Dan Dobreanu este profesor la UMF Târgu
Mureș, medic primar cardiolog și șeful Clinicii de cardiologie adulți din
Institutul de Boli Cardiovasculare și Transplant Târgu Mureș.
Este vicepreședinte al Societății Române de Cardiologie
Fiziopatologia
insuficienței cardiace este în esență simplă: inima este o pompă al cărei rol
este să împingă în circulație o cantitate de sânge adecvată necesităților
organismului. Incapacitatea realizării acestui deziderat înseamnă disfuncția de
pompă, iar sindromul clinic asociat este cel al insuficienței cardiace. Un
lucru însă adesea uitat este faptul că, deși forța pompei cardiace este
asigurată de contracția miocardului, comanda acestei pompe este electrică,
astfel că, alterări ale fenomenelor electrice cardiace pot fi responsabile în
grade variate de apariția sau agravarea insuficienței cardiace.
Limitele
recunoscute ale medicației „antiaritmice” în tratarea tulburărilor de ritm
asociate insuficienței cardiace a dus în ultimele două decenii la dezvoltarea
explozivă a terapiilor non-farmacologice, dintre care cele bazate pe
dispozitive implantabile ocupă o pondere importantă. Două tipuri de proceduri
bazate pe implantul de dispozitive electronice de ritm s-au impus în tratamentul
pacienților cu insuficiență cardiacă: implantul de defibrilator cardiac și
terapia de resincronizare.
Defibrilatorul
cardiac implantabil
Principiul.
Mecanismele aritmiilor ventriculare în insuficiența cardiacă sunt multiple și
adesea intricate. Cicatricea după un infarct miocardic sau existența unor zone
de fibroză creează obstacole anatomice care permit circuite de reintrare.
Activarea neuroendocrină produce remodelarea electrică a unor curenți ionici,
îndeosebi de potasiu, dar și alterarea dinamicii calciului intracelular. La
aceasta se adaugă o lungă listă de factori modulatori care apar tranzitoriu,
cum ar fi ischemia, variațiile de tonus simpatic, diselectrolitemia, adesea
legată și de medicația administrată. Varietatea mecanismelor implicate face ca
apariția aritmiilor ventriculare maligne asociate insuficienței cardiace să fie
extrem de impredictibilă, moartea subită cardiacă de cauză aritmică
reprezentând una dintre principalele modalități de deces la acești pacienți. Ca
urmare, interesul pentru un dispozitiv capabil să detecteze apariția acestor
aritmii și să le trateze eficient apare perfect justificat.
Sistemul
implantabil de defibrilare constă în aparatul propriu-zis, implantat cel mai
adesea în regiunea subclaviculară stângă și conectat la una până la trei sonde
plasate la nivelul inimii. Una dintre sonde este întotdeauna plasată la nivelul
ventriculului drept, servind atât pentru funcția de stimulare și detecție a
ritmului cardiac, cât și pentru funcția de defibrilare/cardioversie. Aceasta din
urmă se realizează prin intermediul unui electrod special de forma unei spire
metalice situate aproape de extremitatea sondei, la nivelul ventriculului
drept; un al doilea electrod similar poate exista mai proximal, la nivelul
venei cave superioare.
Defibrilatorul
cardiac implantabil (ICD – Implantable Defibrillator Cardioverter) poate
îndeplini funcția de stimulare cardiacă similar cu un dispozitiv dedicat în
acest sens. Atunci când aceasta se realizează exclusiv prin sonda plasată la
nivelul ventriculului drept, este vorba de un ICD unicameral. Adăugarea unei a
doua sonde la nivelul atriului drept (ICD bicameral) permite nu numai o
stimulare secvențială bicamerală, ci și ameliorarea posibilităților de
discriminare a aritmiilor supraventriculare. În cazuri selecționate, o a treia
sondă, care să stimuleze și ventriculul stâng, cel mai adesea pe calea
sinusului coronar, va permite o stimulare biventriculară în vederea
resincronizării electrice a activității ventriculare (ICD tricameral sau CRT-D)(fig. 1).
Detecția
aritmiei se bazează în general pe două criterii – frecvența și durata
evenimentelor ventriculare detectate prin electrozii din vârful sondei de
defibrilare. Această selecție urmărește pe cât posibil eliminarea din
ferestrele de detecție programate a ritmurilor supraventriculare, cu includerea
oricărei aritmii ventriculare cu posibil impact clinic. Discriminarea este
necesară dată fiind suprapunerea între ciclul de activare al celor două tipuri
de aritmii, mai ales la pacienți aflați sub tratament antiaritmic. În cazul
defibrilatoarelor unicamerale, ea se bazează pe analiza debutului aritmiei,
criteriile de stabilitate și discriminarea morfologiei semnalului electric
înregistrat pe sonda de defibrilare. Sensibilitatea și specificitatea de
discriminare a unor asemenea criterii sunt diferite, dar este important de
reținut că ele nu sunt infailibile, astfel încât șocurile inadecvate în urma
unor aritmii supraventriculare reprezintă aproximativ 80% din totalul șocurilor
inadecvate înregistrate la purtătorii de ICD. Prezența sondei atriale poate
ameliora criteriile de discriminare față de aritmiile supraventriculare, acesta
fiind unul dintre argumentele pentru utilizarea unui ICD bicameral.
Odată
îndeplinite criteriile de detecție și discriminare programate, aparatul va
aplica terapiile destinate să oprească aritmia. Aceste terapii sunt de două
tipuri: stimulare antitahicardică, respectiv șocul (fig. 2).
Stimularea
antitahicardică (ATP – Antitachycardia Pacing) constă în eliberarea unui
tren de stimuli cu o frecvență superioară aceleia a tahicardiei înregistrate,
putând determina, în cazul aritmiilor prin mecanism de reintrare, un bloc
bidirecțional în circuitul acesteia și, ca urmare, oprirea aritmiei. Avantajele
acestei terapii sunt legate de o depleție semnificativ mai redusă a bateriei
aparatului față de terapia prin șoc și de faptul că ea este mult mai puțin
neplăcută pentru pacient („pain-free therapy”).
Șocul
reprezintă terapia de mare energie aplicată de dispozitivul implantat în scopul
opririi aritmiilor intrate în fereastra de detecție, fie ca terapie de primă
intenție în cazul fibrilației ventriculare, fie după ce terapia prin ATP s-a
dovedit ineficientă.
Beneficiu.
Argumentarea beneficiului ICD în profilaxia secundară s-a făcut prin
rezultatele a trei studii publicate la sfârșitul anilor ’90: AVID (Antiarrhythmic
Drug Versus Defibrillator), CASH (Cardiac Arrest Survival in Hamburg)
și CIDS (Canadian Implantable Defibrillator Study). O meta-analiză a
celor trei studii demonstrează o reducere semnificativă, cu 25%, a mortalității
totale la pacienții cu implant de defibrilator, comparativ cu cei tratați cu
amiodaronă, aceasta fiind determinată în totalitate de o reducere cu 50% a
morții subite cardiace. Reducerea absolută de mortalitate a fost de 7% la doi
ani, aceasta însemnând că a trebuit să fie tratați 15 pacienți pentru a preveni
un deces. Este, de asemenea, important că analiza de subgrup sugerează că
pacienții cu funcție sistolică ventriculară păstrată nu prezintă un beneficiu
semnificativ din implantarea ICD (1).
În
ce privește profilaxia primară, identificarea pacienților cu risc de moarte
subită aritmică are o importanță deosebită, având în vedere că rata de
supraviețuire în cazul stopului cardiac suferit în afara spitalului este extrem
de redusă. O mare parte a acestor pacienți prezintă insuficiență cardiacă cu
funcție ventriculară sistolică alterată, categorie căreia i se adresează
majoritatea studiilor de profilaxie primară cu defibrilatoare implantabile.
Studiile
MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) și MUSTT (Multicenter
Unsustained Tachycardia Trial) se adresează pacienților cu boală
coronariană și alterarea funcției sistolice ventriculare, prezentând
inductibilitate de tahicardie ventriculară la studiul electrofiziologic. Atât
studiul MADIT, cât și MUSTT demonstrează superioritatea implantului de ICD,
inclusiv față de tratamentul medicamentos antiaritmic ghidat prin studiu
electrofiziologic studiat în MUSTT (2, 3).
Studiul
MADIT II include, de asemenea, pacienți cu boală coronariană, selectați de
această dată exclusiv pe baza criteriului fracției de ejecție a ventriculului
stâng sub 30%, la care implantarea profilactică a ICD reduce semnificativ
statistic riscul de mortalitate generală, divergența curbelor de supraviețuire
apărând relativ precoce, după primul an de tratament (4). Importanța
substratului insuficienței cardiace a fost evaluată de studiul DEFINITE, care
la pacienți cu cardiomiopatie non-ischemică demonstrează o puternică tendință
de reducere a mortalității generale prin implantul de ICD vs. terapia
convențională, la subgrupul de pacienți aflați în clasă funcțională III
reducerea de mortalitate fiind semnificativă statistic (5). În fine, cel mai
mare studiu adresat profilaxiei primare a morții subite cardiace prin implantul
de ICD rămâne la ora actuală studiul SCD-HeFT, înglobând 2.521 de pacienți cu
cardiomiopatie dilatativă ischemică sau non-ischemică, cu fracție de ejecție
sub 36%, randomizați pentru implantarea de ICD vs. amiodaronă sau placebo, adăugate
terapiei maximale a insuficienței cardiace, cu o reducere semnificativă a
mortalității totale cu ICD (6).
Ca urmare, ghidurile actuale recomandă
profilaxia primară a morții subite prin implant de ICD la pacienții cu fracție
de ejecție a ventriculului stâng sub 35%, simptomatici în clasa funcțională
NYHA II–III în pofida tratamentului medicamentos optimal urmat de cel puțin
trei luni (7).
Controverse,
perspective. Folosirea fracției de ejecție a ventriculului stâng ca principal
criteriu al indicației implantului de ICD în profilaxia primară a morții subite
are, totuși, limite importante. În primul rând, aceasta este un bun predictor
al mortalității generale și mai puțin al riscului de moarte subită. În plus,
fracția de ejecție reală a pacienților înrolați în studii este mult mai mică
față de cea care a constituit criteriul de înrolare. De altfel, și datele de
registru demonstrează că populația de pacienți care în viața reală beneficiază
de ICD este diferită de cei care au fost analizați în studii, aceștia din urmă
fiind mai puțin vârstnici și cu semnificativ mai puține comorbidități. Recent,
studiul DANISH demonstrează că, în epoca terapiilor moderne pentru insuficiența
cardiacă, implantarea ICD la pacienții cu disfuncție ventriculară non-ischemică
nu modifică semnificativ mortalitatea generală, impactul fiind doar asupra
mortalității de cauză aritmică (8). Luând în considerare și costul procedurii,
riscul de complicații și rata terapiilor inadecvate, apare justificată
necesitatea găsirii unor criterii mai precise de selecție a pacienților care să
beneficieze de implantarea de ICD. Tendința, în acest sens, este acea de a
utiliza modele de analiză multivariată a riscului, care să cuprindă atât
predictori genetici, de severitate a afectării structurale (gradul de fibroză
apreciată prin IRM), cât și de modificare a proprietăților electrofiziologice
(inductibilitate la studiu electrofiziologic, alternanță de unde T în domeniul
microvolților).
Terapia
de resincronizare cardiacă
Principiul.
Prin repercusiunile lor asupra funcției mecanice cardiace, tulburările de
conducere, indiferent de sediu, contribuie la alterarea performanțelor
contractile ale cordului. Consecința mecanică a încetinirii în conducerea
atrioventriculară se traduce prin întârzierea contracției ventriculare, cu
repercusiuni asupra umplerii ventriculare precoce. Pe măsură ce atriile se
relaxează, presiunea intraatrială se diminuează treptat, iar, în condițiile
întârzierii contracției ventriculare, presiunea diastolică ventriculară
depășește presiunea atrială în scădere, generând regurgitare mitrală
diastolică. La rândul ei, scăderea presarcinii ventriculare va conduce la
alterarea contractilității miocardice prin alterarea mecanismului Starling.
Asincronismul
contracției celor doi ventriculi și asincronismul contracției pereților
ventriculului stâng secundare unor tulburări de conducere intraventriculare
afectează, la rândul lor, eficiența contracției miocardice. În plus, pierderea
coordonării contracției mușchilor papilari va afecta forța de închidere a
valvei mitrale, generând și/sau agravând regurgitarea mitrală funcțională. În
blocul de ramură stângă, depolarizarea precoce a ventriculului drept induce
contracția precoce și, consecutiv, relaxarea precoce a septului
interventricular în raport cu peretele lateral al ventriculului stâng.
Contracția peretelui lateral va corespunde astfel temporal momentului relaxării
septului, pe care îl dislocă, generând mișcarea paradoxală a septului.
Asincronismul intraventricular astfel creat reduce contribuția contracției
septului la ejecția sistolică a ventriculului stâng.
Corecția
acestor anomalii poate fi realizată printr-o stimulare biventriculară
sincronizată față de activitatea electrică atrială. Elementul-cheie al acesteia
este stimularea peretelui lateral al ventriculului stâng, anticipată față de
activarea spontană care în blocul de ramură stângă se face excesiv de tardiv,
realizând așa-numita terapie de resincronizare cardiacă (CRT - Cardiac
Resyncronisation Therapy).
Beneficii.
Dincolo de ameliorarea hemodinamicii cardiace, CRT aduce beneficii clinice atât
prin ameliorarea calității vieții, cât și a obiectivelor solide de
morbi-mortalitate. Astfel, CRT a fost asociată cu ameliorarea clasei
funcționale NYHA cu cel puțin un punct, creșterea scorului de calitate a vieții
cu o medie de 15 puncte, creșterea cu 40 până la 60 de metri a distanței
parcurse la testul de mers șase minute și creșterea consumului maxim de oxigen
(VO2max) cu cel puțin 1 ml/kg/min.
