Newsflash
Dosar

Chirurgia clasică în epoca tehnologizată a chirurgiei ginecologice

de Prof. dr. Petre Brătilă - ian. 7 2022
Chirurgia clasică în epoca tehnologizată a chirurgiei ginecologice

Sălile de operaţii au început să fie invadate de aparatură și noi tehnologii create în scopul de a ajuta chirurgul să fie cât mai eficient. În acest context, care este tendinţa actuală în alegerea căii de abord în chirurgia ginecologică?

older

Chirurgia ginecologică, deși își are rădăcinile în Antichitate, a cunoscut adevărata dezvoltare începând cu secolul al XIX-lea. Prima laparotomie a fost făcută în anul 1809 de Ephraim McDowell pe o masă de bucătărie, cu instrumentar rudimentar. Prima histerectomie vaginală a fost făcută în 1813 de Conrad Langenbeck, iar primele histerectomii abdominale – de Charles Clay în 1863 pentru patologie benignă și de Ernst Wertheim în 1898 pentru cancer uterin.

În secolul al XX-lea au fost puse bazele chirurgiei ginecologice moderne, care au culminat cu adoptarea principiului de chirurgie minim-invazivă. În anul 1989, Harry Reich a realizat prima histerectomie total laparoscopică.

Beneficiul real al chirurgiei laparoscopice se reflectă asupra pacientului prin agresivitatea redusă a actului chirurgical, prin pierderea de sânge uneori nesemnificativă și printr-o evoluţie postoperatorie incomparabilă cu cea din chirurgia clasică, deschisă. Sfârșitul de secol XX a fost marcat de o adevărată revoluţie în chirurgia ginecologică, în urma căreia laparoscopia poate rezolva aproape toate tipurile de intervenţii, de la patologia benignă la cea a cancerelor genitale feminine.

Chirurgia pe abdomen deschis

Pregătirea unui chirurg ginecolog trebuie să înceapă cu chirurgia abdominală deschisă, care îi oferă chirurgului posibilitatea să aibă acel human touch la contactul cu ţesuturile și planurile anatomice, să le simtă consistenţa, rezistenţa și vitalitatea. Cu abdomenul pacientei deschis, chirurgul se simte în siguranţă în cazul apariţiei neașteptate a unor incidente sau complicaţii intraoperatorii posibile.

Chirurgia deschisă convenţională pentru intervenţii cu grad scăzut sau mediu de dificultate este accesibilă marii mase a chirurgilor. Majoritatea ginecologilor pot face o histerectomie abdominală simplă după terminarea perioadei de pregătire. Problemele apar în cazurile complicate, unde este nevoie de experienţă și abilităţi chirurgicale deosebite. Prin volum și experienţă, chiar și aceste situaţii deosebite pot fi rezolvate.

În patologia ginecologică tumorală, fie benignă, fie malignă, sunt situaţii în care chirurgia minim-invazivă este inoperantă sau devine o dovadă de eroism chirurgical inutil. Locul chirurgiei deschise în ginecologie rămâne în baza piramidei formate din arsenalul metodelor și tehnicilor chirurgicale trecute, prezente și viitoare.

Tehnicile chirurgicale pe cale deschisă constituie baza pentru progresul ulterior spre chirurgia minim-invazivă.

Chirurgia vaginală

Din pregătirea unui chirurg ginecolog nu trebuie omisă chirurgia vaginală. Majoritatea tehnicilor des­crise și practicate pe cale vaginală se adresează tulburărilor de statică pelvică și sunt cunoscute de o mare parte a ginecologilor.

Chirurgia vaginală îndeplinește criteriile de tehnică NOTES, adică de chirurgie prin orificii naturale cu invazivitatea cea mai redusă
între tehnicile cunoscute.

Chirurgia ablativă a uterului pentru afecţiuni benigne sau maligne este mai puţin practicată pe cale vaginală, deși este lipsită de complicaţii septice, nu lasă nicio cicatrice abdominală și conferă pacientei o reabilitare postoperatorie rapidă și fără complicaţii.

Asociaţia Americană a Chirurgilor Ginecologi Laparoscopiști recomandă histerectomia vaginală „oricând este posibil” ca primă intenţie în alegerea căii de abord. Histerectomia vaginală este o metodă minim-invazivă ieftină, care poate fi practicată în orice spital, cu instrumentar convenţional, sub anestezie spinală sau chiar locală, de majoritatea chirurgilor ginecologi. Histerectomia vaginală are cea mai scurtă curbă de învăţare între toate metodele minim-invazive.

După aproape 5.000 de histerectomii vaginale practicate de-a lungul întregii mele cariere, susţin ideea că este cea mai logică tehnică de ablaţie a uterului. Din punct de vedere anatomic, uterul poate fi văzut ca un copac cu coroana în cavitatea peritoneală și rădăcinile în spaţiul subperitoneal. În toate tehnicile de abord abdominal deschise sau minim-invazive (laparoscopice sau robotice), cel mai dificil și grevat de riscuri este timpul operator în care rădăcinile copacului sunt secţionate dinspre coroană, spre deosebire de histerectomia vaginală, unde rădăcinile se secţionează spre coroană ca prim timp operator. În primul caz, copacul rămâne în abdomen și trebuie extras prin diverse metode, în al doilea caz, uterul este extras prin vagin.

