Peter James Dyck
este profesor de neurologie „Roy E. & Merle Meyer” la Mayo Clinic,
Rochester (Minnesota), unde conduce laboratorul de cercetare a sistemului
nervos periferic. Este membru fondator și președinte al Peripheral Nerve
Society și al Quantitative Sensation Testing Society. În 2009, a primit premiul
Neurodiab pentru întreaga activitate în neuropatia diabetică, acordat de grupul
de studiu al neuropatiei diabetice din cadrul Asociației europene pentru
studiul diabetului (EASD)
Afectarea
senzorială (pierderea sau accentuarea fenomenelor senzoriale) poate fi o
manifestare precoce și proeminentă a diferitelor tipuri de polineuropatie
asociate cu diabetul zaharat. Polineuropatiile din diabet pot fi divizate în
patru mari categorii: polineuropatii senzoriale, polineuropatii ale fibrelor
subțiri, radiculopatii (amiotrofiile diabetice) și neuropatii craniene. Neurita
insulinică, o neuropatie autonomă și senzorială a fibrelor subțiri, poate fi
definită eventual ca o categorie individuală, a cincea. Niciuna dintre aceste
tipuri nu este exclusiv asociată diabetului zaharat, însă toate au o prevalență
crescută în DZ.
Polineuropatiile
senzorimotorii sunt, în mod tipic, predominant senzoriale și afectează cel mai
frecvent membrele inferioare. Polineuropatia diabetică senzorimotorie tipică
este un amestec rezultat din implicarea fibrelor subțiri și groase, senzoriale,
motorii și autonome. Principalii factori de risc pentru polineuropatiile
senzorimotorii sunt cei vasculari (hipertensiunea arterială, obezitate,
anomaliile lipidice și disfuncția renală), nivelul crescut al hemoglobinei
glicozilate (HbA1C), și durata extinsă a diabetului. Într-o cohortă
populațională diabetică, precum cea studiată de noi în districtul Olmsted
(Minnesota), polineuropatia afectează aproximativ jumătate din pacienții
diabetici. Cel mai sensibil indicator pentru polineuropatia diabetică
senzorimotorie a fost anomalia de referință a conductivității nervoase. Pe
locul doi ca frecvență au fost semnele neuropatiei, urmate de simptomele
neuropatiei, cel mai puțin frecvent întâlnite.
În
ultimii ani, neuropatiile fibrelor subțiri au căpătat atenție. Putem împărți acest
grup în două categorii fundamentale: așa-numitele „neuropatii insulinice”,
respectiv neuropatiile senzoriale și autonome ale fibrelor subțiri.
Neuropatiile insulinice apar în mod obișnuit la pacienții cu DZ tip 1. Un
control prea rapid și riguros al hiperglicemiei, folosind insulina imediat după
o hiperglicemie prelungită și severă, este cea mai probabilă cauză.
Cercetătorii de la Boston recomandă o instituire treptată a controlului
insulinic al hiperglicemiei. Neuropatiile senzoriale ale fibrelor subțiri sunt
identificate prin: pierderea durerii termice (încălzire sau răcire termică
măsurată prin testarea cantitativă a sensibilității) și prin disfuncție
autonomă, de exemplu scăderea sudorației. Încă nu știm în ce măsură toleranța
alterată la glucoză pe termen lung este asociată cu polineuropatia fibrelor
subțiri, studiile noastre nu oferă destule dovezi pentru această asociere, care
rămâne controversată. Fără îndoială însă, scăderea toleranței la glucoză și
obezitatea sunt stări nocive și trebuie prevenite sau tratate. Pacienții cu DZ
tip 2 ar trebui să scadă în greutate, să facă sport și să urmeze o dietă
sănătoasă.
Al
treilea grup important de polineuropatii sunt cele din clasa
radiculo-/plexopatiilor. Fiul meu, P. James B. Dyck, și colegii noștri de la
Mayo Clinic (Rochester, Minnesota) au studiat în mod particular mecanismele
patologice de la baza acestei afecțiuni, pe baza biopsiilor de nerv țintite, și
au realizat studii clinice controlate pentru tratamente. Au fost identificate
mai multe tipuri de radiculopatii: lombosacrată (sindromul Bruns-Garland),
toracică și cervicală. În mod tipic, aceste afecțiuni sunt unilaterale, dar pot
fi și bilaterale. În mod obișnuit, sunt monofazice, dar pot dura și luni
întregi sau chiar ani. De regulă, sunt asociate cu simptome sistemice
semnificative și cu scăderea în greutate. Corticosteroizii administrați
intravenos îmbunătățesc simptomele constituționale și durerea neuropatică, dar
recuperarea funcțională nu a fost până acum demonstrată.
Neuropatiile
craniene, în special afectând perechile de nervi III (oculomotor) și VI
(abducens), sunt des întâlnite în diabetul zaharat, dar mecanismul patogenic
este insuficient înțeles. În mod tipic, aceste neuropatii craniene sunt
autolimitante în ceea ce privește durata. De pildă, pentru mulți pacienți care
au dezvoltat vedere dublă din cauza neuropatiei craniene oculomotorii, starea
se ameliorează pe parcursul a șase săptămâni până la trei luni, fără tratament.
Patologia care stă la baza acestei neuropatii nu a fost momentan studiată în
mod corespunzător, dar studiile de neuropatologie sprijină ipoteza ischemiei.
În
experiența mea, examinarea corespunzătoare a pacienților și screeningul
pierderii senzației sunt destul de accesibile și mulți medici au fost pregătiți
în acest sens. Cu toate acestea, în ansamblu, chiar și în cele mai bune centre
medicale din lume, examinarea clinică senzitivă este neclară și aproape
întotdeauna inadecvată. Profesioniștii din sănătate nu folosesc, pur și simplu,
metodele adecvate sau nu alocă suficient timp evaluării senzației. De asemenea,
aproape niciodată nu folosesc valorile de referință potrivite. De regulă, nu
este posibil să evaluăm adecvat senzația folosind un singur monofilament de
nailon de 10 g.
Grupul
nostru a evaluat competența clinică a experților în evaluarea fiabilă a
semnelor neuropatice, inclusiv pierderea senzației. Experții au fost neurologi
și diabetologi. Folosind evaluări în orb, aceștia au examinat 24 de pacienți cu
și fără polineuropatie diabetică, diagnosticată după criterii de conductivitate
nervoasă. Rezultatul a fost că tindeau să supraestimeze semnele de
polineuropatie și că acestea nu erau atât de reproductibile cum ar fi trebuit
să fie. La o dată ulterioară, aceiași clinicieni au efectuat un studiu similar.
De această dată, au fost informați că evaluările lor inițiale au fost greșite,
și nu foarte competente. Li s-a cerut să judece anormalitatea mai specific,
adică să identifice ca fiind „anormal” doar un semn de anormalitate fără
echivoc. Cu ajutorul acestor criterii mai specifice, s-a îmbunătățit în mod
notabil performanța lor. Aceste studii au arătat că nu este simplu să evaluezi
corect din punct de vedere clinic pierderea senzației și să estimezi
severitatea acestui deficit. De aceea și pentru a îmbunătăți practica medicală,
am introdus abordări de investigare cantitativă a senzației (quantitative
sensation testing – QST).
Două
investigații QST care pot fi recomandate pentru evaluarea pierderii senzației
în polineuropatiile diabetice sunt evaluarea presiunii atingerii folosind o
serie gradată de monofilamente și evaluarea căldurii ca durere, folosind un
dispozitiv termoelectric. Pentru a evalua senzația presiunii la atingere,
recomand folosirea a nouă monofilamente de nailon calibrate; cu ajutorul lor,
este implementat un algoritm de testare prin alegere forțată. Perechile de
evenimente-stimuli (un stimul și un non-stimul) sunt administrate în perioadele
1 și 2 ale unui test pereche. Subiectul care nu poate vedea (pentru că are
ochii acoperiți) trebuie să spună dacă a simțit stimulul în perioada 1 sau 2 a
perechii test. Un algoritm de testare în pași este folosit pentru a estima
pragul. Pragul este dat de alegerea corectă a 75% din răspunsuri de către
pacient. Folosind această abordare a alegerii forțate, este redusă la minimum
subiectivitatea testării. Metoda este descrisă în detaliu în Companion to
Peripheral Neuropathy, pe care am publicat-o la Elsevier în 2005. Este
important ca tehnicile de testare (tehnica exactă de atingere a pielii cu
monofilamentul) să fie urmate cu precizie. Grupul meu a dezvoltat valori de
referință normale pentru zece locuri distribuite anatomic.
Pentru
evaluarea senzației de căldură ca durere (HP), recomandăm Computed-Assisted
Sensory Evaluation (CASE IV), dispozitiv dezvoltat la Mayo Clinic de
colegii mei ingineri și de mine. Testul de căldură ca durere furnizează 25 de
stimuli termici de formă piramidală sau trapezoidală, care, la pasul 25, ating
49°C pentru zece secunde. Timpul de urcare a stimulului termic este de patru
grade pe secundă. În mod obișnuit, în testul durerii termice, testarea începe
la pasul 13. Subiectul raportează „0” dacă nu simte deloc disconfort sau
durere. Dacă simte disconfort sau durere în prezența unui stimul, trebuie să
noteze severitatea pe o scară de 1 la 10. Un algoritm ascendent non-repetitiv
de testare este alternat cu stimuli nuli. O ecuație pătrată este adaptată
datelor. De la linia de regresie pătrată derivată, estimăm HP 0,5 (pragul), HP5
(severitatea intermediară) și HP 5–0,5 (panta de răspuns la stimul HP).
Valorile normale de referință au fost dezvoltate pentru zece locuri
somatotopice. Testul căldurii ca durere s-a dovedit că furnizează informații de
încredere cu privire la hiperalgezie și hipoalgezie.
Pot
cele două teste să fie efectuate în mod eficient și să furnizeze rezultate
similare ale testelor în diferite centre medicale? Am încercat să răspundem la
această întrebare, investigând rezultatele de la trei centre medicale din SUA.
Tehnologi de la Universitatea din Maryland și Universitatea din Michigan au
venit la clinica noastră și toate cele trei echipe au evaluat 12 pacienți cu și
fără polineuropatie diabetică folosind sisteme similare. Nu au fost observate
diferențe semnificative statistic între evaluările celor trei centre medicale.
Pentru că sistemele sunt înalt standardizate, algoritmul de testare și de
găsire a pragului de referință este exact același, iar valorile de referință
sunt identice. Această modalitate de evaluare este foarte utilă. Testul poate
fi efectuat, în cadrul studiilor clinice, în centre medicale din întreaga lume
și, atunci când nu sunt diferențe între subiecți sau pacienți, nu vor fi motive
să ne așteptăm la rezultate diferite.
