Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Complicațiile diabetului neglijat

Viața Medicală
Dr. Daniela STEGARU vineri, 17 martie 2017

Daniela Stegaru este medic specialist diabet, nutriţie și boli metabolice


Cristian Serafinceanu este profesor și șeful Disciplinei diabet, nutriţie și boli metabolice din Institutul Naţional de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice „Prof. dr. N. Paulescu” București.
Este președintele Societăţii Române de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice și prim- vicepreședinte al Federaţiei Române de Diabet, Nutriţie și Boli Metabolice

 

     Pacient în vârstă de 50 de ani, nefumător, hipertensiv, dislipidemic, obez, diagnosticat cu diabet zaharat tip 2 în urmă cu 14 ani, insulinotratat de zece luni, se prezintă la control pentru valori glicemice crescute, edeme gambiere masive și extensia unei ulcerații plantare la nivelul membrului inferior stâng. Din antecedente reținem: DZ 2 diagnosticat în urmă cu 14 ani, neglijat terapeutic mai bine de zece ani; după apariția complicațiilor cronice (leziuni ulcerative la nivelul picioarelor, bilateral), pacientul acceptă în cele din urmă tratamentul antidiabetic. În același an, se diagnostichează și boala cronică renală și este inițiat și tratamentul antihipertensiv și de control al dislipidemiei, urmat însă doar sporadic ulterior. Un an mai târziu, pacientul este supus unei serii de amputații la nivelul halucelui drept și al degetelor II, IV și V picior stâng, pentru o infecție severă (gangrenă gazoasă) pe fondul prezentării tardive la medic. După încă un an, pacientul este diagnosticat și cu retinopatie diabetică proliferativă, pentru care se inițiază tratament specific cu panfotocoagulare laser. Ulterior, pacientul renunță la monitorizare prin centrul antidiabetic teritorial, dar și la automonitorizarea glicemică, administrându-și în continuare același tratament (combinație glibenclamid/metformin). Revine la consult, după încă un an, cu HbA1c 12,9% și se inițiază insulinoterapia în regim bazal (insulină detemir) asociată cu metformin și se reiau noțiunile specifice de dietă, automonitorizare glicemică, ajustare a tratamentului și îngrijire specifică. Se pune diagnosticul de neuropatie diabetică periferică senzitivă (forma cu hipoestezie) și picior Charcot bilateral, pacientul primind indicație de consult ortopedic și imobilizare în cilindru de mers, indicații pe care pacientul nu le urmează.
    La prezentarea curentă, pacientul are stare generală bună, obezitate gradul II (IMC 39,1 kg/m2), tegumente cu vergeturi albe sidefii la nivel abdominal, țesut conjunctiv-adipos în exces la nivel abdominal, edeme gambiere importante, ce lasă godeu, este echilibrat cardiorespirator, TA clino- și ortostatism este 130/80 mm Hg. Examinarea picioarelor indică aspect de picior Charcot bilateral, amputație degete II, IV, V picior stâng, ulcerație plantară stângă întinsă (12/6 cm), ulcerație calcaneană stângă și ulcerație plantară dreaptă (în dreptul capului metatarsianului 1). Testele de sensibilitate periferică indică hipoestezie plantară cu diminuarea semnificativă a sensibilității termice, vibratorii și dureroase. Biologic notăm dezechilibru metabolic cronic (HbA1c 10,1%), hiperuricemie asimptomatică, hipoalbuminemie plasmatică, anemie hipocromă microcitară ușoară hipoferitinemică, proteinurie masivă (raport albumină/creatinină urinară 2.210 mg/g creatinină), cu funcție renală normală, sindrom biologic inflamator cu VSH și fibrinogen crescut.
   Paraclinic se descoperă sechelă electrică de infarct miocardic inferior (nedocumentat anterior), confirmată ecocardiografic. Examenul oftalmoscopic decelează modificări de retinopatie diabetică proliferativă panfotocoagulată laser. Consultul chirurgical pune diagnosticul de ulcerație plantară extinsă cu zone de necroză parcelară picior stâng și stabilește indicația de tratament conservator (debridare excizională, antibioticoterapie de protecție). Consultul neurologic confirmă polineuropatia diabetică senzitivă simetrică distală, iar cel nefrologic stabilește diagnosticul de sindrom nefrotic în observație etiologică, ce necesită investigații suplimentare pentru elucidarea cauzei (probă Addis, puncție biopsie renală), cu reevaluare peste o lună.
   Au fost formulate următoarele diagnostice pozitive: DZ 2 insulino-necesitant cronic dezechilibrat și complicat; boală renală cronică stadiul G1A3, sindrom nefrotic în observație etiologică; hipoalbuminemie severă parțial corectată terapeutic; retinopatie diabetică proliferativă panfotocoagulată ambii ochi; polineuropatie diabetică senzitivă simetrică distală; picior Charcot bilateral, mal perforant plantar drept, amputație haluce drept, ulcerație plantară stângă extensivă, amputație degete II, IV, V picior stâng; HTA stadiul II grup de risc adițional foarte înalt; BCI – sechelă IMA inferior; dislipidemie cu hipercolesterolemie; obezitate gradul II de tip abdominal; sindrom metabolic; hiperuricemie asimpto­matică.
   Pe parcursul internării, sub tratamentul instituit cu albumină umană, diuretic de ansă, inhibitor de enzimă de conversie, betablocant, statină, antiagregant, vasodilatator (pentoxifilin), neurotrofic, repleție de fier i.v. și antibioticoterapie cu spectru larg, evoluția a fost lent favorabilă cu diminuarea edemelor gambiere, remiterea fenomenelor inflamatorii locale și tendință de granulare a ulcerației plantare stângi. Dat fiind dezechilibrul metabolic cronic sub tratamentul actual (insulină detemir 60 u/zi asociat cu metformin 2 g/zi), se decide intensificarea tratamentului cu analog de GLP-1 (exenatidă 5 μg de două ori pe zi) pentru un control mai bun al glicemiilor postprandiale și potențialul beneficiu ponderal. Evoluția metabolică a fost favorabilă, cu ameliorarea profilului glicemic.
   Prognosticul pe termen lung este rezervat, depinzând de aderența la tratament și evoluția complicațiilor, cele cu risc înalt fiind boala renală cronică și afectarea macrovasculară asimptomatică. Obiectivele terapeutice propuse la externare includ: scădere ponderală de aproximativ 5–7% din greutatea corporală în următoarele trei-șase luni, prin dietă ușor hipocalorică; echilibrare metabolică cu țintă de HbA1c 7–7,5%, glicemie à jeun 100–130 mg/dl și glicemii postprandiale sub 150–160 mg/dl; menținerea profilului lipidic în ținte cu LDL-c < 70 mg/dl și trigliceride < 150 mg/dl; menținerea TA < 140/90 mm Hg; evitarea declinului funcției renale; vindecarea leziunilor plantare cu evitarea apariției de noi leziuni. Se recomandă evaluare urgentă într-un serviciu de nefrologie, pentru elucidarea etiologiei sindromului nefrotic (puncție biopsie renală). Se recomandă evaluare cardiologică complexă, inclusiv coronarografie, pentru stabilirea extensiei afectării coronariene și eventuală revascularizare. Se recomandă consult ortopedie/podiatrie pentru îngrijirea piciorului Charcot. Toaletă locală zilnică la nivelul leziunilor plantare și procurarea de încălțăminte specială pentru evitarea progresiei leziunilor plantare.
   Cazul este al unui pacient tânăr, care, în timp relativ scurt, a dezvoltat complicații severe ale diabetului, atât microvasculare, cât și macrovasculare, care îi pun în pericol viața și îi diminuează semnificativ calitatea vieții.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC