Daniela
Stegaru
este medic specialist diabet, nutriţie și boli metabolice
Cristian
Serafinceanu este
profesor și șeful Disciplinei diabet, nutriţie și boli metabolice
din Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice
„Prof. dr. N. Paulescu” București.
Este
președintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie și Boli
Metabolice și prim- vicepreședinte al Federaţiei Române de
Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice
Pacient în vârstă de 50 de ani,
nefumător, hipertensiv, dislipidemic, obez, diagnosticat cu diabet
zaharat tip 2 în urmă cu 14 ani, insulinotratat de zece luni, se
prezintă la control pentru valori glicemice crescute, edeme gambiere
masive și extensia unei ulcerații plantare la nivelul membrului
inferior stâng. Din antecedente reținem: DZ 2 diagnosticat în urmă
cu 14 ani, neglijat terapeutic mai bine de zece ani; după apariția
complicațiilor cronice (leziuni ulcerative la nivelul picioarelor,
bilateral), pacientul acceptă în cele din urmă tratamentul
antidiabetic. În același an, se diagnostichează și boala cronică
renală și este inițiat și tratamentul antihipertensiv și de
control al dislipidemiei, urmat însă doar sporadic ulterior. Un an
mai târziu, pacientul este supus unei serii de amputații la nivelul
halucelui drept și al degetelor II, IV și V picior stâng, pentru o
infecție severă (gangrenă gazoasă) pe fondul prezentării tardive
la medic. După încă un an, pacientul este diagnosticat și cu
retinopatie diabetică proliferativă, pentru care se inițiază
tratament specific cu panfotocoagulare laser. Ulterior, pacientul
renunță la monitorizare prin centrul antidiabetic teritorial, dar
și la automonitorizarea glicemică, administrându-și în
continuare același tratament (combinație glibenclamid/metformin).
Revine la consult, după încă un an, cu HbA1c 12,9% și se inițiază
insulinoterapia în regim bazal (insulină detemir) asociată cu
metformin și se reiau noțiunile specifice de dietă,
automonitorizare glicemică, ajustare a tratamentului și îngrijire
specifică. Se pune diagnosticul de neuropatie diabetică periferică
senzitivă (forma cu hipoestezie) și picior Charcot bilateral,
pacientul primind indicație de consult ortopedic și imobilizare în
cilindru de mers, indicații pe care pacientul nu le urmează.
La prezentarea
curentă, pacientul are stare generală bună, obezitate gradul II
(IMC 39,1 kg/m2),
tegumente cu vergeturi albe sidefii la nivel abdominal, țesut
conjunctiv-adipos în exces la nivel abdominal, edeme gambiere
importante, ce lasă godeu, este echilibrat cardiorespirator, TA
clino- și ortostatism este 130/80 mm Hg. Examinarea picioarelor
indică aspect de picior Charcot bilateral, amputație degete II, IV,
V picior stâng, ulcerație plantară stângă întinsă (12/6 cm),
ulcerație calcaneană stângă și ulcerație plantară dreaptă (în
dreptul capului metatarsianului 1). Testele de sensibilitate
periferică indică hipoestezie plantară cu diminuarea semnificativă
a sensibilității termice, vibratorii și dureroase. Biologic notăm
dezechilibru metabolic cronic (HbA1c 10,1%), hiperuricemie
asimptomatică, hipoalbuminemie plasmatică, anemie hipocromă
microcitară ușoară hipoferitinemică, proteinurie masivă (raport
albumină/creatinină urinară 2.210 mg/g creatinină), cu funcție
renală normală, sindrom biologic inflamator cu VSH și fibrinogen
crescut.
Paraclinic se descoperă sechelă
electrică de infarct miocardic inferior (nedocumentat anterior),
confirmată ecocardiografic. Examenul oftalmoscopic decelează
modificări de retinopatie diabetică proliferativă panfotocoagulată
laser. Consultul chirurgical pune diagnosticul de ulcerație plantară
extinsă cu zone de necroză parcelară picior stâng și stabilește
indicația de tratament conservator (debridare excizională,
antibioticoterapie de protecție). Consultul neurologic confirmă
polineuropatia diabetică senzitivă simetrică distală, iar cel
nefrologic stabilește diagnosticul de sindrom nefrotic în
observație etiologică, ce necesită investigații suplimentare
pentru elucidarea cauzei (probă Addis, puncție biopsie renală), cu
reevaluare peste o lună.
Au fost formulate următoarele
diagnostice pozitive: DZ 2 insulino-necesitant cronic dezechilibrat
și complicat; boală renală cronică stadiul G1A3, sindrom nefrotic
în observație etiologică; hipoalbuminemie severă parțial
corectată terapeutic; retinopatie diabetică proliferativă
panfotocoagulată ambii ochi; polineuropatie diabetică senzitivă
simetrică distală; picior Charcot bilateral, mal perforant plantar
drept, amputație haluce drept, ulcerație plantară stângă
extensivă, amputație degete II, IV, V picior stâng; HTA stadiul II
grup de risc adițional foarte înalt; BCI – sechelă IMA inferior;
dislipidemie cu hipercolesterolemie; obezitate gradul II de tip
abdominal; sindrom metabolic; hiperuricemie asimptomatică.
Pe parcursul
internării, sub tratamentul instituit cu albumină umană, diuretic
de ansă, inhibitor de enzimă de conversie, betablocant, statină,
antiagregant, vasodilatator (pentoxifilin), neurotrofic, repleție de
fier i.v.
și antibioticoterapie cu spectru larg, evoluția a fost lent
favorabilă cu diminuarea edemelor gambiere, remiterea fenomenelor
inflamatorii locale și tendință de granulare a ulcerației
plantare stângi. Dat fiind dezechilibrul metabolic cronic sub
tratamentul actual (insulină detemir 60 u/zi asociat cu metformin 2
g/zi), se decide intensificarea tratamentului cu analog de GLP-1
(exenatidă 5 μg de două ori pe zi) pentru un control mai bun al
glicemiilor postprandiale și potențialul beneficiu ponderal.
Evoluția metabolică a fost favorabilă, cu ameliorarea profilului
glicemic.
Prognosticul pe
termen lung este rezervat, depinzând de aderența la tratament și
evoluția complicațiilor, cele cu risc înalt fiind boala renală
cronică și afectarea macrovasculară asimptomatică. Obiectivele
terapeutice propuse la externare includ: scădere ponderală de
aproximativ 5–7% din greutatea corporală în următoarele
trei-șase luni, prin dietă ușor hipocalorică; echilibrare
metabolică cu țintă de HbA1c 7–7,5%, glicemie
à jeun
100–130 mg/dl și glicemii postprandiale sub 150–160 mg/dl;
menținerea profilului lipidic în ținte cu LDL-c < 70 mg/dl și
trigliceride < 150 mg/dl; menținerea TA < 140/90 mm Hg;
evitarea declinului funcției renale; vindecarea leziunilor plantare
cu evitarea apariției de noi leziuni. Se recomandă evaluare urgentă
într-un serviciu de nefrologie, pentru elucidarea etiologiei
sindromului nefrotic (puncție biopsie renală). Se recomandă
evaluare cardiologică complexă, inclusiv coronarografie, pentru
stabilirea extensiei afectării coronariene și eventuală
revascularizare. Se recomandă consult ortopedie/podiatrie pentru
îngrijirea piciorului Charcot. Toaletă locală zilnică la nivelul
leziunilor plantare și procurarea de încălțăminte specială
pentru evitarea progresiei leziunilor plantare.
Cazul este al unui pacient tânăr,
care, în timp relativ scurt, a dezvoltat complicații severe ale
diabetului, atât microvasculare, cât și macrovasculare, care îi
pun în pericol viața și îi diminuează semnificativ calitatea
vieții.
