Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Disecție de aortă tratată minim invaziv

Viața Medicală
Dr. Rodica NICULESCU joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Conf. dr. Horațiu MOLDOVAN joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Mihaela CRĂCIUN joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Dr. Dana POPESCU joi, 5 noiembrie 2015

Prezentarea cazului

 

     Pacient în vârstă de 48 de ani, cu hipertensiune arterială severă (TA 200/100 mm Hg la prezentare), bicoronarian, dislipidemic, fumător, fără diferență de valori de tensiune arterială sau puls între membrele superioare sau inferioare, fără manifestări de ischemie cerebrovasculară, cu funcție renală păstrată, a fost diagnosticat cu disecție de aortă toracică (tip B) la tomografia computerizată cu contrast (fig. 1). În Spitalul Sanador, pentru tratamentul pacientului a fost nevoie de asocierea departamentelor de chirurgie cardiovasculară și cardiologie intervențională.
Fig. 1 – Tomografie cu contrast: disecție de aortă toracică Stanford tip B
 
     Pacientul prezenta fald de disecție care se extindea de la nivelul originii arterei subclavii stângi până la nivelul diafragmei, fără extindere pe aorta ascendentă și nici subdiafragmatic. Cu ocazia evaluării tomografice, se evidențiază la nivelul glandei suprarenale drepte un nodul tumoral solid hipercaptant cu diametrul de 3,6 cm, cu zonă centrală cu necroză.
     La coronarografie, efectuată prin abord radial, s-a evidențiat trunchi comun fără plăci de aterom semnificative angiografic; artera interventriculară anterioară cu ocluzie în segmentul proximal, cu încărcare retrogradă din artera coronară dreaptă; artera circumflexă cu decalibrări succesive, cu segmentul distal cu placă stenozantă 50–60% și primul ram marginal de calibru important cu subocluzie în segmentul mediu; artera coronară dreaptă fără plăci semnificative angiografic.

 

 

„Disecția de aortă este o entitate medicală gravă, caracterizată prin dezvoltarea rapidă a unei rupturi intimale la nivelul aortei, ce separă un lumen fals de unul adevărat, cu extindere antero- sau retrogradă, implicând ramurile arteriale. Extinderea disecției pe ramurile arteriale poate determina afectarea statică sau dinamică a perfuziei arteriale, de la nivelul arterelor coronare, cerebrale, ale membrelor superioare, viscerale sau ale membrelor inferioare. Existența unui hematom intramural aortic este leziunea ce precede disecția de aortă.“

 

 

     La ecocardiografie, se menționează ventricul stâng nedilatat, cu FEVS 45%, cu hipokinezie ușoară de pereți VS; aortă ascendentă ectaziată 34 mm, fără imagine de fald de disecție din suprasternal; fără regurgitare aortică, pericard liber.
     Din punctul de vedere al investigațiilor biologice, pe parcursul internării pacientul nu a prezentat dinamică enzimatică sugestivă pentru necroza miocardică, cu leucocitoză în remisie, cu anemie ușoară, hipocromă, microcitară (11,9 g/l scade la 7,5 g/l, apoi 9,3 g/l), sindrom de retenție azotată în remisie.
     Deși sub medicație antihipertensivă intensivă (alfa-beta blocant, inhibitor de calciu, diuretic, vasodilatator, cu controlul tensiunii arteriale), sub analgezice și antibiotice, în serviciul de terapie intensivă coronarieni disecția de aortă a evoluat cu extinderea faldului pe artera subclavie stângă, iar hematomul în manșon s-a extins și el, înconjurându-i acestui vas originea, cu tendință la închiderea lui, cu risc de ischemie acută de braț stâng. În aceste condiții, durerea toracică a pacientului a persistat și se impunea necesitatea unui gest chirurgical clasic, de mare complexitate, pentru stabilizarea peretelui vascular al aortei. În paralel cu această tehnică chirurgicală clasică, de mare complexitate și cu timp intraoperator lung, în ultimii ani s-a dezvoltat și a pătruns în laboratoarele de cardiologie intervențională o nouă tehnică, de montare minim invazivă a unei endoproteze de aortă, care să redea vasului calibrul necesar și stabilitatea peretelui. Rata de succes cu supraviețuire la un an depășește 90%.
     În premieră, în spitalul nostru s-au montat cu succes, acestui pacient, două astfel de endoproteze aortice, una în prelungirea celeilalte, pentru a acoperi corect zona de disecție și pentru a proteja vasul restant de extinderea disecției. Procedura, predominant intervențională, este mult mai ușor de suportat de către pacient și are riscuri operatorii mai mici decât tehnica chirurgicală clasică.
     Având în vedere complexitatea cazului (prin extinderea disecției la nivelul arterei subclavii stângi), pacientul a necesitat un prim pas operator în serviciul de chirurgie cardiovasculară, denumit debranching parțial extratoracic, cu închiderea originii arterei subclavii stângi; astfel, artera carotidă stângă a fost legată de artera subclavie stângă, pentru păstrarea fluxului arterial al membrului superior stâng. În timpul doi, pacientul a fost condus în laboratorul de cardiologie intervențională, care permite preluarea și stocarea imaginilor de înaltă rezoluție de la nivelul aortei, pentru identificarea corectă a poziției de expandare a endoprotezelor cu ajutorul aortografiei. Acestea au fost montate prin abord femural, după denudarea arterei femurale sub tratament anticoagulant (heparină nefracționată) și antiagregant (aspirină). Durata aceste proceduri invazive a fost de o oră.
     După montarea endoprotezelor (fig. 2), pacientul a fost detubat la scurt timp și nu a prezentat complicații. A continuat tratamentul antihipertensiv sub urmărire atentă a valorilor tensionale, la care s-a adăugat tratamentul antiagregant – aspirină timp de trei luni. În a doua zi după implantarea endoprotezelor, pacientul a fost mutat pe secția Cardiologie, cu evoluție bună, și externat după patru zile, urmând să fie reevaluat periodic pentru disecția de aortă la una, trei, șase și nouă luni și la un an. S-au evaluat testele biologice pentru metanefrine, care au pus diagnosticul de feocromocitom.
Fig. 2 – Tomografie cu contrast după montarea de endoproteze
 
     După prima lună, lipsită de evenimente medicale pentru pacient, evaluarea tomografică a avut rezultat bun. Pacientul a fost apoi internat pe secția de chirurgie generală, unde i s-a extirpat tumora de suprarenală stângă, cu confirmarea anatomopatologică de feocromocitom. Pacientul urmează să fie reevaluat cardiologic în vederea revascularizării miocardice.

 

Discuții

     Disecția de aortă este o entitate medicală gravă, caracterizată prin dezvoltarea rapidă a unei rupturi intimale la nivelul aortei, ce separă un lumen fals de unul adevărat, cu extindere antero- sau retrogradă, implicând ramurile arteriale. Extinderea disecției pe ramurile arteriale poate determina afectarea statică sau dinamică a perfuziei arteriale, de la nivelul arterelor coronare, cerebrale, ale membrelor superioare, viscerale sau ale membrelor inferioare. Existența unui hematom intramural aortic este leziunea ce precede disecția de aortă.
     Incidența anuală a disecției de aortă este de 2,6–3,5 cazuri la 100.000 de persoane, cu o vârstă medie aproximativă de 65 ani, hipertensiunea arterială fiind factorul de risc principal (72% din cazuri) când nu vorbim de disecția posttraumatică de aortă.
     Riscul de deces este de 24% în prima zi, 29% în primele 48 de ore, 44% în ziua a șaptea și 50% după primele două săptămâni.
     Tratamentul disecției de aortă implicând aorta ascendentă este chirurgical în urgență, dat fiind riscul de ruptură a vasului, cu implicarea arterelor coronare, sau de tamponadă. În ceea ce privește disecția de aortă toracică sau abdominală, aceasta poate fi tratată intervențional prin montarea de endoproteză sau stent-graft. Riscul major al montării unei astfel de endoproteze aortice toracice este de paraplegie consecutivă închiderii vaselor de sânge care alimentează măduva spinării.

 

 

Alături de medicii Spitalului Sanador a participat dr. Igor Konca, din partea societății Medtronic (distribuitorul de endoproteze aortice), medic cu mare experiență în domeniu.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC