Prof.
dr. Dragoș Vinereanu conduce Clinica de cardiologie din Spitalul
Universitar de Urgență București și este viitor președinte al Societății Române
de Cardiologie.
– Cum a evoluat programul de tratament intervențional în
infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI)? Care sunt
rezultatele după primii cinci ani de funcționare?
– Programul STEMI a evoluat foarte bine. Practic, a crescut la
16 numărul de centre anul acesta – am început cu zece. Numărul de pacienți –
inițial trei mii – s-a dublat, am ajuns aproape de șase mii. Iar rezultatul cel
mai important până la urmă, mortalitatea intraspitalicească în cadrul centrelor
care participă la program, a scăzut de la peste 13% la 4–4,5%. În acest moment,
aceste unități sunt repartizate uniform la nivel național în marile centre care
au experiență în cardiologie intervențională, București, Iași, Cluj, Târgu
Mureș, Timișoara, dar și în centre care au căpătat experiență în ultimii ani și
au intrat în program: Oradea, Brașov, Baia Mare și, mai recent, Constanța și
Suceava.
– Ce condiții trebuie să îndeplinească un centru pentru a
intra în program?
– Condițiile sunt specificate clar în ordinul de ministru
referitor la programul de tratament intervențional al infarctului. Pe scurt,
trebuie să aibă o experiență destul de importantă în realizarea procedurilor de
dilatare percutană, de angioplastie: cel puțin patru sute de proceduri pe an.
Apoi, trebuie să aibă acces la cel puțin două angiografe, pentru ca, dacă în
timpul unei urgențe se strică un angiograf, echipa să se poată muta pe
celălalt. Este nevoie de operatori independenți cu atestat în cardiologie
intervențională, accesul la o unitate de supraveghere a pacienților critici
coronarieni (așa-zisa USTAC) bine dotată și puternică. Și, evident, trebuie să
aibă acces la chirurgie cardiovasculară, fie în spitalul în care se fac procedurile
de dilatare percutană, de angioplastie primară, fie într-un spital foarte
apropiat. Acestea sunt condițiile preluate de la nivel european, nu le-am
inventat noi. Le-am luat din regulamentele europene adoptate de Societatea
Europeană de Cardiologie și susținute de Societatea Română de Cardiologie.
De la
10% la 60%
– Ce rol au cardiologii, respectiv chirurgii cardiovasculari,
în acest program?
– Chirurgii cardiovasculari rezolvă eventualele complicații care
pot să apară în urma procedurii de angioplastie percutană. Din fericire, aceste
complicații sunt extrem de rare. Implicarea lor este deci de back-up.
Greutatea programului pică, în primul rând, pe cardiologii intervenționiști,
care stau în stres și în radiații și își consumă zile din viața lor pentru ca
acest program să meargă, apoi pe cardiologii care lucrează în unitatea de
terapie intensivă coronariană (UTIC) sau în USTAC – ei preiau bolnavul și îl
urmăresc în perioada postintervențională – și, evident, pe cardiologii din
toată țara, care pun diagnosticul de infarct de miocard și au grijă ca
pacientul să ajungă cât mai repede într-un centru de cardiologie
intervențională.
– Proporțional, câți pacienți cu infarct de miocard beneficiază
de angioplastia percutană, câți sunt tratați cu tromboliză și câți au rămas pe
tratamentul convențional?
– La nivel național, am ajuns de la sub 10% din pacienți tratați
prin angioplastie primară, înaintea programului, la peste 60%. Astfel,
tromboliza a scăzut foarte mult. Și, din fericire, datorită punerii la punct a
sistemului prespitalicesc, scăderii timpului de transport al pacienților la un
centru de cardiologie intervențională, s-a redus și proporția pacienților care
nu beneficiază de terapie de reperfuzie – angioplastie primară sau tromboliză.
Și asta se datorează în special rețelei SMURD și serviciilor de ambulanță din
toată țara, foarte eficiente, dar și campaniei pe care Societatea Română de
Cardiologie a făcut-o – destul de agresiv – prin toate mijloacele, în ce
privește diagnosticul precoce al infarctului de miocard. Am încercat să atragem
atenția asupra primelor semne de infarct, în așa fel încât timpul de la
apariția primului simptom până la primul contact medical să fie cât mai scurt
și pacientul să beneficieze cât mai mult de pe urma terapiilor de reperfuzie și
angioplastie primară.
– Cât de importantă este educația pacientului și cine o face?
– Este esențială. Fără educația pacientului și fără colaborarea
cu acesta este imposibil ca noi să putem interveni. Pacientul trebuie să ajungă
cât mai repede la spital. Cum spuneam, ideal în primele două ore de la debutul
simptomelor. Trebuie să știe când să cheme salvarea, când să se alerteze și ce
trebuie să facă atunci când intuiește că face un infarct de miocard. Cine face
educația? Deocamdată, Societatea Română de Cardiologie. Educația la nivel
individual face parte din treaba medicului, este una dintre obligațiile
fiecăruia dintre noi, atunci când interacționăm cu pacienții noștri.
– Ce criterii trebuie să îndeplinească un pacient ca să
beneficieze de o astfel de intervenție?
– Să aibă infarct. Nu trebuie să îndeplinească cine știe ce alte
criterii, infarctul este o urgență absolută. Beneficiază de program pacienții
care au fost diagnosticați cu infarct în ultimele douăsprezece ore. Acesta este
criteriul din program, numai că acest criteriu este foarte lax, fiindcă optim
este în primele 120 de minute.
– Are anumite particularități implantarea unui stent la
pacienții care sunt pe terapie de durată cu anticoagulante?
– Da, evident. Dacă pacienții sunt pe terapie anticoagulantă,
procedura de cardiologie intervențională, atât în infarct, cât și în afara
infarctului (pentru celelalte indicații pe care le are angioplastia
coronariană) este limitată de faptul că pacientul are risc mare de sângerare
și, ca atare, fie trebuie anulat efectul tratamentului anticoagulant (dacă este
pe antivitamine K, se administrează vitamină K sau plasmă proaspătă congelată),
fie, dacă nu este o urgență absolută, așteptăm până trece efectul
anticoagulării orale și INR scade sub 2.
– Ce se întâmplă după intervenție?
– După intervenție, se evaluează indicația pacientului de a fi
pe tratament anticoagulant. Dacă pacientul are indicație, atunci se ia în
discuție ceea ce noi numim terapia triplă: dubla antiagregare plachetară cu aspirină
plus, de obicei, clopidogrel, plus anticoagulant oral, care poate fi
antivitamină K sau unul dintre noile anticoagulante orale. Decizia se ia în
funcție de pacient, de riscul de sângerare al acestuia, de tipul de stent
implantat, după un protocol standardizat de Societatea Europeană de
Cardiologie.
De
zece ori mai puțini
– În afară de programul STEMI, ce alte intervenții endovasculare
se fac în România?
– În prezent, se fac cele mai multe dintre intervențiile
endovasculare ce se fac oriunde în lume. Prin programul de acțiuni prioritare
derulate de Ministerul Sănătății, avem în acest moment două programe dezvoltate
în colaborare de MS și Societatea Română de Cardiologie: programul de tratament
intervențional al infarctului, despre care am vorbit, și programul de prevenție
a morții subite. În plus, există programele pe care le derulează CNAS, de
dilatări percutane, în afara pacienților cu infarct cu supradenivelare de
segment ST, de electrofiziologie, de implantare de stimulatoare cardiace, de
implantare de defibrilatoare cardiace și de resincronizare cardiacă. Acestea
sunt programele pe cardiologie, există și anumite programe pe chirurgie
cardiovasculară.
– Câți cardiologi din România sunt specializați în
cardiologia intervențională?
– Nu știu să vă dau numărul exact. Oricum, este mic și, raportat
la populația României, încă sub ceea ce am avea nevoie. E undeva în jur de 80,
sunt mai puțin de o sută de cardiologi care au atestat în cardiologie
intervențională și care încă mai lucrează în România. Unii dintre ei au plecat
în străinătate, lucrează acolo. Este extrem de puțin. La o populație ca a
României, ca să calculăm relativ simplu, dacă e să comparăm cu alte țări, cum
ar fi Bulgaria, Polonia, Ungaria, Cehia – vorbesc de țări din jurul nostru, nu de
Germania sau de Marea Britanie –, ar trebui să avem de zece ori mai mulți.
Ca și cum ai lucra la Cernobîl
– Ce ar trebui făcut ca să crească numărul?
– Hm. Interesul, în primul rând, trebuie stimulat cumva. Dar e
foarte greu să convingi un tânăr cardiolog să se dedice cardiologiei
intervenționale în condițiile în care ar însemna să lucreze într-unul dintre
cele mai ostile medii cu putință: stres și radiații, fără vreun beneficiu
direct. Toată procedura se efectuează sub radiație ionizantă, una dintre cele
mai agresive radiații la nivelul organismului. E ca și cum ai lucra la
Cernobîl. Veți spune: „da, dar sunt protejați“. Doar parțial. Au, într-adevăr,
un șorț de plumb, care le protejează corpul, dar nu le protejează mâinile, au
un dispozitiv care le protejează tiroida, dar nu le protejează capul, și mai
au, eventual, ochelari care le pot proteja ochii de o eventuală cataractă
indusă de radiații. Dar, așa cum spuneam, rămân mâinile și capul aproape în
întregime supuse acestor radiații foarte puternice. E dovedit prin studii că
riscul de cancer de piele la nivelul mâinilor sau de cancer la nivelul capului
este mult mai mare la cardiologii intervenționiști decât în populația generală.
