În SUA începutului de secol XX sau în România începutului de secol XXI, anunţuri de genul „Nu primim copii sub 12 ani!” plasau copilul, ca valoare şi importanţă, undeva la marginea sistemului de sănătate dentară. De atunci și până azi, medicina dentară pediatrică a evoluat mult în ceea ce priveşte valorizarea, abordarea şi terapia pacientului-copil.

Mai mult, medicina dentară pediatrică se adresează nu numai sănătăţii orale a copilului, ci şi construirii unei relaţii medic dentist-copil pentru toată durata vieţii, şi asta în absenţa fricii sau anxietăţii dentare.

Îndeplinirea obiectivelor pedodonţiei reprezintă tot atâtea ocazii de întâlnire şi de comunicare dintre medicul dentist şi pacientul-copil. Modul în care sunt gestionate aceste întâlniri din punct de vedere medical, dar şi psihologic, influenţează atât succesul terapeutic, cât şi prognosticul pe termen lung al relaţiei medic-pacient.

Realizarea unor servicii de sănătate orală pediatrică de calitate depinde de comportamentele de obţinere, reobţinere și menţinere a atitudinii de acceptare a tratamentelor stomatologice. Acestea sunt mediate în Medicina Dentară Pediatrică de tehnicile de behavior management (management al comportamentului) farmacologice sau non-farmacologice. Ultimele, cele non-farmacologice, deși cronofage, sunt cele mai uzuale și de succes în practica de zi cu zi.

Tehnicile farmacologice, deși reprezintă standardul de aur în controlul fricii și anxietății la pacientul pediatric, nu sunt și nu pot fi universal oferite în cabinetul stomatologic, pentru o serie întreagă de motive/bariere, incluzând aici:

1. diferențe în filozofia și pregătirea medicului;

2. legislația națională;

3. costul investiției în echipamente ATI;

4. prezența obligatorie a echipei ATI;

5. necesitatea unui spațiu suplimentar pentru monitorizarea și trezirea pacientului;

6. rambursare CAS;

7. probleme de securitate și de risc.

Indicațiile pentru utilizarea în spital

Totuși, există indicații clare pentru analgosedare în condiții de spitalizare (1,2), și anume:

- când caria dinților temporari e diagnosticată tardiv, complicațiile sunt grave și multiple, iar tratamentele – invazive, anxiogene, cronofage;

- când pacienții sunt prea mici sau prea anxioși pentru a face față ședințelor complexe și multiple de tratament (ca în reabilitarea orală completă);

- când copiii au boli cronice sau tulburări de comportament;

- când copiii aparțin claselor ASA III sau IV (conform clasificării Societății Americane de Anesteziologie).

În societatea contemporană obsedată de productivitate și de eficiență contracronometru, tendința dominantă a echipei stomatologice, dar și a părinților/aparținătorilor pacientului pediatric, este să prefere și să decidă împreună tratamentele de tip fast-care (având ca mediator analgosedarea), al căror rezultat se vede spectaculos după one day surgery (3). Acest fenomen, care bagatelizează și face din analgosedare un mediator farmacologic de rutină, este de fapt vârful aisbergului de nevoi stomatologice neglijate ale pacientului preșcolar.

De ce se ajunge la analgosedare

1. La bază stă lipsa programelor de prevenție și de intercepție timpurie a cariei dentare la copilul mic. Condiția stomatologică pentru care copiii ajung în analgosedare este una potențial prevenibilă. Prevenția ar crește șansa unei sănătăți orale pediatrice și ar reduce probabilitatea de îngrijiri stomatologice de risc în analgosedare (4).

2. Ignorarea alternativelor terapeutice non-chirurgicale (ART care – atraumatic restorative treatment – și Non-restorative care) și promovarea predominantă a abordării chirurgicale standard de tipul Drill and fill, care depinde de controlul durerii prin anestezie locală și de controlul anxietății printr-o formă de sedare/anestezie generală (5).

3. Ignorarea alternativelor farmacologice de management al comportamentului: inhalosedarea conștientă cu protoxid de azot și oxigen este o strălucită metodă mediatoare și de first choice pentru stomatologia pediatrică.

Aplicată la indicațiile corespunzătoare și conform ghidurilor internaționale, ea poate fi de succes și are multiple avantaje: este ieftină, atât ca investiție, cât și ca preț final per pacient, cu păstrarea respirației spontane și a conștienței pe toată perioada intervenției, se adresează pacienților din categoria ASA I și II, nu expune la riscuri vitale și asigură reluarea activității cotidiene în maximum 5 minute după intervenția stomatologică.

O limită de luat în considerare este aceea că nu funcționează și nu este recomandată copiilor mai mici de 4 ani. Folosirea sa modernă – outside the operation theater – a început în 1961, când Tunstall a introdus o combinație stabilă de protoxid de azot și oxygen, în proporții egale, într-o singură butelie pentru uz analgezic și anxiolitic (6).

4. Lista de servicii stomatologice decontate de CAS nu include nici analgosedarea și nici tratamentele pedodontice de care ar avea nevoie, în analgosedare, grupele de vârstă de care se ocupă Medicina Dentară Pediatrică (0-18 ani). În plus, clinicile guvernamentale și universitare de chirurgie oro-maxilo-facială, singurele clinici de stat dotate cu bloc operator și echipament ATI, ori nu au inclus în organigrama instituției specialitatea pedodonție, ori nu sunt acreditate pentru altfel de tratamente decât cele chirurgicale.

Serviciile de urgență guvernamentale afiliate lor își asumă să abordeze cel mult urgența stomatologică: durerea, infecția sau hemoragia. Cu alte cuvinte, coduri ca 521 (afecțiuni ale țesuturilor dure dentare) sau 522 (afecțiuni pulpare – complicații ale cariei dentare) nu au nici acreditarea și nici suportul financiar al CAS (vezi exemplificat în tabelul în care se reflectă indicațiile stomatologice pentru admiterea în Spital a pacienților pediatrici în Australia.

5. Intervenția stomatologică reabilitează estetica și funcțiile de masticație și vorbire în mod spectaculos – în one day surgery! Mulți pacienți (sau familiile lor) își imaginează că nu mai au nimic de făcut după intervenție. Nefiind informați, analgosedarea și reparațiile spectaculoase le dau falsa impresie a vindecării de carie și a complicațiilor acesteia.

Totuși, prognosticul și menținerea pe timp îndelungat a rezultatelor obținute prin tratamentele din blocul operator depind de următoarele condiții: inițierea măsurilor de igienă înainte de intervenție, igiena postoperatorie zilnică de acasă, controale periodice și mentenanța adecvată timp de cel puțin un an, alimentație săracă în zahăr dar bogată în macro/micronutrienți naturali. În cazul în care stilul de igienă și alimentație nu se modifică, pacienții de azi vor fi candidații analgosedărilor de anul viitor.

Concluzie

Pentru reducerea riscurilor asociate cu analgosedarea, ori se aplică măsuri severe de prevenție a cariei (care vor reduce expunerea la risc de carie și a complicațiilor ei cu tratamente în analgosedare), ori se aderă cu strictețe, în absența ghidurilor naționale, la principiile de prevenție a malpraxisului ce recomandă respectarea ghidurilor internaționale de sedare (7).