Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Cum se dezvoltă cardiologia intervențională în România

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 5 noiembrie 2015

Prof. dr. Dragoș Vinereanu conduce Clinica de cardiologie din Spitalul Universitar de Urgență București și este viitor președinte al Societății Române de Cardiologie.

 

 
 
 
 
 
 

 

     Cum a evoluat programul de tratament intervențional în infarctul miocardic acut cu supradenivelare de segment ST (STEMI)? Care sunt rezultatele după primii cinci ani de funcționare?
     – Programul STEMI a evoluat foarte bine. Practic, a crescut la 16 numărul de centre anul acesta – am început cu zece. Numărul de pacienți – inițial trei mii – s-a dublat, am ajuns aproape de șase mii. Iar rezultatul cel mai important până la urmă, mortalitatea intraspitalicească în cadrul centrelor care participă la program, a scăzut de la peste 13% la 4–4,5%. În acest moment, aceste unități sunt repartizate uniform la nivel național în marile centre care au experiență în cardiologie intervențională, București, Iași, Cluj, Târgu Mureș, Timișoara, dar și în centre care au căpătat experiență în ultimii ani și au intrat în program: Oradea, Brașov, Baia Mare și, mai recent, Constanța și Suceava.

 

     Ce condiții trebuie să îndeplinească un centru pentru a intra în program?
     – Condițiile sunt specificate clar în ordinul de ministru referitor la programul de tratament intervențional al infarctului. Pe scurt, trebuie să aibă o experiență destul de importantă în realizarea procedurilor de dilatare percutană, de angioplastie: cel puțin patru sute de proceduri pe an. Apoi, trebuie să aibă acces la cel puțin două angiografe, pentru ca, dacă în timpul unei urgențe se strică un angiograf, echipa să se poată muta pe celălalt. Este nevoie de operatori independenți cu atestat în cardiologie intervențională, accesul la o unitate de supraveghere a pacienților critici coronarieni (așa-zisa USTAC) bine dotată și puternică. Și, evident, trebuie să aibă acces la chirurgie cardiovasculară, fie în spitalul în care se fac procedurile de dilatare percutană, de angioplastie primară, fie într-un spital foarte apropiat. Acestea sunt condițiile preluate de la nivel european, nu le-am inventat noi. Le-am luat din regulamentele europene adoptate de Societatea Europeană de Cardiologie și susținute de Societatea Română de Cardiologie.

 

De la 10% la 60%

 

     Ce rol au cardiologii, respectiv chirurgii cardiovasculari, în acest program?
     – Chirurgii cardiovasculari rezolvă eventualele complicații care pot să apară în urma procedurii de angioplastie percutană. Din fericire, aceste complicații sunt extrem de rare. Implicarea lor este deci de back-up. Greutatea programului pică, în primul rând, pe cardiologii intervenționiști, care stau în stres și în radiații și își consumă zile din viața lor pentru ca acest program să meargă, apoi pe cardiologii care lucrează în unitatea de terapie intensivă coronariană (UTIC) sau în USTAC – ei preiau bolnavul și îl urmăresc în perioada postintervențională – și, evident, pe cardiologii din toată țara, care pun diagnosticul de infarct de miocard și au grijă ca pacientul să ajungă cât mai repede într-un centru de cardiologie intervențională.

 

     – Proporțional, câți pacienți cu infarct de miocard beneficiază de angioplastia percutană, câți sunt tratați cu tromboliză și câți au rămas pe tratamentul convențional?
     – La nivel național, am ajuns de la sub 10% din pacienți tratați prin angioplastie primară, înaintea programului, la peste 60%. Astfel, tromboliza a scăzut foarte mult. Și, din fericire, datorită punerii la punct a sistemului prespitalicesc, scăderii timpului de transport al pacienților la un centru de cardiologie intervențională, s-a redus și proporția pacienților care nu beneficiază de terapie de reperfuzie – angioplastie primară sau tromboliză. Și asta se datorează în special rețelei SMURD și serviciilor de ambulanță din toată țara, foarte eficiente, dar și campaniei pe care Societatea Română de Cardiologie a făcut-o – destul de agresiv – prin toate mijloacele, în ce privește diagnosticul precoce al infarctului de miocard. Am încercat să atragem atenția asupra primelor semne de infarct, în așa fel încât timpul de la apariția primului simptom până la primul contact medical să fie cât mai scurt și pacientul să beneficieze cât mai mult de pe urma terapiilor de reperfuzie și angioplastie primară.

 

     Cât de importantă este educația pacientului și cine o face?
     – Este esențială. Fără educația pacientului și fără colaborarea cu acesta este imposibil ca noi să putem interveni. Pacientul trebuie să ajungă cât mai repede la spital. Cum spuneam, ideal în primele două ore de la debutul simptomelor. Trebuie să știe când să cheme salvarea, când să se alerteze și ce trebuie să facă atunci când intuiește că face un infarct de miocard. Cine face educația? Deocamdată, Societatea Română de Cardiologie. Educația la nivel individual face parte din treaba medicului, este una dintre obligațiile fiecăruia dintre noi, atunci când interacționăm cu pacienții noștri.

 

     Ce criterii trebuie să îndeplinească un pacient ca să beneficieze de o astfel de intervenție?
     – Să aibă infarct. Nu trebuie să îndeplinească cine știe ce alte criterii, infarctul este o urgență absolută. Beneficiază de program pacienții care au fost diagnosticați cu infarct în ultimele douăsprezece ore. Acesta este criteriul din program, numai că acest criteriu este foarte lax, fiindcă optim este în primele 120 de minute.

 

     Are anumite particularități implantarea unui stent la pacienții care sunt pe terapie de durată cu anticoagulante?
    – Da, evident. Dacă pacienții sunt pe terapie anticoagulantă, procedura de cardiologie intervențională, atât în infarct, cât și în afara infarctului (pentru celelalte indicații pe care le are angioplastia coronariană) este limitată de faptul că pacientul are risc mare de sângerare și, ca atare, fie trebuie anulat efectul tratamentului anticoagulant (dacă este pe antivitamine K, se administrează vitamină K sau plasmă proaspătă congelată), fie, dacă nu este o urgență absolută, așteptăm până trece efectul anticoagulării orale și INR scade sub 2.

 

     Ce se întâmplă după intervenție?
     – După intervenție, se evaluează indicația pacientului de a fi pe tratament anticoagulant. Dacă pacientul are indicație, atunci se ia în discuție ceea ce noi numim terapia triplă: dubla antiagregare plachetară cu aspirină plus, de obicei, clopidogrel, plus anticoagulant oral, care poate fi antivitamină K sau unul dintre noile anticoagulante orale. Decizia se ia în funcție de pacient, de riscul de sângerare al acestuia, de tipul de stent implantat, după un protocol standardizat de Societatea Europeană de Cardiologie.

 

De zece ori mai puțini

 

     – În afară de programul STEMI, ce alte intervenții endovasculare se fac în România?
     – În prezent, se fac cele mai multe dintre intervențiile endovasculare ce se fac oriunde în lume. Prin programul de acțiuni prioritare derulate de Ministerul Sănătății, avem în acest moment două programe dezvoltate în colaborare de MS și Societatea Română de Cardiologie: programul de tratament intervențional al infarctului, despre care am vorbit, și programul de prevenție a morții subite. În plus, există programele pe care le derulează CNAS, de dilatări percutane, în afara pacienților cu infarct cu supradenivelare de segment ST, de electrofiziologie, de implantare de stimulatoare cardiace, de implantare de defibrilatoare cardiace și de resincronizare cardiacă. Acestea sunt programele pe cardiologie, există și anumite programe pe chirurgie cardiovasculară.

 

     Câți cardiologi din România sunt specializați în cardiologia intervențională?
     – Nu știu să vă dau numărul exact. Oricum, este mic și, raportat la populația României, încă sub ceea ce am avea nevoie. E undeva în jur de 80, sunt mai puțin de o sută de cardiologi care au atestat în cardiologie intervențională și care încă mai lucrează în România. Unii dintre ei au plecat în străinătate, lucrează acolo. Este extrem de puțin. La o populație ca a României, ca să calculăm relativ simplu, dacă e să comparăm cu alte țări, cum ar fi Bulgaria, Polonia, Ungaria, Cehia – vorbesc de țări din jurul nostru, nu de Germania sau de Marea Britanie –, ar trebui să avem de zece ori mai mulți.

 

Ca și cum ai lucra la Cernobîl

 

     Ce ar trebui făcut ca să crească numărul?
     – Hm. Interesul, în primul rând, trebuie stimulat cumva. Dar e foarte greu să convingi un tânăr cardiolog să se dedice cardiologiei intervenționale în condițiile în care ar însemna să lucreze într-unul dintre cele mai ostile medii cu putință: stres și radiații, fără vreun beneficiu direct. Toată procedura se efectuează sub radiație ionizantă, una dintre cele mai agresive radiații la nivelul organismului. E ca și cum ai lucra la Cernobîl. Veți spune: „da, dar sunt protejați“. Doar parțial. Au, într-adevăr, un șorț de plumb, care le protejează corpul, dar nu le protejează mâinile, au un dispozitiv care le protejează tiroida, dar nu le protejează capul, și mai au, eventual, ochelari care le pot proteja ochii de o eventuală cataractă indusă de radiații. Dar, așa cum spuneam, rămân mâinile și capul aproape în întregime supuse acestor radiații foarte puternice. E dovedit prin studii că riscul de cancer de piele la nivelul mâinilor sau de cancer la nivelul capului este mult mai mare la cardiologii intervenționiști decât în populația generală. Apoi, stresul. De ce să pierzi nopțile – fiindcă, din păcate, cele mai multe infarcte vin noaptea? Să stai în sală cel puțin 24 de ore neîntrerupt făcând caz după caz și având riscul – tot din literatură – ca unul din zece cazuri să-ți moară? Pentru că acesta este riscul real al procedurii. De ce să îți asumi toate riscurile astea în condițiile în care te-ai putea foarte bine duce la policlinică, la un cabinet, să vezi pacienți și să câștigi de zece ori mai mult? Mai vreți și alte argumente? Ce femeie credeți că ar sta în radiații în condițiile în care ar vrea să devină mamă? Fiindcă afli că ești însărcinată, dar afli la vreo două săptămâni după ce a început să se dezvolte copilul. Așa că e normal ca această supraspecializare (atestat) de cardiologie intervențională să nu fie încă foarte atractivă pentru cardiologi și e foarte greu să găsești băieți curajoși care să vrea să se specializeze în cardiologie intervențională. Pe de altă parte, este o meserie foarte interesantă, în care rezultatele se văd pe loc, fiindcă salvezi viața pacientului. Viața lui e în mâinile tale și ai satisfacții morale extrem de importante. E o meserie foarte frumoasă, fiindcă ești permanent în priză, faci ceea ce este vârful cardiologiei mondiale. Din păcate, nu ai satisfacții financiare. Cardiologii intervenționiști nu sunt plătiți mai bine decât ceilalți cardiologi. Deși există un spor de radiații, acesta este mic și de multe ori nici nu e obligatoriu, rămâne la latitudinea spitalelor dacă îl acordă sau nu.

 

     Dacă, totuși, sunt doritori dispuși să își asume riscurile, cine îi pregătește pe cardiologii intervenționiști?
     – Cardiologii intervenționiști. (râde) Ne educăm unii pe alții. Suntem atât de puțini încât altă variantă nu este. Există totuși un sistem foarte bine pus la punct în acest moment, de pregătire în atestatul de cardiologie intervențională, care durează doi ani după terminarea rezidențiatului. Și există posibilitatea ca o continuare a specializării sau cel puțin o parte din specializarea în cardiologie inter­vențională să se efectueze în străinătate.

 

Tratamentul endovascular al stenozei aortice

 

     Ce credeți că a contribuit la succesul programului pentru STEMI?
     – Implicarea! De mult am încercat să punem la punct acest program, se crease masa critică în ceea ce privește centrele și performanța lor, operatorii și performanța lor, și a venit apoi capacitatea ministerului de a susține financiar acest program. Susținerea financiară a programului a crescut în toți acești ani, e drept, nu cu mult, ci exact cu cât trebuie, pentru că ne-a permis extinderea centrelor și aproape dublarea numărului de pacienți pe care îi rezolvăm prin cardiologie intervențională. Dar, probabil mai presus decât orice, în succesul programului a contat implicarea medicilor – cardiologi intervenționiști, care lucrează efectiv în cadrul programului și rezolvă cazurile, dar și cardiologii din spitale, care au înțeles cum și când trebuie să trimită pacientul către centrul de cardiologie intervențională în momentul în care pun diagnosticul de infarct miocardic.

 

     Poate fi replicată povestea cu acest program pentru un alt tip de intervenții endovasculare? Și, dacă da, pe care l-ați vrea dezvoltat după acest model curând?   
    – Ceea ce ne dorim noi și următorul pas în cardiologia intervențională este programul de tratament endovascular al stenozei aortice, adică implantarea de valve pe cale percutană. Asta ar rezolva o patologie frecventă, o patologie legată în special de vârstă, stenoza aortică, și care în acest moment nu are decât soluție chirurgicală în România. În prezent, procedurile percutane de implantare de valvă aortică se fac foarte sporadic. Încercăm ca de anul viitor să existe un program dedicat acestui tip de proceduri. Chiar dacă am începe cu puține centre și cu puține proceduri, e un început care poate fi ulterior dezvoltat. Încă nu știm care vor fi centrele cu care va debuta programul. E o procedură electivă pentru pacienții cu stenoză aortică strânsă și, în general, comorbidități care contraindică intervenția chirurgicală. În România, sunt destul de numeroși acești pacienți și, prin urmare, ar reprezenta un segment populațional important care trebuie rezolvat la standarde europene.

 

     Nefiind vorba de urgențe, ci de o procedură electivă, presupun că nu e neapărat o problemă faptul că ar fi puține centre.
     – Exact. E nevoie de câteva centre. Nici nu pot fi foarte multe, fiindcă este vorba de o procedură complexă, care necesită săli chirurgicale speciale – un hibrid între sala de cateterism cardiac și o sală de chirurgie, în așa fel încât, dacă procedura nu are succes pe cale intervențională, să poată interveni chirurgul. Sau, pur și simplu, să ajute chirurgul în anumite proceduri care se fac împreună cu acesta. Aici, implicarea chirurgului cardiovascular e ceva mai mare, devine deja un partener, nu doar un salvator când tu nu te descurci. Acesta este drumul oriunde în lume, spre acest tip de procedură se îndreaptă și alții, dar România rămâne în urmă la acest tip de proceduri. Dacă este să ne referim la urgență și la acțiunile prioritare ale Ministerului Sănătății, și aici există o discuție destul de avansată pentru extinderea programului derulat în secțiile de anestezie și terapie intensivă către secțiile dedicate de cardiologie, către unitățile de supraveghere și tratament al pacienților critici cardiaci.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC