Acad. Constantin Popa conduce Clinica de Neurologie din Institutul Național de Neurologie și Boli
Neurovasculare București și este președintele Asociației Naționale Române de
Stroke (AVC).
– Care sunt limitările ghidurilor actuale în ceea ce privește
folosirea anticoagulării la pacienții cu boli cerebrovasculare?
– S-a dovedit, de-a lungul timpului, că ghidurile pentru bolile
cerebrovasculare nu acoperă toată varietatea de situații clinice pe care le
întâlnim în practica medicală. Cel mai important este că nu ne putem permite să
aplicăm terapia pentru accident vascular cerebral (AVC) doar pe baza datelor
clinice. Există mecanisme multiple care duc la AVC. De pildă, într-o boală
ocluzivă, aproape sigur există și un mecanism hemodinamic, și unul embolic.
Folosirea ghidurilor este utilă pentru orientarea generală, ele se bazează pe
studii serioase care s-au făcut pe o populație statistic semnificativă, dar nu
pot fi totdeauna utile, având în vedere că noi trebuie să aplicăm o terapie
anticoagulantă adecvată la patologia proprie a individului, să ajungem la
medicina personalizată. Ceea ce nu înseamnă că nu trebuie să utilizăm
ghidurile. Pentru începători, pentru cei care nu sunt familiarizați cu
patologia vasculară cerebrală, cu orientarea generală între o hemoragie și o
ischemie cerebrală, între un infarct cerebral și o hemoragie cerebrală,
ghidurile pot să ofere o anumită siguranță. Ele au o incertitudine dată de
faptul că studiile multicentrice care s-au făcut suferă prin aceea că nu există
posibilitatea folosirii martorilor, nu există posibilitatea interpretării cazurilor
similare în diferite proporții, ci avem doar simpla implicație statistică a
unui rezultat, pe baza unui examen clinic, care, de foarte multe ori, este
variabil și dificil de realizat, uneori încărcat de erori. Pentru o decizie
corectă, e nevoie de o echipă, măcar de o a doua părere, clinică și de
laborator, care să indice sau nu terapia anticoagulantă într-o situație sau
alta.
Embolie vs. hemoragie
– Cum
gestionează clinicianul complicațiile hemoragice și ischemice care pot apărea
în timpul tratamentului cu anticoagulante?
– Complicațiile hemoragice
ale tratamentului anticoagulant sunt mai ușor de depistat în condițiile în care
există o asistență medicală bine organizată și pusă la punct și o urmărire
corectă a pacientului aflat sub anticoagulante. Tratamentul anticoagulant nu se
poate administra decât dacă există o complianță totală a pacientului, controlat
de familie, de medic. Chiar dacă au apărut anticoagulante care nu presupun un
control biologic al activității anticoagulante, modul în care se administrează
această medicație trebuie supravegheat de cineva. Fără complianța bolnavului și
observația atentă din partea unui medic sau a cuiva din apropierea familiei,
tratamentul aproape că este contraindicat. Complicația hemoragică poate fi
rezolvată prin întreruperea medicației, dar, în unele situații, oprirea
tratamentului anticoagulant poate să ducă la reembolizare. De pildă, la un
pacient cu fibrilație atrială și o valvă cardiacă deseori metalică, riscul de
embolizare la întreruperea medicației este foarte mare. Avem o problemă:
trebuie să întrerupem totuși tratamentul anticoagulant, dar pe o perioadă cât
mai scurtă. În cazul acesta, se urmăresc timpii de coagulare, testele de
laborator pentru coagulabilitate, se vede care este riscul de hemoragie din
punct de vedere biologic, dar se urmărește prin CT sau prin IRM și hemoragia
cerebrală. Dacă aceasta este limitată, localizată într-un lob, nu are efect de
masă puternic, nu produce tulburări de vigilitate, nu produce comă, nici
fenomene de angajare, cu alte cuvinte dacă nu este un edem cerebral important,
putem să ne permitem să întrerupem pe o durată foarte scurtă, de numai câteva
zile, această terapie anticoagulantă și revenim cu ea cât mai repede posibil,
pentru că există riscul de recurență a unei embolii cerebrale. Și această
supraveghere este posibilă în condițiile în care bolnavul este sub o
supraveghere medicală competentă. Pentru hemoragia cerebrală și infarctul
cerebral, există ghiduri bine puse la punct, dar ele necesită rigoarea
laboratorului, la un nivel destul de greu de obținut, chiar și pentru unitățile
specializate – unitățile de stroke. În această problemă, a edemului cerebral cu
risc de angajare cerebrală și chiar deces, în infarctul cerebral embolic este
bine să se știe că starea de vigilitate este un element clinic de mare valoare.
Somnolența și starea de comă sunt expresia afectării sistemului reticular
activator ascendent, cel care menține starea de vigilitate.
– Ce rol are consultarea
cu specialiștii în hematologie, în astfel de situații?
– Este obligatorie.
Printre cauzele de hemoragie cerebrală și de infarct cerebral există numeroase
boli hematologice. Tipul de afecțiune „clasică“ pentru AVC sau AIT este
poliglobulia esențială. Hemoragia cerebrală este și ea produsă de hemofilie sau
alte boli de sânge. Cunoașterea bolilor de sânge este importantă, pentru că
putem evalua riscurile intervenției noastre terapeutice. Bolile hematologice
pot produce – nimeni nu știe în ce proporție – atât fenomene hemoragice, cât și
ischemice. Decizia de a da sau nu tratament anticoagulant se ia după un bilanț
hematologic atent, riguros, pentru a aprecia riscul de hemoragie sau de
ischemie. Chiar și în cazul celor considerați „normali“, există o modificare
circadiană a raportului hiper-/hipocoagulare în decursul a 24 de ore și acest
fapt nu se cunoaște prea bine. Noi tratăm, de cele mai multe ori din cauze
obiective, cu medicație anticoagulantă bolnavi cărora, în majoritatea
cazurilor, nu le cunoaștem riscurile de hemoragie sau de tromboză. Ideal ar fi
ca ei să aibă o fișă completă, cum există în alte țări, în care să fie cuprinse
toate afecțiunile avute și testele de coagulare adecvate.
Warfarina
nu va dispărea curând
– Ar trebui realizat screeningul stărilor de hipercoagulare
pentru prevenția secundară a AVC?
– În principiu, da. Dar care sunt acele stări de hipercoagulare?
Trebuie să le știm. Vorbeam mai devreme că în timpul zilei există o
variabilitate a raportului dintre hiper- și hipocoagulare, în limitele normale.
Dar sunt destule situații cu fenomene de hipercoagulabilitate – cancerul de
orice fel, administrarea de contraceptive orale, droguri sau alcool,
vasculitele, colagenozele, unele afecțiuni imune particulare, chimioterapia. De
aceea, dăm uneori anticoagulante fără ca acest lucru să fie bine precizat în
ghiduri. Așa se urmărește hipercoagularea, în raport cu tipul de boală, iar
dacă există și riscul de tromboză, acest lucru se poate afla foarte ușor
printr-un Doppler extracranian, transcranian, ecotomografie a vaselor
cerebrale. Este o metodologie atât de bine pusă la punct încât putem cunoaște
orice vas. Și-atunci se aplică un tratament anticoagulant, în funcție de
afectarea vasculară, evidențiată atât de bine de ultrasonografia cerebrală și
de alți factori de risc pe care îi prezintă bolnavul. Evidențierea semnalelor
microembolice la eco-Doppler transcranian ne conferă o certitudine a existenței
emboliei.
– Ce rol are warfarina în prezent? Credeți că i se pregătește
dispariția?
– Se spune că va fi înlocuită de noile anticoagulante orale,
care nu necesită control biologic. Când se afirmă că nu are viitor, este o
greșeală, pentru că țările care nu pot beneficia de aceste substanțe noi le vor
folosi tot pe cele vechi. Pentru că anticoagulantul, trebuie spus, a reușit să
își dovedească eficacitatea în timp. Nu rezolvă toate cazurile, dar este
eficace, dacă știi să îl folosești. Și mai e un lucru: activitatea
anticoagulantului este utilă dacă te apropii de doza de risc hemoragic. Este o
problemă foarte delicată. Care este acest prag? Nu-l știm niciodată, îl putem
bănui. Dacă iei doză mai mică, se pare că nu e eficace. Dacă iei doză mai mare,
poate să producă hemoragie. De aceea, cunoașterea bolnavului, intuiția asupra
bolnavului și urmărirea lui sunt obligațiile medicului. Revenind, viitorul warfarinei
depinde de apariția altor substanțe, care nu au efecte secundare și nu necesită
control biologic, le iei mai simplu, nu au efecte hemoragice și așa mai
departe. Or, astfel de medicamente nu au apărut încă. Generația actuală de
anticoagulante ce nu presupun un control biologic este bine cunoscută.
Evaluarea ei globală se va face odată cu extinderea în timp.
Situații particulare
– Cum știe clinicianul să aleagă între un anticoagulant și
altul, dacă ținem cont de eterogenitatea populațiilor incluse în studiile
clinice?
– Nu știe. Ar putea cel mult să aibă o orientare în legătură cu
natura etnică. În populația din alte zone geografice, predomină afectarea
vaselor mici, în vreme ce populația europeană e afectată mai ales de patologia
vaselor mici și medii, care favorizează aterotromboza. Vasele mici favorizează
amiloidoza, deci hemoragia. Oricum, toate țările din lume preiau experiența
europeană și americană. Se pot face teste suplimentare pentru unele molecule
nou apărute, dar e foarte complicat.
– Ce particularități are tratamentul anticoagulant la bolnavul
cu atac ischemic tranzitoriu?
– Mecanismul atacului ischemic
tranzitoriu este hemodinamic, embolic sau trombotic. Și aici se pune problema
dacă să îi dai tratament anticoagulant, în condițiile în care bolnavul are sau
nu fibrilație atrială. De multe ori, fibrilația atrială nu are nicio legătură
cu AIT, tensiunea poate fi scăzută și în hipotensiune apare această suferință
tranzitorie dacă există o leziune stenozantă pe vas, iar atunci tratamentul
anticoagulant nu are niciun rost, putând chiar să producă hemoragie, mai ales
că e o tulburare tranzitorie, predominând mecanismul hemodinamic. La fel, în
cazul diabetului, când scade glicemia sub 60, sub 40, sub 30 mg/dl și intră în
comă, mimează un AVC. Atenție! Niciodată nu aplici vreun tratament fără să
examinezi clinic pacientul și fără dozarea glicemiei.