Problema histerectomiei laparoscopice sau asistate robotic este extragerea uterului printr-o incizie de maximum 12 milimetri, indiferent de mărimea lui. Pentru aceasta s-au imaginat diverse tehnici de extragere. Cea mai cunoscută este fragmentarea intraabdominală a uterului cu diverse instrumente sau aparate. Majoritatea instrumentelor de fragmentare (morcelare) au fost interzise pe plan internaţional din cauza riscului de împrăștiere a unor fragmente care ar putea conţine celule tumorale în cazuri neidentificate preoperator.

În lipsă de alternative, chirurgii laparoscopiști au fost obligaţi să extragă uterul pe cale vaginală, revenind la tehnicile de morcelare din histerectomia vaginală unde morcelarea se face exteriorizat prin vagin, fără riscul de a contamina cavitatea pelvică. Fără o experienţă anterioară în histerectomia vaginală, oricât de antrenat ar fi chirurgul în chirurgia laparoscopică, va resimţi finalul operaţiei ca pe un pas consumator de timp și energie.

Chirurgia laparoscopică și cea asistată robotic

Chirurgia robotică introdusă la începutul secolului al XXI-lea, departe de a înlocui chirurgul, oferă oportunităţi peste limitele laparoscopiei, combinând realitatea augmentată cu inteligenţa artificială în asistarea viziunii și gestului chirurgical. Pentru un rezident care intră pentru prima dată într-o astfel de sală de operaţii, acesta va fi un miraj la care va putea accede numai prin muncă și dăruire. Nihil homini natura dat sine magno labore (Natura nu dă nimic omului fără mare stăruinţă).

laparoscopic

Cu toate acestea, avantajele aduse de tehnologia de vârf sunt umbrite de costurile de achiziţie, utilizare și întreţinere ale aparaturii, pe care sistemele naţionale de sănătate le pot susţine cu greu chiar la nivelul unor unităţi spitalicești terţiare. Pe de altă parte, antrenamentul chirurgilor necesită costuri suplimentare, iar curbele de învăţare suferă variaţii inter- și intraindividuale, în care abilităţile native sunt direct proporţionale cu scurtarea timpului operator și riscul redus de complicaţii.

Mirajul chirurgiei ginecologice tehnologizate pare să estompeze riscul unor complicaţii neprevăzute care pot apărea și al necesităţii de conversie a unei căi minim-invazive la chirurgia deschisă. Complicaţiile chirurgiei minim-invazive sunt rare, dar pot fi grave și uneori nerecunoscute intraoperator.

În mod firesc, se pune întrebarea care este tendinţa actuală în alegerea căii de abord în chirurgia ginecologică a secolului al XXI-lea?

Rezultatele unui studiu realizat între 2011 și 2017 referitor la modalitatea de a face o histerectomie demonstrează clar că tendinţa este de scădere a numărul de histerectomii pe cale abdominală și de creștere a numărului de histerectomii laparoscopice (Fig. 1).

Picture1_1
Tendinţă histerectomii pe cale abdominală vs. histerectomii laparoscopice

 

Același studiu relevă un fapt îngrijorător prin scăderea continuă a numărului de histerectomii vaginale. Extrapolând curbele din același studiu la experienţa unui chirurg, se poate vedea că pornind din punctul de debut, nu se poate ajunge la momentul de intersecţie a chirurgiei deschise cu cea laparoscopică decât prin volum și timp.

Pe măsură ce tehnologia cucerește chirurgul, simţul haptic (simţul tactil) se reduce și poate dispărea, făcând ca distanţa fizică dintre chirurg și pacient să se mărească. Chirurgia laparoscopică oferă un simţ haptic limitat la ceea ce se poate simţi prin intermediul unor instrumente care palpează ţesuturile de la 35-45 de centimetri distanţă. În chirurgia robotică acest simţ este inexistent.

Cu cât invazivitatea metodei este mai redusă, cu atât distanţa dintre chirurg și pacient este mai mare. Dacă în chirurgia laparoscopică sau vaginală ai contact direct cu pacienta, chirurgia robotică este o telechirurgie, în care pacientul poate fi în aceeași sală de operaţie la 2 metri distanţă sau pe alt continent. Numai un chirurg antrenat în chirurgia deschisă, unde contactul direct cu organele și ţesuturile au imprimat în memorie senzaţiile tactile, va putea suplini lipsa simţului tactil prin noi conexiuni cerebrale prin care reușește să moduleze forţa mecanică brută a unei mașini.

Rolul chirurgiei ginecologice deschise și al chirurgiei vaginale, indiferent de patologie, este punctul de plecare obligatoriu pentru oricare dintre metodele minim-invazive, oferind în același timp elementul principal al oricărei curbe de învăţare, soluţia de conversie sau chiar rezolvarea finală a cazurilor unde alte metode se dovedesc inoperante.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe