}

Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Diagnosticul diferențial al neuropatiei diabetice

Viața Medicală
Dr. Camelia Cristina DIACONU vineri, 27 ianuarie 2017

Camelia Diaconu este medic primar medicină internă și medic specialist cardiologie la Spitalul Clinic de Urgență București și șef de lucrări la UMF „Carol Davila” București

 

 

     Neuropatia diabetică este una dintre cele mai frecvente complicații ale diabetului zaharat, aproximativ 50% din bolnavii cu diabet tip 1 sau 2 prezentând simptomatologie specifică neuropatiei diabetice. Pentru stabilirea diagnosticului de neuropatie periferică diabetică este necesară excluderea altor etiologii posibile, având în vedere faptul că la aproximativ 10–26% din bolnavii diabetici cu neuropatie, aceasta are de fapt o cu totul altă cauză decât diabetul zaharat, unii bolnavi putând avea chiar mai mult de o singură cauză a neuropatiei. În studiul Rochester Diabetic Neuropathy, 10% din pacienții diabetici au prezentat neuropatie periferică non-diabetică; neuropatia moștenită și cea toxică indusă de alcool au reprezentat cele mai frecvente tipuri de neuropatie periferică non-diabetică. Într-un studiu francez pe 100 de pacienți diabetici care s-au adresat consecutiv unui centru terțiar de îngrijire, aproximativ o treime dintre aceștia au avut o cauză suplimentară de neuropatie, cel mai frecvent fiind vorba de neuropatie demielinizantă inflamatorie cronică, neuropatie toxică etanolică și vasculită.
     Există câteva tipuri de neuropatie diabetică. Majoritatea pacienților nu prezintă un singur tip de neuropatie, ci o combinație de neuropatii dominată de unul sau mai multe subtipuri. Clasificarea cea mai folosită în practică se bazează pe manifestările clinice și împarte neuropatia periferică diabetică în polineuropatii generalizate sau simetrice și neuropatii focale sau asimetrice (de exemplu, mononeuropatie, plexopatie, radiculopatie, neuropatie craniană). Polineuropatia generalizată, simetrică, este cea mai frecventă formă de neuropatie diabetică. Polineuropatia distală simetrică apare la 50% din pacienții cu neuropatie diabetică și poate fi o cauză importantă de dizabilitate și un factor independent de risc pentru tulburare depresivă.
     În practică, diferențierea neuropatiei diabetice de alte patologii care pot mima neuropatia diabetică nu este întotdeauna simplă. Principalele diagnostice diferențiale care trebuie luate în considerare sunt:
     Uremia: pacienții prezintă și alte semne specifice pentru afecțiunea care a determinat boala cronică de rinichi, precum și valori crescute ale ureei, creatininei. Această formă de neuropatie poate coexista cu neuropatia diabetică, având în vedere faptul că o proporție importantă a pacienților diabetici ajunge să dezvolte boală cronică de rinichi. Neuropatia din uremie se prezintă în mod tipic ca o neuropatie distală senzitivă și motorie, existând o corelație puternică între severitatea neuropatiei și gradul insuficienței renale. Simptomele constau în parestezii distale ale membrelor inferioare, pierderea sensibilității, hiperalgezie, urmate de slăbiciune și atrofie musculară. Deși majoritatea pacienților cu insuficiență renală cronică prezintă polineuropatie subclinică, manifestările semnificative apar în general când clearance-ul creatininei scade sub 5–6 ml/min sau rata filtrării glomerulare este mai mică de 12 ml/min/1,73 m2.
     Deficitul de ciancobalamină este întâlnit la bolnavii cu alcoolism cronic; la consumul unor medicamente ca trimetoprim, metotrexat, fenitoină; gastrită atrofică, sindroame de malabsorbție, infecție cu Helicobacter pylori. Hemograma acestor bolnavi relevă însă o anemie macrocitară, iar vitamina B12 are un nivel scăzut în sânge.
     Hipotiroidismul se manifestă cu fatigabilitate, intoleranță la frig, creștere în greutate, tulburări ale ciclului menstrual, bradicardie. În hipotiroidismul primar, TSH seric este crescut, iar freeT4 poate fi scăzut în sânge.
     Consumul cronic de alcool: semne de malnutriție, encefalopatie Wernicke la pacienți cu anamneză care confirmă consumul de alcool, cu probe hepatice alterate. În mod caracteristic, neuropatia toxică etanolică pură, în absența deficitului de tiamină, este o neuropatie lent progresivă, predominant senzitivă. Durerea este simptomul inițial tipic, cu caracter de arsură.
     Neuropatia demielinizantă inflamatorie cronică este o neuropatie severă predominant motorie, cu evoluție progresivă, dificil de diferențiat de neuropatia diabetică. De cele mai multe ori, se recurge la studii electrodiagnostice și biopsia nervilor, care indică un număr crescut de macrofage.
     Discopatia lombară se poate prezenta cu simptome și semne de neuropatie sciatică, inclusiv cu diminuarea asimetrică a sensibilității și slăbiciune musculară. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) a coloanei vertebrale evidențiază modificările discurilor intervertebrale.
     Intoxicația cu metale grele: neuropatie periferică manifestată prin slăbiciunea mușchilor extensori, afectarea nervilor motori la pacienți cu nivel crescut al plumbului în sânge (sau altor metale). Bolnavii mai pot prezenta durere abdominală, musculară, cefalee, anorexie, dificultăți de concentrare, tulburări de memorie, nefropatie etc. Expunerea cronică la arsenic (din apă, pesticide etc.) determină o neuropatie periferică predominant senzitivă, spre deosebire de intoxicația acută cu arsenic, caracterizată printr-o neuropatie motorie.
     Neuropatii induse de medicamente: administrarea unor medicamente cunoscute pentru potențialul lor neurotoxic, ca antivirale (lamivudina, ritonavir, zacitabina etc.), anti­bacteriene, citostatice, agenți imunosupresori (talidomida), alte medicamente folosite în tratamentul bolilor cardiovasculare (amiodarona), digestive, metabolice.
     Porfiria acută intermitentă: pacienții prezintă durere abdominală, vărsături, constipație sau diaree, febră, tahicardie, hipertensiune, precum și un nivel crescut al acidului aminolevulinic și porfobilinogenului.
     Afecțiuni psihiatrice: se pot prezenta, de asemenea, cu durere și parestezii, însă fără deficit neurologic, fără afectare senzorială. Testele specifice psihologice pot confirma diagnosticul.
     Sarcoidoza: febră, manifestări cutanate specifice (eritem nodos), leziuni articulare și/sau oculare. Radiografia toracică poate releva existența adenopatiilor hilare bilaterale și a opacităților reticulare pulmonare, iar biopsia leziunilor accesibile poate stabili diagnosticul de certitudine.
     Poliarterita nodoasă: fatigabilitate, febră, artralgii, valori crescute ale tensiunii arteriale, semne neurologice, durere abdominală.
     Amiloidoza: slăbiciune musculară (miopatie), artropatie, osteopatie, în prezența paraproteinelor serice și urinare.
     Sindroame paraneoplazice: variabile, în funcție de tumora primară.
     Sindromul Shy-Drager: simptome și semne de neuropatie autonomă, ca în diabet. Bolnavii pot avea, de asemenea, semne de parkinsonism, afectare cerebeloasă, semne piramidale.
     Sindromul Guillain-Barré: slăbiciune musculară progresivă simetrică a membrelor inferioare, însoțită de diminuarea reflexelor osteotendinoase sau chiar abolirea lor. Pentru diagnostic este necesară puncția lombară, pentru examinarea celularității lichidului cefalorahidian și determinarea concentrației proteinelor din acesta.
     Miastenia gravis se prezintă cu grade variabile de slăbiciune musculară, ptoză palpebrală, afectarea mușchilor respiratori etc., la pacienți cu niveluri crescute ale anticorpilor antireceptori de acetilcolină. Studiile electromiografice sunt utile pentru diagnostic.
     Formațiuni tumorale care comprimă măduva lombară: simptomele pot fi similare cu cele ale discopatiei lombare, iar IRM pune diag­nosticul formațiunii tumorale respective.
     Vasculitele se pot prezenta cu simptome și semne de afectare nervoasă periferică. Biopsiile nervilor evidențiază infiltrate limfocitare.
     Diagnosticul diferențial al neuropatiei periferice depinde și de localizarea simptomelor:
     – Mononeuropatia craniană trebuie diferențiată de anevrisme cerebrale, paralizia Bell;
     – Neuropatia toraco-abdominală se pretează la diagnostic diferențial cu herpesul zoster, infarctul miocardic, tumori vertebrale, apendicita acută, colecistita acută, diverticulita;
     – Radiculopatia lombo-sacrală: cu protruzia discală, tumori vertebrale, neuropatii inflamatorii etc.;
     – Neuropatia periferică: impune diferențierea de alcoolismul cronic, uremie, alte toxine, intoxicația cu vitamina B6, compresia nervoasă benignă, hepatite, sindroame paraneoplazice, infecția cu HIV, utilizarea anumitor medicamente etc.;
     – Neuropatia gastrointestinală: tumori maligne gastrointestinale, ulcer peptic, diselectrolitemii;
     – Neuropatia autonomă cardiovasculară: infarctul miocardic, depleții volemice, anumite medicamente;
     – Disfuncțiile vezicii urinare: cancerul de prostată;
     – Mononeuropatia: hipotiroidismul, vasculitele, acromegalia, coagulopatiile.
     Diagnosticul diferențial este facilitat de o serie de teste paraclinice: hemogramă, un profil metabolic complet, VSH, glicemie serică, HbA1C, vitamina B12, TSH seric. Alte teste paraclinice uneori necesare pot fi anticorpii anti-HIV, teste hepatice, anticorpi anti-Borrelia, VDRL, examenul urinei pe 24 de ore (util în intoxicațiile cu metale, porfirie), determinarea nivelului enzimei de conversie a angiotensinei (în sarcoidoză), anticorpi antinucleari, P-ANCA, C-ANCA (în vasculite), examenul lichidului cefalorahidian etc. Dacă diagnosticul rămâne neclar după aceste teste, se poate recurge la studii electrodiagnostice sau biopsia nervilor.
Bibliografie

1. Dyck PJ et al. The prevalence by staged severity of various types of diabetic neuropathy, retinopathy, and nephropathy in a population-based cohort: the Rochester Diabetic Neuropathy Study. Neurology. 1993 Apr;43(4):817-24

2. Chia L et al. Contribution of nerve biopsy findings to the diagnosis of disabling neuropathy in the elderly. A retrospective review of 100 consecutive patients. Brain. 1996 Aug;119 ( Pt 4):1091-8

3. Hughes RA. Peripheral neuropathy. BMJ. 2002 Feb 23;324(7335):466-9

4. Vinik AI et al. Diabetic neuropathies. Diabetologia. 2000 Aug;43(8):957-73

5. Zochodne DW. Diabetic polyneuropathy: an update. Curr Opin Neurol. 2008 Oct;21(5):527-33

6. Shaw JE, Zimmet PZ. The epidemiology of diabetic neuropathy. Diabetes Reviews. 1999;7:245-52

7. Thomas PK. Classification, differential diagnosis, and staging of diabetic peripheral neuropathy. Diabetes. 1997 Sep;46 Suppl 2:S54-7

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC