Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Complicație severă, frecventă și periculos de neglijată

Viața Medicală
Dr. Mihai GOIA-SOCOL vineri, 3 martie 2017
Viața Medicală
Prof. dr. Nicolae HÂNCU vineri, 3 martie 2017

Mihai Goia-Socol este medic specialist diabet, nutriție, boli metabolice în Rețeaua privată de sănătate „Regina Maria” Cluj-Napoca

 

Nicolae Hâncu este profesor consultant la UMF „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca și membru de onoare al Academiei Române

 
 
 
     Neuropatia autonomă cardiacă (NAC) este definită ca deteriorarea controlului autonom al sistemului cardiovascular la pacienți cunoscuți cu diabet zaharat, după excluderea altor cauze. Un determinant major al acestei complicații este controlul glicemic necorespunzător (1). Cu toate că NAC este un predictor de mortalitate precoce, cu implicații semnificative asupra funcționării sistemului cardiovascular la pacienții cu diabet, ea rămâne, în cele mai multe cazuri, nediagnosticată, neglijarea acestei patologii având, în final, consecințe majore.
     Epidemiologie. Diferite studii clinice (2, 3) incluzând atât pacienți cu DZ 1, cât și pacienți cu DZ 2, evaluează prevalența NAC la aproximativ 20% din diabetici. Această prevalență crește însă odată cu vârsta și cu durata diabetului (până la 35% la pacienții cu DZ tip 1, respectiv 65% la pacienții cu DZ 2). Lipsa controlului glicemic și prezența altor complicații cronice, precum polineuropatia, retinopatia și nefropatia sunt și ele corelate cu NAC. Factorii de risc cardiovascular, ca hipertensiunea arterială, fumatul, dislipidemia, obezitatea, în special de tip central, hiperinsulinismul sau unele boli cardiovasculare contribuie de asemenea la creșterea prevalenței NAC.
     Patogeneză. Relația dintre alterarea controlului cardiac autonom și insulinorezistență este complexă. Se pare că fiecare are influență asupra celeilalte, agravând-o. Totodată, disfuncția vagosimpatică duce la tulburări hemodinamice. Obezitatea este un determinant major al NAC la pacienții cu DZ 2, dar unele date sugerează că disfuncția controlului cardiac autonom apare la persoane obeze înaintea instalării diabetului. O activitate crescută a sistemului nervos simpatic a fost asociată cu mai multe componente ale sindromului metabolic (4).

 

Disfuncții cardiovasculare asociate NAC

 

     Ischemia miocardică silențioasă (IMS) poate fi detectată prin ECG de stres sau prin scintigrafie/ecocardiografie miocardică de stres. Într-o metaanaliză ce cuprinde 12 studii, incluzând 1.468 de pacienți cu DZ, IMS a fost prezentă în 20% din cazurile cu NAC, comparativ cu doar 10% din cei fără această complicație (5). Având în vedere că NAC crește riscul cardiovascular asociat IMS, identificarea pacienților cu NAC prin teste specifice în vederea screeningului IMS ar putea fi considerată o strategie eficientă.
     Hipertensiunea arterială. La pacienții cu DZ 1 sau 2, prevalența HTA crește cu severitatea NAC, ceea ce demonstrează rolul NAC în creșterea tensiunii arteriale. Totodată, prezența NAC și a HTA la o proporție mare de pacienți diabetici cu complicații micro- și macrovasculare denotă rolul complementar al acestora în ceea ce privește deteriorarea vasculară structurală și hemodinamică (1).
     Disfuncția ventriculară stângă. Deși există date privind asocierea neuropatiei autonome cu disfuncția ventriculară stângă, este dificil de evaluat rolul independent jucat de NAC în apariția acestei disfuncții, respectiv a insuficienței cardiace cronice, deoarece fibroza miocardică interstițială, microangiopatia, respectiv tulburările metabolice contribuie și ele la boala cardiacă la pacienții cu diabet.
     Prelungirea intervalului QT. Cu toate că prelungirea intervalului QT poate fi cauzată și de tulburări metabolice sau electrolitice, de hipertrofia ventriculară stângă, boală coronariană sau factori genetici, s-a demonstrat că aceasta este un indicator specific al NAC. La pacienții cu DZ 1, această tulburare de ritm este legată strâns de hipoglicemiile nocturne. Se pun astfel în balanță beneficiile și riscurile unui control glicemic agresiv la pacienții cu NAC.
     Alterarea tiparului circadian al tensiunii arteriale. Având în vedere legătura dintre NAC și alterarea tiparului circadian al tensiunii arteriale, monitorizarea acesteia poate fi utilă în stratificarea riscului pentru mortalitate de cauză cardiovasculară și ajustarea tratamentului antihipertensiv.
     Reducerea capacității de efort. La pacienții cu DZ și NAC, capacitatea de efort este diminuată, lucru accentuat la cei cu neuropatie vagală și hipotensiune ortostatică. Legătura dintre NAC și creșterea frecvenței cardiace în timpul efortului, respectiv cu alterarea revenirii la normal a ritmului cardiac după efort, sugerează implicarea NAC în scăderea toleranței la exercițiu fizic. Identificarea NAC devine, astfel, o unealtă utilă în depistarea pacienților cu o potențială alterare a rezistenței la efort, contribuind la prevenirea unor evenimente cardiovasculare adverse la acești pacienți.

 

Abordare practică

 

     Screening și diagnostic. Manifestările simptomatice ale NAC cuprind tahicardia, palpitațiile, hipotensiunea ortostatică și scăderea toleranței la efort. În stadiile precoce ale NAC, anamneza și examenul clinic nu sunt suficiente pentru depistarea acestei complicații. Astfel, utilizarea unor teste reflexe cardiovasculare s-a impus ca „standard de aur” în diagnosticul NCA. Bateria de teste propusă de Ewing și Clarke este, în prezent, utilizată pe scară largă – testele sunt neinvazive, sigure, ușor de efectuat în orice cabinet medical (dotat cu tensiometru și ECG), au specificitate și sensibilitate crescute, sunt reproductibile și bine standardizate. Testele constau în analiza variației ritmului cardiac la trecerea din orto- în clinostatism, în urma respirației profunde și în urma manevrei Valsalva, respectiv variația tensiunii arteriale la trecerea în ortostatism. Testele pentru depistarea variației de ritm fac referire la funcționarea sistemului parasimpatic, în timp ce prezența hipotensiunii ortostatice denotă un defect la nivel simpatic (6).
     Managementul clinic al NAC vizează în primul rând controlul glicemic, tratamentul tahicardiei și al hipotensiunii ortostatice. Studiul DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a arătat că un control glicemic strâns, folosind un regim intensiv de insulinoterapie, scade incidența NAC comparativ cu terapia convențională la pacienții cu DZ tip 1. De asemenea, în studiul STENO-2 (care a inclus 160 de pacienți cu DZ tip 2), controlul glicemic intensiv și abordarea multifactorială a riscului cardiovascular au scăzut progresia sau dezvoltarea NAC comparativ cu grupul tratat convențional. Totuși, un control glicemic strâns este asociat cu risc crescut de hipoglicemie, care poate duce la creșterea tensiunii arteriale, prelungirea intervalului QT și, de aici, la consecințe cardiovasculare. De aceea, este foarte importantă prevenirea episoadelor de hipoglicemie la pacienții cu NAC, în particular la cei cu boală coronariană (7, 8). Tratamentul tahicardiei asociate NAC include betablocantele. Managementul hipotensiunii ortostatice cuprinde, în primul rând, identificarea (sau excluderea) altor cauze (cum ar fi depleția volemică), evitarea medicației care poate exacerba simptomele posturale (diuretice sau psihotrope), educarea pacienților în privința strategiilor comportamentale (modificări de postură, poziția în timpul somnului, folosirea benzilor elastice in jurul abdomenului sau membrelor inferioare), consumul de sare (dacă nu este contraindicat) și lichide și, dacă simptomele persistă, utilizarea tratamentului farmacologic (punând în balanță riscurile și beneficiile acestei abordări) (1).
     Profilaxie. Deși foarte frecventă și gravă, NAC este o complicație a diabetului deseori trecută cu vederea. Pe lângă asocierea cu o instabilitate cardiovasculară perioperatorie, diferite profiluri anormale ale tensiunii arteriale, hipotensiunea ortostatică, ischemia miocardică silențioasă, diferite aritmii, cardiomiopatia asociată diabetului zaharat sau accidentul vascular cerebral, NAC este asociată cu creșteri semnificative ale morbidității și mortalității. Progresia NAC subclinice poate să preceadă cu mult manifestările clinice ale acestei complicații (9–11). Deoarece progresia denervării cardiovasculare este parțial reversibilă sau poate fi încetinită în fazele precoce ale bolii, ghidurile recente recomandă screeningul NAC la pacienții cu diabet zaharat.

 

Bibliografie

1. McGuire DK, Marx N. Diabetes in Cardiovascular Disease: A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Elsevier, 2015

2. Valensi P et al. Cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients: influence of diabetes duration, obesity, and microangiopathic complications--the French multicenter study. Metabolism. 2003 Jul;52(7):815-20

3. Witte DR et al. Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia. 2005 Jan;48(1):164-71

4. Valensi P et al. Influence of blood glucose on heart rate and cardiac autonomic function. The DESIR study. Diabet Med. 2011 Apr;28(4):440-9

5. Vinik AI et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003 May;26(5):1553-79

6. Assessment: Clinical autonomic testing report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 Mar;46(3):873-80

7. Pop-Busui R et al. Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study (DCCT/EDIC). Circulation. 2009 Jun 9;119(22):2886-93

8. Gaede P et al. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.
N Engl J Med. 2008 Feb 7;358(6):580-91

9. Balcıoğlu AS, Müderrisoğlu H. Diabetes and cardiac autonomic neuropathy: Clinical manifestations, cardiovascular consequences, diagnosis and treatment. World J Diabetes. 2015 Feb 15;6(1):80-91

10. Maiese K. mTOR: Driving apoptosis and autophagy for neurocardiac complications of diabetes mellitus. World J Diabetes. 2015 Mar 15;6(2):217-24

11. Serhiyenko VA, Serhiyenko AA. Diabetic cardiac autonomic neuropathy: Do we have any treatment perspectives? World J Diabetes. 2015 Mar 15;6(2):245-58

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 160 de lei
  • Digital – 103 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.