Dosar

Diabetul și bolile stomatologice

de Prof. dr. Radu Septimiu CÂMPIAN, Dr. Aranka ILEA - apr. 11 2017

Radu Septimiu Câmpian este profesor și decan la Facultatea de Medicină Dentară a UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, unde conduce Disciplina de reabilitare orală, sănătate orală și managementul cabinetului dentar. Este vicepreședinte al Colegiului Medicilor Dentiști din România

Aranka Ilea este medic primar chirurgie dento-alveolară și medic specialist neurologie pediatrică.
Este șef de lucrări la Disciplina de reabilitare orală, sănătate orală și managementul cabinetului dentar, Facultatea de Medicină Dentară, UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca

Între patologia stomatologică și diabetul zaharat există multiple și complexe conexiuni. Abordarea holistică a pacientului trebuie să ia în considerare acest aspect. Diabetul zaharat este o boală metabolică cronică, fiind caracterizată prin perturbarea metabolismului glucidic (hiperglicemie, glicozurie – când este depășit pragul renal), asociată cu perturbarea metabolismului lipidic și proteic, în urma unei secreții insuficiente de insulină sau a rezistenței țesuturilor periferice la acțiunea insulinei. Patogenia diabetului modifică profund, în sens nefavorabil, rezistența organismului și reactivitatea acestuia la agresiunile septice, la stresul operator și la regenerarea tisulară. În ceea ce privește medicina dentară, diabetul este implicat în etiopatogenia unor afecțiuni cu exprimare semiologică la nivelul cavității orale, în reactivitatea pacienților la unele tratamente stomatologice, în prognosticul unor boli și în managementul general al pacienților diabetici.

Manifestările orale în diabetul zaharat sunt reprezentate de gingivită, boală parodontală, candidoză bucală, multiple carii dentare, disfuncția glandelor salivare, xerostomie, pierderea unităților dentare, tulburări gustative și neurosenzoriale (sub formă de arsuri bucale – „burning mouth syndrome”). Aceste manifestări nu sunt patognomonice, dar sunt relevante pentru pacienții suferinzi de diabet. De fapt, prognosticul acestor afecțiuni stomatologice este mai rezervat la pacienții diabetici.

Boala parodontală este principala cauză de pierdere a unităților dentare la un pacient cu diabet zaharat. Prevalența bolii parodontale este de două ori mai mare în rândul pacienților cu diabet zaharat decât în rândul pacienților nediabetici (1). Interrelația dintre boala parodontală și diabetul zaharat este bidirecțională. La un pacient cu diabet zaharat, prezența bolii parodontale active va determina dezechilibrul metabolismului glucidic la nivel gingival. De asemenea, un echilibru metabolic precar al diabetului zaharat va determina progresia bolii parodontale și răspunsul parțial la terapia aplicată (2). Prezența bolii parodontale, ca de altfel prezența oricărui proces inflamator în organism, va determina creșterea rezistenței țesuturilor la acțiunea insulinei. Astfel, pacienții vor necesita doze mai mari de insulină pentru controlul metabolismului glucidic. Pe de altă parte, tratamentele chirurgicale specifice parodontopatiilor implică riscuri majore la acești pacienți și ele devin astfel contraindicații relative. La pacienții care au beneficiat de tratamentul bolii parodontale (detartraj supragingival și subgingival cu ultrasunete, chiuretaj parodontal și administrare sistemică de doxiciclină), valorile HbA1c (hemoglobină glicozilată) s-au redus cu 10% (3).

După unii autori, boala parodontală este considerată a șasea complicație a diabetului zaharat, alături de retinopatia diabetică, nefropatia diabetică, neuropatia diabetică, bolile cardiovasculare și vindecarea lentă a plăgilor (4). Factorul determinat al bolii parodontale este placa bacteriană, care, în condițiile modificărilor locale și generale determinate de diabetul zaharat, va favoriza inițierea și progresia rapidă a bolii parodontale. Bacteriile parodontopatogene vor determina prin acțiunea exotoxinelor (antigenelor) și endotoxinelor (lipopolizaharidelor), o reacție de apărare locală (neutrofile) și generală (anticorpi), dar și augmentarea răspunsului imunologic al gazdei, cu efecte nocive asupra structurilor proprii, care vor iniția manifestările clinice și progresia bolii parodontale (fig. 1). Un rol important în inițierea și progresia bolii parodontale îl au metaloproteinazele matriceale (MMP), enzime care, secretate în exces, vor degrada componentele parodonțiului. MMP-8 salivară degradează colagenul de tip I și III, astfel contribuind la pierderea atașamentului (a inserției epiteliale). MMP-9 și MMP-2 din fluidul gingival (creviculare) determină degradarea colagenului de tip IV din membrana bazală, astfel contribuind la pierderea atașamentului și creșterea sângerării la sondare. Toate aceste aspecte sunt influențate de factorii de mediu și de terenul genetic al pacientului.

Prevalența mare a bolii parodontale la pacienții cu diabet zaharat (după unii autori este de peste 50%, după alții de peste 70%) este și urmarea glicozilării non-enzimatice a proteinelor din peretele vascular și a fibrelor de colagen din ligamentele parodontale, respectiv din țesutul osos (5, 6). De asemenea, se reduce chemotactismul și capacitatea de fagocitoză a neutrofilelor. Concentrația glucozei din lichidul crevicular este de două ori mai mare la pacienții cu diabet zaharat, modificându-se astfel condițiile locale de dezvoltare a florei bacteriene (7).

Manifestările clinice din boala parodontală la un pacient cu diabet zaharat pot fi variate: inflamație gingivală, polipi sesili sau pediculați, mobilitate dentară (prin resorbții osoase verticale și orizontale), pierderea unităților dentare, pungi parodontale, abcese parodontale (fig. 2–4).

Boala parodontală severă la pacientul cu diabet zaharat poate fi un factor predictiv pentru mortalitatea prin boala cardiovasculară ischemică și nefropatia diabetică (8, 9). Gravitatea bolii parodontale, alături de valori crescute ale proteinei C reactive cu înaltă sensibilitate (hPCR) pot fi factori predictivi pentru iminența instalării unui accident acut cardiovascular (10). Speranța de viață este corelată cu numărul de dinți prezenți pe arcadele dentare, mortalitatea printr-o boală cardiovasculară crescând la pacienții care au mai puțin de zece unități dentare restante (11).

Cariile dentare sunt mai frecvente la pacientul cu diabet zaharat din cauza xerostomiei (secundară disfuncției glandelor salivare), concentrației mai mari a glucozei în lichidul crevicular și numărului mai mare de streptococi mutans și lactobacilli în placa bacteriană (12). Xerostomia trebuie diferențiată de senzația exagerată de sete a pacientului cu diabet zaharat decompensat (polidipsia, deshidratarea), de tulburările gustative sau de hiposialia secundară terapiilor medicamentoase. În etapa de inducere a diabetului, consumul frecvent de dulciuri augmentează susceptibilitatea la caria dentară, frecvent pentru cariile de colet. După instituirea regimului alimentar hipoglucidic, factorul cauzal local al cariilor dentare se reduce considerabil și o igienă bucală corectă și susținută reduce susceptibilitatea la caria dentară.

Patologia orală. La nivelul mucoasei orale, la pacientul cu diabet zaharat sunt mai frecvent întâlnite infecțiile fungice, cum ar fi candidozele orale, stomatitele aftoase recurente, lichenul plan, ulcerele traumatice, limba fisurată (13–15). Diagnosticul afecțiunilor mucoasei orale trebuie să ia în considerare existența diabetului, dacă este cazul. Totodată, afectarea la acest nivel poate genera suspiciune pentru un diabet nediagnosticat.

Supurațiile regiunii buco-maxilo-faciale. Chiar dacă nu are o incidență majoră, această patologie este gravă și poate avea un prognostic rezervat. Supurațiile lojilor superficiale și ale lojilor profunde au adesea un punct de plecare dentar. Rezistența diminuată la infecții a pacienților cu diabet îi expune la evoluții dramatice ale supurațiilor. Aplicarea corectă și precisă topografic a tuburilor de dren este esențială. Astfel de cazuri au demonstrat o corelație directă între diabetul netratat sau tratat greșit și dezvoltarea unor supurații grave cu evoluție trenantă. Echilibrarea metabolică salvează prognosticul unei supurații.

Traumatismele. La nivel maxilo-facial se înregistrează o patologie traumatică bogată, constând în plăgi, traumatisme dento-parodontale și fracturi ale oaselor masivului facial. Vindecarea plăgilor la nivelul feței și al cavității orale este cu 30% mai rapidă decât în alte regiuni ale organismului. Vascularizația specifică și determinismul genetic explică aceste mecanisme. La pacienții cu diabet, se exprimă clinic foarte clar vindecarea tardivă a plăgilor, riscul crescut de suprainfecții, consolidarea întârziată a fracturilor viscerocraniului și dificultăți în recuperare în cazul traumatismelor dento-parodontale. Tratamentele profilactice cu antibiotice, asociate procedurilor din această zonă, sunt întotdeauna necesare și trebuie adaptate în funcție de caz. Pacienții tratați corect și care respectă regimul de viață specific diabeticilor au o evoluție și un prognostic apropiate de cele ale pacienților fără boli metabolice.

Reabilitarea orală pe implanturi. Aplicarea de implanturi dentare în vederea unor reconstrucții la nivelul arcadelor dentare este o procedură care are cel puțin trei calități: este accesibilă, oferă confort funcțional optim și beneficiază de progresele tehnologice rapide din domeniu. Dilema indicației sau contraindicației acestei proceduri la diabetici este reflectată în literatura de specialitate. Paradoxal, chiar dacă aplicarea unui implant este un act chirurgical invaziv, se poate aplica și pacienților cu diabet. Experiența clinică și studiile demonstrează acest lucru (16–18). Decizia privind posibilitatea inserării unui implant la un pacient cu diabet depinde de condițiile locoregionale și de cele generale și trebuie luată de medicul specialist ca urmare a unor investigații amănunțite. Practic, reabilitarea cu implanturi este o contraindicație relativă.

Cunoașterea afecțiunilor generale ale pacientului este crucială pentru medicul stomatolog. Astfel, medicul stomatolog poate fi primul medic care să suspecteze prezența diabetului zaharat la un pacient cu manifestări orale sugestive, care nu răspund corespunzător la terapia aplicată, și poate îndruma pacientul către medicul diabetolog. Decizia oportunității, a momentului operator, pregătirea specifică și tipul de tratament aplicat depind de prezența sau absența bolilor asociate, de gradul de compensare metabolică, funcțională sau de echilibrul hemodinamic al pacientului. Colaborarea interdisciplinară este necesară pentru succesul terapeutic.

În contextul corelației dintre diabet și bolile stomatologice există trei repere majore care trebuie luate în considerare de fiecare dată: pacientul cu diabet are o susceptibilitate crescută la bolile stomatologice și o reactivitate specifică; există două entități clare, diferite și bine definite de pacienți cu diabet, cei cu boala controlată printr-un tratament și un regim de viață corecte și cei care au un diabet netratat/necunoscut sau tratat incorect; termenul generic de referință pentru abordarea terapeutică stomatologică prin proceduri invazive a pacienților cu diabet este acela de contraindicație relativă.

Notă autor:

Bibliografie

1. Papapanou PN. Periodontal diseases: epidemiology. Ann Periodontol. 1996 Nov;1(1):1-36

2. Lakschevitz F et al. Diabetes and periodontal diseases: interplay and links. Curr Diabetes Rev. 2011 Nov;7(6):433-9

3. Grossi SG et al. Treatment of periodontal disease in diabetics reduces glycated hemoglobin. J Periodontol. 1997 Aug;68(8):713-9

4. Löe H. Periodontal disease. The sixth complication of diabetes mellitus. Diabetes Care. 1993 Jan;16(1):329-34

5. Eke PI et al. Prevalence of periodontitis in adults in the United States: 2009 and 2010. J Dent Res. 2012 Oct;91(10):914-20

6. Fernandes JK et al. Periodontal disease status in gullah african americans with type 2 diabetes living in South Carolina. J Periodontol. 2009 Jul;80(7):1062-8

7. Choi YH et al. Association between periodontitis and impaired fasting glucose and diabetes. Diabetes Care. 2011 Feb;34(2):381-6

8. Saremi A et al. Periodontal disease and mortality in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2005 Jan;28(1):27-32

9. Shultis WA et al. Effect of periodontitis on overt nephropathy and end-stage renal disease in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2007 Feb;30(2):306-11

10. Ridker PM et al. C-reactive protein and parental history improve global cardiovascular risk prediction: the Reynolds Risk Score for men. Circulation. 2008 Nov 25;118(22):2243-51

11. Holmlund A et al. Number of teeth as a predictor of cardiovascular mortality in a cohort of 7,674 subjects followed for 12 years. J Periodontol. 2010
Jun;81(6):870-6

12. Karjalainen KM et al. Salivary factors in children and adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus. Pediatr Dent. 1996 Jul-Aug;18(4):306-11

13. Guggenheimer J et al. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies. I. Prevalence and characteristics of non-candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 May;89(5):563-9

14. Petrou-Amerikanou C et al. Prevalence of oral lichen planus in diabetes mellitus according to the type of diabetes. Oral Dis. 1998 Mar;4(1):37-40

15. Guggenheimer J et al. Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 May;89(5):570-6

16. Dubey RK et al. Dental implant survival in diabetic patients; review and recommendations. Natl J Maxillofac Surg. 2013 Jul;4(2):142-50

17. Marchand F et al. Dental implants and diabetes: conditions for success. Diabetes Metab. 2012 Feb;38(1):14-9

18. Abdulwassie H, Dhanrajani PJ. Diabetes mellitus and dental implants: a clinical study. Implant Dent. 2002;11(1):83-6

Profilaxia obezității prin promovarea unui stil de viață sănătos

Burnoutul medicilor este problema tuturor

Human 2.0 – Varianta îmbunătăţită a pacientului

Q&A – Studiile clinice în România

Boala hepatică în diabetul zaharat

Primele terapii genice în hemofilie, aprobate în Europa

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Diabetul și bolile stomatologice

Din aceeași categorie