Pacient în vârstă de 48 de ani, cu hipertensiune arterială
severă (TA 200/100 mm Hg la prezentare), bicoronarian, dislipidemic, fumător,
fără diferență de valori de tensiune arterială sau puls între membrele
superioare sau inferioare, fără manifestări de ischemie cerebrovasculară, cu
funcție renală păstrată, a fost diagnosticat cu disecție de aortă toracică (tip
B) la tomografia computerizată cu contrast (fig. 1). În Spitalul
Sanador, pentru tratamentul pacientului a fost nevoie de asocierea
departamentelor de chirurgie cardiovasculară și cardiologie intervențională.
Fig. 1 – Tomografie cu contrast: disecție de aortă toracică Stanford tip B
Pacientul prezenta fald de disecție care se extindea de la
nivelul originii arterei subclavii stângi până la nivelul diafragmei, fără
extindere pe aorta ascendentă și nici subdiafragmatic. Cu ocazia evaluării
tomografice, se evidențiază la nivelul glandei suprarenale drepte un nodul
tumoral solid hipercaptant cu diametrul de 3,6 cm, cu zonă centrală cu necroză.
La coronarografie, efectuată prin abord radial, s-a evidențiat
trunchi comun fără plăci de aterom semnificative angiografic; artera
interventriculară anterioară cu ocluzie în segmentul proximal, cu încărcare
retrogradă din artera coronară dreaptă; artera circumflexă cu decalibrări
succesive, cu segmentul distal cu placă stenozantă 50–60% și primul ram
marginal de calibru important cu subocluzie în segmentul mediu; artera coronară
dreaptă fără plăci semnificative angiografic.
„Disecția de aortă este
o entitate medicală gravă, caracterizată prin dezvoltarea rapidă a unei rupturi
intimale la nivelul aortei, ce separă un lumen fals de unul adevărat, cu
extindere antero- sau retrogradă, implicând ramurile arteriale. Extinderea
disecției pe ramurile arteriale poate determina afectarea statică sau dinamică
a perfuziei arteriale, de la nivelul arterelor coronare, cerebrale, ale
membrelor superioare, viscerale sau ale membrelor inferioare. Existența unui
hematom intramural aortic este leziunea ce precede disecția de aortă.“
La ecocardiografie, se menționează ventricul stâng nedilatat, cu
FEVS 45%, cu hipokinezie ușoară de pereți VS; aortă ascendentă ectaziată 34 mm,
fără imagine de fald de disecție din suprasternal; fără regurgitare aortică,
pericard liber.
Din punctul de vedere al investigațiilor biologice, pe parcursul
internării pacientul nu a prezentat dinamică enzimatică sugestivă pentru
necroza miocardică, cu leucocitoză în remisie, cu anemie ușoară, hipocromă,
microcitară (11,9 g/l scade la 7,5 g/l, apoi 9,3 g/l), sindrom de retenție
azotată în remisie.
Deși sub medicație antihipertensivă intensivă (alfa-beta
blocant, inhibitor de calciu, diuretic, vasodilatator, cu controlul tensiunii
arteriale), sub analgezice și antibiotice, în serviciul de terapie intensivă
coronarieni disecția de aortă a evoluat cu extinderea faldului pe artera
subclavie stângă, iar hematomul în manșon s-a extins și el, înconjurându-i
acestui vas originea, cu tendință la închiderea lui, cu risc de ischemie acută
de braț stâng. În aceste condiții, durerea toracică a pacientului a persistat
și se impunea necesitatea unui gest chirurgical clasic, de mare complexitate,
pentru stabilizarea peretelui vascular al aortei. În paralel cu această tehnică
chirurgicală clasică, de mare complexitate și cu timp intraoperator lung, în
ultimii ani s-a dezvoltat și a pătruns în laboratoarele de cardiologie
intervențională o nouă tehnică, de montare minim invazivă a unei endoproteze de
aortă, care să redea vasului calibrul necesar și stabilitatea peretelui. Rata
de succes cu supraviețuire la un an depășește 90%.
În premieră, în spitalul nostru s-au montat cu succes, acestui
pacient, două astfel de endoproteze aortice, una în prelungirea celeilalte,
pentru a acoperi corect zona de disecție și pentru a proteja vasul restant de
extinderea disecției. Procedura, predominant intervențională, este mult mai
ușor de suportat de către pacient și are riscuri operatorii mai mici decât
tehnica chirurgicală clasică.
Având în vedere complexitatea cazului (prin extinderea disecției
la nivelul arterei subclavii stângi), pacientul a necesitat un prim pas
operator în serviciul de chirurgie cardiovasculară, denumit debranching
parțial extratoracic, cu închiderea originii arterei subclavii stângi; astfel,
artera carotidă stângă a fost legată de artera subclavie stângă, pentru
păstrarea fluxului arterial al membrului superior stâng. În timpul doi,
pacientul a fost condus în laboratorul de cardiologie intervențională, care
permite preluarea și stocarea imaginilor de înaltă rezoluție de la nivelul
aortei, pentru identificarea corectă a poziției de expandare a endoprotezelor
cu ajutorul aortografiei. Acestea au fost montate prin abord femural, după
denudarea arterei femurale sub tratament anticoagulant (heparină nefracționată)
și antiagregant (aspirină). Durata aceste proceduri invazive a fost de o oră.
După montarea endoprotezelor (fig. 2), pacientul a fost
detubat la scurt timp și nu a prezentat complicații. A continuat tratamentul
antihipertensiv sub urmărire atentă a valorilor tensionale, la care s-a adăugat
tratamentul antiagregant – aspirină timp de trei luni. În a doua zi după
implantarea endoprotezelor, pacientul a fost mutat pe secția Cardiologie, cu
evoluție bună, și externat după patru zile, urmând să fie reevaluat periodic
pentru disecția de aortă la una, trei, șase și nouă luni și la un an. S-au
evaluat testele biologice pentru metanefrine, care au pus diagnosticul de
feocromocitom.
Fig. 2 – Tomografie cu contrast după montarea de endoproteze
După prima lună, lipsită de evenimente medicale pentru pacient,
evaluarea tomografică a avut rezultat bun. Pacientul a fost
apoi internat pe secția de chirurgie generală, unde i s-a extirpat tumora de
suprarenală stângă, cu confirmarea anatomopatologică de feocromocitom.
Pacientul urmează să fie reevaluat cardiologic în vederea revascularizării
miocardice.
Discuții
Disecția de aortă este o entitate medicală
gravă, caracterizată prin dezvoltarea rapidă a unei rupturi intimale la nivelul
aortei, ce separă un lumen fals de unul adevărat, cu extindere antero- sau
retrogradă, implicând ramurile arteriale. Extinderea disecției pe ramurile
arteriale poate determina afectarea statică sau dinamică a perfuziei arteriale,
de la nivelul arterelor coronare, cerebrale, ale membrelor superioare,
viscerale sau ale membrelor inferioare. Existența unui hematom intramural
aortic este leziunea ce precede disecția de aortă.
Incidența anuală a disecției de aortă este de 2,6–3,5 cazuri la
100.000 de persoane, cu o vârstă medie aproximativă de 65 ani, hipertensiunea
arterială fiind factorul de risc principal (72% din cazuri) când nu vorbim de
disecția posttraumatică de aortă.
Riscul de deces este de 24% în prima zi, 29% în primele 48 de
ore, 44% în ziua a șaptea și 50% după primele două săptămâni.
Tratamentul disecției de aortă implicând aorta ascendentă este
chirurgical în urgență, dat fiind riscul de ruptură a vasului, cu implicarea
arterelor coronare, sau de tamponadă. În ceea ce privește disecția de aortă
toracică sau abdominală, aceasta poate fi tratată intervențional prin montarea
de endoproteză sau stent-graft. Riscul major al montării unei astfel de
endoproteze aortice toracice este de paraplegie consecutivă închiderii vaselor
de sânge care alimentează măduva spinării.
Alături de medicii Spitalului Sanador a
participat dr. Igor Konca, din partea societății Medtronic (distribuitorul de endoproteze
aortice), medic cu mare experiență în domeniu.
Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.
.jpg)