Apoi, stresul. De ce să pierzi nopțile – fiindcă, din păcate, cele mai multe
infarcte vin noaptea? Să stai în sală cel puțin 24 de ore neîntrerupt făcând
caz după caz și având riscul – tot din literatură – ca unul din zece cazuri
să-ți moară? Pentru că acesta este riscul real al procedurii. De ce să îți
asumi toate riscurile astea în condițiile în care te-ai putea foarte bine duce
la policlinică, la un cabinet, să vezi pacienți și să câștigi de zece ori mai
mult? Mai vreți și alte argumente? Ce femeie credeți că ar sta în radiații în
condițiile în care ar vrea să devină mamă? Fiindcă afli că ești însărcinată,
dar afli la vreo două săptămâni după ce a început să se dezvolte copilul. Așa
că e normal ca această supraspecializare (atestat) de cardiologie
intervențională să nu fie încă foarte atractivă pentru cardiologi și e foarte greu
să găsești băieți curajoși care să vrea să se specializeze în cardiologie
intervențională. Pe de altă parte, este o meserie foarte interesantă, în care
rezultatele se văd pe loc, fiindcă salvezi viața pacientului. Viața lui e în
mâinile tale și ai satisfacții morale extrem de importante. E o meserie foarte
frumoasă, fiindcă ești permanent în priză, faci ceea ce este vârful
cardiologiei mondiale. Din păcate, nu ai satisfacții financiare. Cardiologii
intervenționiști nu sunt plătiți mai bine decât ceilalți cardiologi. Deși
există un spor de radiații, acesta este mic și de multe ori nici nu e
obligatoriu, rămâne la latitudinea spitalelor dacă îl acordă sau nu.
– Dacă, totuși, sunt doritori dispuși să își asume riscurile,
cine îi pregătește pe cardiologii intervenționiști?
– Cardiologii intervenționiști. (râde) Ne educăm unii pe
alții. Suntem atât de puțini încât altă variantă nu este. Există totuși un
sistem foarte bine pus la punct în acest moment, de pregătire în atestatul de
cardiologie intervențională, care durează doi ani după terminarea
rezidențiatului. Și există posibilitatea ca o continuare a specializării sau
cel puțin o parte din specializarea în cardiologie intervențională să se
efectueze în străinătate.
Tratamentul
endovascular al stenozei aortice
– Ce credeți că a contribuit la succesul programului pentru
STEMI?
– Implicarea! De mult am încercat să punem la punct acest
program, se crease masa critică în ceea ce privește centrele și performanța
lor, operatorii și performanța lor, și a venit apoi capacitatea ministerului de
a susține financiar acest program. Susținerea financiară a programului a
crescut în toți acești ani, e drept, nu cu mult, ci exact cu cât trebuie,
pentru că ne-a permis extinderea centrelor și aproape dublarea numărului de
pacienți pe care îi rezolvăm prin cardiologie intervențională. Dar, probabil
mai presus decât orice, în succesul programului a contat implicarea medicilor –
cardiologi intervenționiști, care lucrează efectiv în cadrul programului și
rezolvă cazurile, dar și cardiologii din spitale, care au înțeles cum și când
trebuie să trimită pacientul către centrul de cardiologie intervențională în
momentul în care pun diagnosticul de infarct miocardic.
– Poate fi replicată povestea cu acest program pentru un alt
tip de intervenții endovasculare? Și, dacă da, pe care l-ați vrea dezvoltat
după acest model curând?
– Ceea ce ne dorim noi și următorul pas în cardiologia
intervențională este programul de tratament endovascular al stenozei aortice,
adică implantarea de valve pe cale percutană. Asta ar rezolva o patologie
frecventă, o patologie legată în special de vârstă, stenoza aortică, și care în
acest moment nu are decât soluție chirurgicală în România. În prezent,
procedurile percutane de implantare de valvă aortică se fac foarte sporadic.
Încercăm ca de anul viitor să existe un program dedicat acestui tip de
proceduri. Chiar dacă am începe cu puține centre și cu puține proceduri, e un
început care poate fi ulterior dezvoltat. Încă nu știm care vor fi centrele cu
care va debuta programul. E o procedură electivă pentru pacienții cu stenoză
aortică strânsă și, în general, comorbidități care contraindică intervenția
chirurgicală. În România, sunt destul de numeroși acești pacienți și, prin urmare, ar reprezenta
un segment populațional important care trebuie rezolvat la standarde europene.
– Nefiind vorba de urgențe, ci de o procedură electivă,
presupun că nu e neapărat o problemă faptul că ar fi puține centre.
– Exact. E nevoie de câteva centre. Nici nu pot fi foarte multe,
fiindcă este vorba de o procedură complexă, care necesită săli chirurgicale
speciale – un hibrid între sala de cateterism cardiac și o sală de chirurgie,
în așa fel încât, dacă procedura nu are succes pe cale intervențională, să
poată interveni chirurgul. Sau, pur și simplu, să ajute chirurgul în anumite
proceduri care se fac împreună cu acesta. Aici, implicarea chirurgului
cardiovascular e ceva mai mare, devine deja un partener, nu doar un salvator
când tu nu te descurci. Acesta este drumul oriunde în lume, spre acest tip de
procedură se îndreaptă și alții, dar România rămâne în urmă la acest tip de
proceduri. Dacă este să ne referim la urgență și la acțiunile prioritare ale
Ministerului Sănătății, și aici există o discuție destul de avansată pentru extinderea
programului derulat în secțiile de anestezie și terapie intensivă către
secțiile dedicate de cardiologie, către unitățile de supraveghere și tratament
al pacienților critici cardiaci.