Primele
studii clinice care au demonstrat beneficiul CRT asupra obiectivelor de
morbi-mortalitate au fost COMPANION și CARE-HF, adresate pacienților cu fracție
de ejecție deprimată, complex QRS larg, cel mai adesea cu morfologie de bloc de
ramură stângă și aflați în clasele funcționale NYHA III și IV. Beneficiul
demonstrat de CRT în aceste studii este similar cu cel raportat pentru
inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei sau beta-blocante și aditiv
beneficiilor farmacoterapiei optimale (9, 10). Ulterior, studiul MADIT-CRT
demonstrează că beneficiul CRT se aplică și pacienților cu insuficiență
cardiacă ușoară-moderată având complexul QRS mai larg de 130 ms (11).
Dimpotrivă, studiul ECHO-CRT arată că CRT nu are indicație atunci când lărgimea
complexului QRS este sub 130 ms, indiferent de prezența criteriilor ecografice
de disincronism (12).
Ca
urmare, ghidurile actuale recomandă CRT la pacienții cu fracție de ejecție a
ventriculului stâng sub 35%, simptomatici în clasele funcționale NYHA II–IV în
pofida tratamentului medicamentos optimal și având complexul QRS mai larg de
130 ms, indicația fiind de clasă I pentru morfologia QRS de tip bloc de ramură
stângă și de clasă II pentru morfologia de tip non-bloc de ramură stângă (13).
Controverse,
perspective. Fibrilația atrială reprezintă cea mai frecventă tulburare de ritm
cardiac întâlnită la pacienții cu insuficiență cardiacă, prevalența acestei
aritmii ajungând la 42% și fiind direct corelată cu severitatea bolii. În
pofida acestor circumstanțe epidemiologice, studiile randomizate referitoare la
CRT au inclus majoritar pacienți aflați în ritm sinusal, beneficiile acestei
terapii la pacienții cu fibrilație atrială fiind susținute doar de studii mici
sau analize de subgrup. Principala provocare în vederea unei resincronizări
eficiente la această categorie de pacienți o constituie asigurarea unei
stimulări biventriculare permanente, atât în repaus, cât și în condiții de
efort. Ritmul ventricular neregulat și frecvent rapid împiedică deseori
stimularea biventriculară permanentă, astfel că răspunsul la CRT este adesea
suboptimal sau chiar absent. Mai mult decât atât, semnificația pierderii
capturii stimulării biventriculare pare să fie chiar mai importantă decât cea
care reiese din interogarea dispozitivelor implantate, acestea nefiind capabile
să diferențieze fuziunile și pseudofuziunile de capturile complete. Utilizarea
de rutină a ablației nodului atrioventricular ar asigura, pe de altă parte, o
stimulare biventriculară adecvată permanentă a acestor pacienți. Beneficiile
trebuie însă evaluate prin prisma riscurilor asociate dependenței de stimulator
a pacientului.
Cu
sau fără defibrilator cardiac? Cu toate beneficiile determinate de CRT, riscul
de moarte subită cardiacă al acestor pacienți rămâne unul important. Cu toate
că beneficiile teoretice ale asocierii unui defibrilator cardiac implantabil la
terapia de resincronizare sunt evidente, beneficiile clinice asociate terapiei
de resincronizare-defibrilare (CRT-D) față de terapia de resincronizare singură
(CRT-P) rămân controversate din cauza absenței unor studii clinice randomizate
concepute să evalueze comparativ cele două strategii terapeutice. Designul
studiului COMPANION, deși nu era conceput pentru a compara cele două tipuri de
terapie, a permis evidențierea unui beneficiu semnificativ în ceea ce privește
supraviețuirea la un an doar la pacienții cu CRT-D față de terapia
medicamentoasă optimală, beneficiile CRT-P față de terapia medicamentoasă
optimală fiind doar la limita semnificației statistice. Cu toate acestea,
analiza recentă a unor date de registru demonstrează că, deși pacienții care au
beneficiat de CRT-P prezintă comorbidități mai importante față de cei cu CRT-D,
prognosticul nu diferă substanțial, mai ales la cei având cardiomiopatie
dilatativă non-ischemică (14).
Beneficiile
maxime ale asocierii defibrilatorului cardiac implantabil la terapia de
resincronizare se înregistrează, probabil, în rândul pacienților tineri, cu
puține comorbidități, la care riscul de moarte subită cardiacă este
semnificativ crescut față de riscul de deces de cauză non-aritmică. Dimpotrivă,
oportunitatea implantării unui dispozitiv CRT-D la pacienți cu insuficiență
cardiacă terminală trebuie evaluată pe criterii individuale, prioritatea în
cazul acestora rămânând îmbunătățirea calității vieții și reducerea ratei
spitalizărilor de cauză cardiacă.
