Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Dispozitive electronice de ritm în insuficiența cardiacă

Viața Medicală
Prof. dr. Dan DOBREANU luni, 27 noiembrie 2017

Dan Dobreanu este profesor la UMF Târgu Mureș, medic primar cardiolog și șeful Clinicii de cardiologie adulți din Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș.
Este vicepreședinte al Societății Române de Cardiologie

 

 

     Fiziopatologia insuficienței cardiace este în esență simplă: inima este o pompă al cărei rol este să împingă în circulație o cantitate de sânge adecvată necesităților organismului. Incapacitatea realizării acestui deziderat înseamnă disfuncția de pompă, iar sindromul clinic asociat este cel al insuficienței cardiace. Un lucru însă adesea uitat este faptul că, deși forța pompei cardiace este asigurată de contracția miocardului, comanda acestei pompe este electrică, astfel că, alterări ale fenomenelor electrice cardiace pot fi responsabile în grade variate de apariția sau agravarea insuficienței cardiace.
     Limitele recunoscute ale medicației „antiaritmice” în tratarea tulburărilor de ritm asociate insuficienței cardiace a dus în ultimele două decenii la dezvoltarea explozivă a terapiilor non-farmacologice, dintre care cele bazate pe dispozitive implantabile ocupă o pondere importantă. Două tipuri de proceduri bazate pe implantul de dispozitive electronice de ritm s-au impus în tratamentul pacienților cu insuficiență cardiacă: implantul de defibrilator cardiac și terapia de resincronizare.

 

Defibrilatorul cardiac implantabil

 

     Principiul. Mecanismele aritmiilor ventriculare în insuficiența cardiacă sunt multiple și adesea intricate. Cicatricea după un infarct miocardic sau existența unor zone de fibroză creează obstacole anatomice care permit circuite de reintrare. Activarea neuroendocrină produce remodelarea electrică a unor curenți ionici, îndeosebi de potasiu, dar și alterarea dinamicii calciului intracelular. La aceasta se adaugă o lungă listă de factori modulatori care apar tranzitoriu, cum ar fi ischemia, variațiile de tonus simpatic, diselectrolitemia, adesea legată și de medicația administrată. Varietatea mecanismelor implicate face ca apariția aritmiilor ventriculare maligne asociate insuficienței cardiace să fie extrem de impredictibilă, moartea subită cardiacă de cauză aritmică reprezentând una dintre principalele modalități de deces la acești pacienți. Ca urmare, interesul pentru un dispozitiv capabil să detecteze apariția acestor aritmii și să le trateze eficient apare perfect justificat.
     Sistemul implantabil de defibrilare constă în aparatul propriu-zis, implantat cel mai adesea în regiunea subclaviculară stângă și conectat la una până la trei sonde plasate la nivelul inimii. Una dintre sonde este întotdeauna plasată la nivelul ventriculului drept, servind atât pentru funcția de stimulare și detecție a ritmului cardiac, cât și pentru funcția de defibrilare/cardioversie. Aceasta din urmă se realizează prin intermediul unui electrod special de forma unei spire metalice situate aproape de extremitatea sondei, la nivelul ventriculului drept; un al doilea electrod similar poate exista mai proximal, la nivelul venei cave superioare.
     Defibrilatorul cardiac implantabil (ICD – Implantable Defibrillator Cardioverter) poate îndeplini funcția de stimulare cardiacă similar cu un dispozitiv dedicat în acest sens. Atunci când aceasta se realizează exclusiv prin sonda plasată la nivelul ventriculului drept, este vorba de un ICD unicameral. Adăugarea unei a doua sonde la nivelul atriului drept (ICD bicameral) permite nu numai o stimulare secvențială bicamerală, ci și ameliorarea posibilităților de discriminare a aritmiilor supraventriculare. În cazuri selecționate, o a treia sondă, care să stimuleze și ventriculul stâng, cel mai adesea pe calea sinusului coronar, va permite o stimulare biventriculară în vederea resincronizării electrice a activității ventriculare (ICD tricameral sau CRT-D)(fig. 1).
     Detecția aritmiei se bazează în general pe două criterii – frecvența și durata evenimentelor ventriculare detectate prin electrozii din vârful sondei de defibrilare. Această selecție urmărește pe cât posibil eliminarea din ferestrele de detecție programate a ritmurilor supraventriculare, cu includerea oricărei aritmii ventriculare cu posibil impact clinic. Discriminarea este necesară dată fiind suprapunerea între ciclul de activare al celor două tipuri de aritmii, mai ales la pacienți aflați sub tratament antiaritmic. În cazul defibrilatoarelor unicamerale, ea se bazează pe analiza debutului aritmiei, criteriile de stabilitate și discriminarea morfologiei semnalului electric înregistrat pe sonda de defibrilare. Sensibilitatea și specificitatea de discriminare a unor asemenea criterii sunt diferite, dar este important de reținut că ele nu sunt infailibile, astfel încât șocurile inadecvate în urma unor aritmii supraventriculare reprezintă aproximativ 80% din totalul șocurilor inadecvate înregistrate la purtătorii de ICD. Prezența sondei atriale poate ameliora criteriile de discriminare față de aritmiile supraventriculare, acesta fiind unul dintre argumentele pentru utilizarea unui ICD bicameral.
     Odată îndeplinite criteriile de detecție și discriminare programate, aparatul va aplica terapiile destinate să oprească aritmia. Aceste terapii sunt de două tipuri: stimulare antitahicardică, respectiv șocul (fig. 2).
     Stimularea antitahicardică (ATP – Antitachycardia Pacing) constă în eliberarea unui tren de stimuli cu o frecvență superioară aceleia a tahicardiei înregistrate, putând determina, în cazul aritmiilor prin mecanism de reintrare, un bloc bidirecțional în circuitul acesteia și, ca urmare, oprirea aritmiei. Avantajele acestei terapii sunt legate de o depleție semnificativ mai redusă a bateriei aparatului față de terapia prin șoc și de faptul că ea este mult mai puțin neplăcută pentru pacient („pain-free therapy”).
     Șocul reprezintă terapia de mare energie aplicată de dispozitivul implantat în scopul opririi aritmiilor intrate în fereastra de detecție, fie ca terapie de primă intenție în cazul fibrilației ventriculare, fie după ce terapia prin ATP s-a dovedit ineficientă.
     Beneficiu. Argumentarea beneficiului ICD în profilaxia secundară s-a făcut prin rezultatele a trei studii publicate la sfârșitul anilor ’90: AVID (Antiarrhythmic Drug Versus Defibrillator), CASH (Cardiac Arrest Survival in Hamburg) și CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study). O meta-analiză a celor trei studii demonstrează o reducere semnificativă, cu 25%, a mortalității totale la pacienții cu implant de defibrilator, comparativ cu cei tratați cu amiodaronă, aceasta fiind determinată în totalitate de o reducere cu 50% a morții subite cardiace. Reducerea absolută de mortalitate a fost de 7% la doi ani, aceasta însemnând că a trebuit să fie tratați 15 pacienți pentru a preveni un deces. Este, de asemenea, important că analiza de subgrup sugerează că pacienții cu funcție sistolică ventriculară păstrată nu prezintă un beneficiu semnificativ din implantarea ICD (1).
     În ce privește profilaxia primară, identificarea pacienților cu risc de moarte subită aritmică are o importanță deosebită, având în vedere că rata de supraviețuire în cazul stopului cardiac suferit în afara spitalului este extrem de redusă. O mare parte a acestor pacienți prezintă insuficiență cardiacă cu funcție ventriculară sistolică alterată, categorie căreia i se adresează majoritatea studiilor de profilaxie primară cu defibrilatoare implantabile.
     Studiile MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) și MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial) se adresează pacienților cu boală coronariană și alterarea funcției sistolice ventriculare, prezentând inductibilitate de tahicardie ventriculară la studiul electrofiziologic. Atât studiul MADIT, cât și MUSTT demonstrează superioritatea implantului de ICD, inclusiv față de tratamentul medicamentos antiaritmic ghidat prin studiu electrofiziologic studiat în MUSTT (2, 3).
     Studiul MADIT II include, de asemenea, pacienți cu boală coronariană, selectați de această dată exclusiv pe baza criteriului fracției de ejecție a ventriculului stâng sub 30%, la care implantarea profilactică a ICD reduce semnificativ statistic riscul de mortalitate generală, divergența curbelor de supraviețuire apărând relativ precoce, după primul an de tratament (4). Importanța substratului insuficienței cardiace a fost evaluată de studiul DEFINITE, care la pacienți cu cardiomiopatie non-ischemică demonstrează o puternică tendință de reducere a mortalității generale prin implantul de ICD vs. terapia convențională, la subgrupul de pacienți aflați în clasă funcțională III reducerea de mortalitate fiind semnificativă statistic (5). În fine, cel mai mare studiu adresat profilaxiei primare a morții subite cardiace prin implantul de ICD rămâne la ora actuală studiul SCD-HeFT, înglobând 2.521 de pacienți cu cardiomiopatie dilatativă ischemică sau non-ischemică, cu fracție de ejecție sub 36%, randomizați pentru implantarea de ICD vs. amiodaronă sau placebo, adăugate terapiei maximale a insuficienței cardiace, cu o reducere semnificativă a mortalității totale cu ICD (6).
     Ca urmare, ghidurile actuale recomandă profilaxia primară a morții subite prin implant de ICD la pacienții cu fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 35%, simptomatici în clasa funcțională NYHA II–III în pofida tratamentului medicamentos optimal urmat de cel puțin trei luni (7).
     Controverse, perspective. Folosirea fracției de ejecție a ventriculului stâng ca principal criteriu al indicației implantului de ICD în profilaxia primară a morții subite are, totuși, limite importante. În primul rând, aceasta este un bun predictor al mortalității generale și mai puțin al riscului de moarte subită. În plus, fracția de ejecție reală a pacienților înrolați în studii este mult mai mică față de cea care a constituit criteriul de înrolare. De altfel, și datele de registru demonstrează că populația de pacienți care în viața reală beneficiază de ICD este diferită de cei care au fost analizați în studii, aceștia din urmă fiind mai puțin vârstnici și cu semnificativ mai puține comorbidități. Recent, studiul DANISH demonstrează că, în epoca terapiilor moderne pentru insuficiența cardiacă, implantarea ICD la pacienții cu disfuncție ventriculară non-ischemică nu modifică semnificativ mortalitatea generală, impactul fiind doar asupra mortalității de cauză aritmică (8). Luând în considerare și costul procedurii, riscul de complicații și rata terapiilor inadecvate, apare justificată necesitatea găsirii unor criterii mai precise de selecție a pacienților care să beneficieze de implantarea de ICD. Tendința, în acest sens, este acea de a utiliza modele de analiză multivariată a riscului, care să cuprindă atât predictori genetici, de severitate a afectării structurale (gradul de fibroză apreciată prin IRM), cât și de modificare a proprietăților electrofiziologice (inductibilitate la studiu electrofiziologic, alternanță de unde T în domeniul microvolților).

 

Terapia de resincronizare cardiacă

 

     Principiul. Prin repercusiunile lor asupra funcției mecanice cardiace, tulburările de conducere, indiferent de sediu, contribuie la alterarea performanțelor contractile ale cordului. Consecința mecanică a încetinirii în conducerea atrioventriculară se traduce prin întârzierea contracției ventriculare, cu repercusiuni asupra umplerii ventriculare precoce. Pe măsură ce atriile se relaxează, presiunea intraatrială se diminuează treptat, iar, în condițiile întârzierii contracției ventriculare, presiunea diastolică ventriculară depășește presiunea atrială în scădere, generând regurgitare mitrală diastolică. La rândul ei, scăderea presarcinii ventriculare va conduce la alterarea contractilității miocardice prin alterarea mecanismului Starling.
     Asincronismul contracției celor doi ventriculi și asincronismul contracției pereților ventriculului stâng secundare unor tulburări de conducere intraventriculare afectează, la rândul lor, eficiența contracției miocardice. În plus, pierderea coordonării contracției mușchilor papilari va afecta forța de închidere a valvei mitrale, generând și/sau agravând regurgitarea mitrală funcțională. În blocul de ramură stângă, depolarizarea precoce a ventriculului drept induce contracția precoce și, consecutiv, relaxarea precoce a septului interventricular în raport cu peretele lateral al ventriculului stâng. Contracția peretelui lateral va corespunde astfel temporal momentului relaxării septului, pe care îl dislocă, generând mișcarea paradoxală a septului. Asincronismul intraventricular astfel creat reduce contribuția contracției septului la ejecția sistolică a ventriculului stâng.
     Corecția acestor anomalii poate fi realizată printr-o stimulare biventriculară sincronizată față de activitatea electrică atrială. Elementul-cheie al acesteia este stimularea peretelui lateral al ventriculului stâng, anticipată față de activarea spontană care în blocul de ramură stângă se face excesiv de tardiv, realizând așa-numita terapie de resincronizare cardiacă (CRT - Cardiac Resyncronisation Therapy).
     Beneficii. Dincolo de ameliorarea hemodinamicii cardiace, CRT aduce beneficii clinice atât prin ameliorarea calității vieții, cât și a obiectivelor solide de morbi-mortalitate. Astfel, CRT a fost asociată cu ameliorarea clasei funcționale NYHA cu cel puțin un punct, creșterea scorului de calitate a vieții cu o medie de 15 puncte, creșterea cu 40 până la 60 de metri a distanței parcurse la testul de mers șase minute și creșterea consumului maxim de oxigen (VO2max) cu cel puțin 1 ml/kg/min.
     Primele studii clinice care au demonstrat beneficiul CRT asupra obiectivelor de morbi-mortalitate au fost COMPANION și CARE-HF, adresate pacienților cu fracție de ejecție deprimată, complex QRS larg, cel mai adesea cu morfologie de bloc de ramură stângă și aflați în clasele funcționale NYHA III și IV. Beneficiul demonstrat de CRT în aceste studii este similar cu cel raportat pentru inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau beta-blocante și aditiv beneficiilor farmacoterapiei optimale (9, 10). Ulterior, studiul MADIT-CRT demonstrează că beneficiul CRT se aplică și pacienților cu insuficiență cardiacă ușoară-moderată având complexul QRS mai larg de 130 ms (11). Dimpotrivă, studiul ECHO-CRT arată că CRT nu are indicație atunci când lărgimea complexului QRS este sub 130 ms, indiferent de prezența criteriilor ecografice de disincronism (12).
     Ca urmare, ghidurile actuale recomandă CRT la pacienții cu fracție de ejecție a ventriculului stâng sub 35%, simptomatici în clasele funcționale NYHA II–IV în pofida tratamentului medicamentos optimal și având complexul QRS mai larg de 130 ms, indicația fiind de clasă I pentru morfologia QRS de tip bloc de ramură stângă și de clasă II pentru morfologia de tip non-bloc de ramură stângă (13).
     Controverse, perspective. Fibrilația atrială reprezintă cea mai frecventă tulburare de ritm cardiac întâlnită la pacienții cu insuficiență cardiacă, prevalența acestei aritmii ajungând la 42% și fiind direct corelată cu severitatea bolii. În pofida acestor circumstanțe epidemiologice, studiile randomizate referitoare la CRT au inclus majoritar pacienți aflați în ritm sinusal, beneficiile acestei terapii la pacienții cu fibrilație atrială fiind susținute doar de studii mici sau analize de subgrup. Principala provocare în vederea unei resincronizări eficiente la această categorie de pacienți o constituie asigurarea unei stimulări biventriculare permanente, atât în repaus, cât și în condiții de efort. Ritmul ventricular neregulat și frecvent rapid împiedică deseori stimularea biventriculară permanentă, astfel că răspunsul la CRT este adesea suboptimal sau chiar absent. Mai mult decât atât, semnificația pierderii capturii stimulării biventriculare pare să fie chiar mai importantă decât cea care reiese din interogarea dispozitivelor implantate, acestea nefiind capabile să diferențieze fuziunile și pseudofuziunile de capturile complete. Utilizarea de rutină a ablației nodului atrioventricular ar asigura, pe de altă parte, o stimulare biventriculară adecvată permanentă a acestor pacienți. Beneficiile trebuie însă evaluate prin prisma riscurilor asociate dependenței de stimulator a pacientului.
     Cu sau fără defibrilator cardiac? Cu toate beneficiile determinate de CRT, riscul de moarte subită cardiacă al acestor pacienți rămâne unul important. Cu toate că beneficiile teoretice ale asocierii unui defibrilator cardiac implantabil la terapia de resincronizare sunt evidente, beneficiile clinice asociate terapiei de resincronizare-defibrilare (CRT-D) față de terapia de resincronizare singură (CRT-P) rămân controversate din cauza absenței unor studii clinice randomizate concepute să evalueze comparativ cele două strategii terapeutice. Designul studiului COMPANION, deși nu era conceput pentru a compara cele două tipuri de terapie, a permis evidențierea unui beneficiu semnificativ în ceea ce privește supraviețuirea la un an doar la pacienții cu CRT-D față de terapia medicamentoasă optimală, beneficiile CRT-P față de terapia medicamentoasă optimală fiind doar la limita semnificației statistice. Cu toate acestea, analiza recentă a unor date de registru demonstrează că, deși pacienții care au beneficiat de CRT-P prezintă comorbidități mai importante față de cei cu CRT-D, prognosticul nu diferă substanțial, mai ales la cei având cardiomiopatie dilatativă non-ischemică (14).
     Beneficiile maxime ale asocierii defibrilatorului cardiac implantabil la terapia de resincronizare se înregistrează, probabil, în rândul pacienților tineri, cu puține comorbidități, la care riscul de moarte subită cardiacă este semnificativ crescut față de riscul de deces de cauză non-aritmică. Dimpotrivă, oportunitatea implantării unui dispozitiv CRT-D la pacienți cu insuficiență cardiacă terminală trebuie evaluată pe criterii individuale, prioritatea în cazul acestora rămânând îmbunătățirea calității vieții și reducerea ratei spitalizărilor de cauză cardiacă.
Bibliografie

1. Connolly SJ et al. Meta-analysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. AVID, CASH and CIDS studies. Antiarrhythmics vs Implantable Defibrillator study. Cardiac Arrest Study Hamburg. Canadian Implantable Defibrillator Study. Eur Heart J. 2000 Dec;21(24):2071-8

2. Moss AJ et al. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators. N Engl J Med. 1996 Dec 26;335(26):1933-40

3. Buxton AE et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999 Dec 16;341(25):1882-90

4. Moss AJ et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002 Mar 21;346(12):877-83

5. Kadish A et al. Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2151-8

6. Bardy GH et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):225-37

7. Kirchhof P et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2016 Oct 7;37(38):2893-962

8. Køber L et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30

9. Bristow MR et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med. 2004 May 20;350(21):2140-50

10. Cleland JG et al. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49

11. Moss AJ et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med. 2009 Oct 1;361(14):1329-38

12. Ruschitzka F et al. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med. 2013 Oct 10;369(15):1395-405

13. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2016 Jul 14;37(27):2129-200

14. Barra S et al. Adding Defibrillation Therapy to Cardiac Resynchronization on the Basis of the Myocardial Substrate. J Am Coll Cardiol. 2017 Apr 4;69(13):1669-1678

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.