice pentru îmbunătățirea aspectului funcțional și estetic, ce nu se încheie decât o dată cu ajungerea copilului la vârsta de adult, și care sunt fiecare la rândul lor însoțite de grade variabile de durere.

Concluzii

    În ciuda cunoașterii destul de bune a mecanismelor de producere a durerii la pacientul ars, și a metodelor utile pentru a o combate, ne aflăm în continuare în fața unui simptom adesea subevaluat și insuficient tratat. Abordarea durerii la pacientul ars trebuie să fie una flexibilă, multimodală, rapid adaptabilă la schimbările prin care trece plaga, dar și pacientul în ansamblu. Existența unor echipe terapeutice complexe, care să includă chirurg plastician și anestezist specializat în terapia intensivă a arsurilor, farmacolog clinician, psiholog, fiziokinetoterapeut, asistent social, dar și personal mediu antrenat în îngrijirea pacientului ars cresc șansa ca durerea să fie recunoscută și tratată eficient și la timp. Aprecierea periodică a intensității durerii, anticiparea anumitor episoade de exacerbare și
tratarea lor corespunzătoare pot aduce satisfacții atât pentru pacient, cât și pentru echipa terapeutică.