Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Ce (nu) ne spun ghidurile

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU joi, 5 noiembrie 2015

Acad. Constantin Popa conduce Clinica de Neurologie din Institutul Național de Neurologie și Boli Neurovasculare București și este președintele Asociației Naționale Române de Stroke (AVC).

 

 

 
 
 
 
 

 

     – Care sunt limitările ghidurilor actuale în ceea ce privește folosirea anticoagulării la pacienții cu boli cerebrovasculare?
     – S-a dovedit, de-a lungul timpului, că ghidurile pentru bolile cerebrovasculare nu acoperă toată varietatea de situații clinice pe care le întâlnim în practica medicală. Cel mai important este că nu ne putem permite să aplicăm terapia pentru accident vascular cerebral (AVC) doar pe baza datelor clinice. Există mecanisme multiple care duc la AVC. De pildă, într-o boală ocluzivă, aproape sigur există și un mecanism hemodinamic, și unul embolic. Folosirea ghidurilor este utilă pentru orientarea generală, ele se bazează pe studii serioase care s-au făcut pe o popu­lație statistic semnificativă, dar nu pot fi totdeauna utile, având în vedere că noi trebuie să aplicăm o terapie anticoagulantă adecvată la patologia proprie a individului, să ajungem la medicina personalizată. Ceea ce nu înseamnă că nu trebuie să utilizăm ghidurile. Pentru începători, pentru cei care nu sunt familiarizați cu patologia vasculară cerebrală, cu orientarea generală între o hemoragie și o ischemie cerebrală, între un infarct cerebral și o hemoragie cerebrală, ghidurile pot să ofere o anumită siguranță. Ele au o incertitudine dată de faptul că studiile multicentrice care s-au făcut suferă prin aceea că nu există posibilitatea folosirii martorilor, nu există posibilitatea interpretării cazurilor similare în diferite proporții, ci avem doar simpla implicație statistică a unui rezultat, pe baza unui examen clinic, care, de foarte multe ori, este variabil și dificil de realizat, uneori încărcat de erori. Pentru o decizie corectă, e nevoie de o echipă, măcar de o a doua părere, clinică și de laborator, care să indice sau nu terapia anticoagulantă într-o situație sau alta.

 

Embolie vs. hemoragie

 

     Cum gestionează clinicianul complicațiile hemoragice și ischemice care pot apărea în timpul tratamentului cu anticoagulante?
     Complicațiile hemoragice ale tratamentului anticoagulant sunt mai ușor de depistat în condițiile în care există o asistență medicală bine organizată și pusă la punct și o urmărire corectă a pacientului aflat sub anticoagulante. Tratamentul anticoagulant nu se poate administra decât dacă există o complianță totală a pacientului, controlat de familie, de medic. Chiar dacă au apărut anticoagulante care nu presupun un control biologic al activității anticoagulante, modul în care se administrează această medicație trebuie supravegheat de cineva. Fără complianța bolnavului și observația atentă din partea unui medic sau a cuiva din apropierea familiei, tratamentul aproape că este contraindicat. Complicația hemoragică poate fi rezolvată prin întreruperea medicației, dar, în unele situații, oprirea tratamentului anticoagulant poate să ducă la reembolizare. De pildă, la un pacient cu fibrilație atrială și o valvă cardiacă deseori metalică, riscul de embolizare la întreruperea medicației este foarte mare. Avem o problemă: trebuie să întrerupem totuși tratamentul anticoagulant, dar pe o perioadă cât mai scurtă. În cazul acesta, se urmăresc timpii de coagulare, testele de laborator pentru coagulabilitate, se vede care este riscul de hemoragie din punct de vedere biologic, dar se urmărește prin CT sau prin IRM și hemoragia cerebrală. Dacă aceasta este limitată, localizată într-un lob, nu are efect de masă puternic, nu produce tulburări de vigilitate, nu produce comă, nici fenomene de angajare, cu alte cuvinte dacă nu este un edem cerebral important, putem să ne permitem să întrerupem pe o durată foarte scurtă, de numai câteva zile, această terapie anticoagulantă și revenim cu ea cât mai repede posibil, pentru că există riscul de recurență a unei embolii cerebrale. Și această supraveghere este posibilă în condițiile în care bolnavul este sub o supraveghere medicală competentă. Pentru hemoragia cerebrală și infarctul cerebral, există ghiduri bine puse la punct, dar ele necesită rigoarea laboratorului, la un nivel destul de greu de obținut, chiar și pentru unitățile specializate – unitățile de stroke. În această problemă, a edemului cerebral cu risc de angajare cerebrală și chiar deces, în infarctul cerebral embolic este bine să se știe că starea de vigilitate este un element clinic de mare valoare. Somnolența și starea de comă sunt expresia afectării sistemului reticular activator ascendent, cel care menține starea de vigilitate.

 

     Ce rol are consultarea cu specialiștii în hematologie, în astfel de situații?
     Este obligatorie. Printre cauzele de hemoragie cerebrală și de infarct cerebral există numeroase boli hematologice. Tipul de afecțiune „clasică“ pentru AVC sau AIT este poliglobulia esențială. Hemoragia cerebrală este și ea produsă de hemofilie sau alte boli de sânge. Cunoașterea bolilor de sânge este importantă, pentru că putem evalua riscurile intervenției noastre terapeutice. Bolile hematologice pot produce – nimeni nu știe în ce proporție – atât fenomene hemoragice, cât și ischemice. Decizia de a da sau nu tratament anticoagulant se ia după un bilanț hematologic atent, riguros, pentru a aprecia riscul de hemoragie sau de ischemie. Chiar și în cazul celor considerați „normali“, există o modificare circadiană a raportului hiper-/hipocoagulare în de­cursul a 24 de ore și acest fapt nu se cunoaște prea bine. Noi tratăm, de cele mai multe ori din cauze obiective, cu medicație anticoagulantă bolnavi cărora, în majoritatea cazurilor, nu le cunoaștem riscurile de hemoragie sau de tromboză. Ideal ar fi ca ei să aibă o fișă completă, cum există în alte țări, în care să fie cuprinse toate afecțiunile avute și testele de coagulare adecvate.

 

Warfarina nu va dispărea curând

 

     Ar trebui realizat screeningul stărilor de hipercoagulare pentru prevenția secundară a AVC?
     – În principiu, da. Dar care sunt acele stări de hipercoagulare? Trebuie să le știm. Vorbeam mai devreme că în timpul zilei există o variabilitate a raportului dintre hiper- și hipocoagulare, în limitele normale. Dar sunt destule situații cu fenomene de hipercoagulabilitate – cancerul de orice fel, administrarea de contraceptive orale, droguri sau alcool, vasculitele, colagenozele, unele afecțiuni imune particulare, chimioterapia. De aceea, dăm uneori anticoagulante fără ca acest lucru să fie bine precizat în ghiduri. Așa se urmărește hipercoagularea, în raport cu tipul de boală, iar dacă există și riscul de tromboză, acest lucru se poate afla foarte ușor printr-un Doppler extracranian, transcranian, ecotomografie a vaselor cerebrale. Este o metodologie atât de bine pusă la punct încât putem cunoaște orice vas. Și-atunci se aplică un tratament anticoagulant, în funcție de afectarea vasculară, evidențiată atât de bine de ultrasonografia cerebrală și de alți factori de risc pe care îi prezintă bolnavul. Evidențierea semnalelor microembolice la eco-Doppler transcranian ne conferă o certitudine a existenței emboliei.

 

     – Ce rol are warfarina în prezent? Credeți că i se pregătește dispariția?
     – Se spune că va fi înlocuită de noile anticoagulante orale, care nu necesită control biologic. Când se afirmă că nu are viitor, este o greșeală, pentru că țările care nu pot beneficia de aceste substanțe noi le vor folosi tot pe cele vechi. Pentru că anticoagulantul, trebuie spus, a reușit să își dovedească eficacitatea în timp. Nu rezolvă toate cazurile, dar este eficace, dacă știi să îl folosești. Și mai e un lucru: activitatea anticoagulantului este utilă dacă te apropii de doza de risc hemoragic. Este o problemă foarte delicată. Care este acest prag? Nu-l știm niciodată, îl putem bănui. Dacă iei doză mai mică, se pare că nu e eficace. Dacă iei doză mai mare, poate să producă hemoragie. De aceea, cunoașterea bolnavului, intuiția asupra bolnavului și urmărirea lui sunt obligațiile medicului. Revenind, viitorul warfarinei depinde de apariția altor substanțe, care nu au efecte secundare și nu necesită control biologic, le iei mai simplu, nu au efecte hemoragice și așa mai departe. Or, astfel de medicamente nu au apărut încă. Generația actuală de anticoagulante ce nu presupun un control biologic este bine cunoscută. Evaluarea ei globală se va face odată cu extinderea în timp.

 

Situații particulare

 

     – Cum știe clinicianul să aleagă între un anticoagulant și altul, dacă ținem cont de eterogenitatea populațiilor incluse în studiile clinice?
     – Nu știe. Ar putea cel mult să aibă o orientare în legătură cu natura etnică. În popu­lația din alte zone geografice, predomină afectarea vaselor mici, în vreme ce populația europeană e afectată mai ales de patologia vaselor mici și medii, care favorizează aterotromboza. Vasele mici favorizează amiloidoza, deci hemoragia. Oricum, toate țările din lume preiau experiența europeană și americană. Se pot face teste suplimentare pentru unele molecule nou apărute, dar e foarte complicat.

 

     – Ce particularități are tratamentul anticoagulant la bolnavul cu atac ischemic tranzitoriu?
    – Mecanismul atacului ischemic tranzitoriu este hemodinamic, embolic sau trom­botic. Și aici se pune problema dacă să îi dai tratament anticoagulant, în condițiile în care bolnavul are sau nu fibrilație atrială. De multe ori, fibrilația atrială nu are nicio legătură cu AIT, tensiunea poate fi scăzută și în hipotensiune apare această suferință tranzitorie dacă există o leziune stenozantă pe vas, iar atunci tratamentul anticoagulant nu are niciun rost, putând chiar să producă hemoragie, mai ales că e o tulburare tranzitorie, predominând mecanismul hemodinamic. La fel, în cazul diabetului, când scade glicemia sub 60, sub 40, sub 30 mg/dl și intră în comă, mimează un AVC. Atenție! Niciodată nu aplici vreun tratament fără să examinezi clinic pacientul și fără dozarea glicemiei.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC