Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Cardiomiopatie diabetică și ischemică

Viața Medicală
Dr. Nicoleta OPRESCU vineri, 3 aprilie 2015
Viața Medicală
Prof. dr. Maria DOROBANŢU vineri, 3 aprilie 2015

Nicoleta Oprescu este medic specialist cardiologie la Spitalul Clinic de Urgenţă București


Maria Dorobanţu este profesor la UMF „Carol Davila” București și șefa Clinicii de cardiologie din Spitalul Clinic de Urgenţă București.
Este președinta Societăţii Române de Hipertensiune



    Pacientă în vârstă de 58 de ani, cunoscută hipertensivă, diabetică și dislipidemică în tratament cu antidiabetice orale în ambulatoriu, se prezintă pentru episoade de angină pectorală la efort mic și în repaus. Investigațiile de laborator infirmă necroza miocardică, decelând dislipidemie. În rest, fără modificări patologice ale parametrilor biologici.
   Electrocardiograma efectuată evidențiază ritm sinusal cu frecvență cardiacă controlată, 79 bpm, cu aspect de bloc de ramură stângă incomplet (BRS), fără modificări de segment ST și undă T. Se efectuează ecografie cardiacă, iar aceasta evidențiază ventriculul stâng (VS) dilatat, disfuncție sistolică ușoară (FE 45%), hipokinezie de sept interventricular posterior bazal, perete inferior, disfuncție diastolică de tip relaxare întârziată.
   Având în vedere factorii de risc și durerea anginoasă tipică a pacientei, se efectuează coronarografie, care evidențiază stenoză strânsă de arteră coronară dreaptă (ACD) în segmentul II, placă aterosclerotică pe artera interventriculară anterioară (IVA) în segmentul I-II cu stenoză nesemnificativă hemodinamic. Artera circumflexă nu are leziuni semnificative.
   Se efectuează revascularizare ACD segment II cu implantare de stent farmacologic activ (DES). După angioplastie, pacienta devine asimptomatică, stabilă hemodinamic și respirator și se externează cu următoarele recomandări de tratament: dublă antiagregare plachetară (aspirină, clopidogrel), inhibitor de enzimă de conversie (IEC), betablocant, statină, tratament antidiabetic oral (ADO).
   La un interval de aproximativ doi ani de la ultima internare, pacienta se prezintă în clinica noastră cu tablou clinic și electrocardiografic de infarct miocardic acut cu supradenivelare de segment ST în teritoriul inferior. Testele de laborator indică valori glicemice mari, dinamică enzimatică de necroză miocardică, minimă leucocitoză. Ecografia cardiacă efectuată indică VS dilatat (VTD VS 60 mm), hipertrofiat concentric, cu disfuncție sistolică moderată (FE 40%), insuficiență mitrală grad II, akinezie sept interventricular posterior bazal, perete inferior, hipokinezie apex, disfuncție diastolică de tip relaxare întârziată.
   Se efectuează coronarografie de urgență, care evidențiază restenoza intrastent la nivelul arterei coronare drepte, precum și stenoză concentrică în procent de 30% a ACX în segmentul mediu, IVA cu stenoză nesemnificativă hemodinamic în segmentul I-II. Se revascularizează percutan ACD cu stent farmacologic activ. După angioplastie, evoluția a fost favorabilă, pacienta stabilă cardiorespirator, cu diminuarea până la normalizare a enzimelor cardiace. S-a menținut tratamentul în ambulatoriu cu dublă antiagregare plachetară (aspirină, clopidogrel), inhibitor de enzimă de conversie, betablocant, statină, tratament antidiabetic oral.
   După încă un an, pacienta revine în clinică cu alterarea stării generale, angină pectorală clasa II canadiană, dispnee de repaus. Deoarece în ambulatoriu valorile glicemiei nu au fost bine controlate, s-a instituit tratament cu insulină. În acest timp, bolnava a dezvoltat bloc major de ramură stângă, păstrând imaginea cronică de sechelă postinfarct miocardic inferior.
   Radiografia pulmonară a evidențiat cardiomegalie, confirmând dilatația de ventricul stâng constatată ecocardiografic. În acest moment, diagnosticul pozitiv este: insuficiență cardiacă congestivă clasa III NYHA; cardiopatie dilatativă ischemică cu disfuncție sistolică severă; bloc major de ramură stângă; infarct miocardic inferior vechi; angioplastie cu stent DES pe ACD II cu restenoză intrastent în antecedente; DZ tip 2 insulino-necesitant; hipertensiune arterială primară grad II clasă de risc foarte înalt; dislipidemie; obezitate grad II.
   Ecocardiografia repetată a evidențiat și hipokinezie severă difuză de pereți VS cu criterii de asincronism, akinezie în teritoriul inferior, precum și disfuncție sistolică severă cu FE 30%, disfuncție diastolică de tip pseudonormal, regurgitare mitrală grad II ischemică.
   Se repetă coronarografia, care evidențiază stent permeabil la nivelul ACD II, menținându-se leziuni nesemnificative hemodinamic pe celelalte artere coronare. Așadar, pacienta prezintă agravarea disfuncției sistolice și diastolice, fără ca la nivelul arterelor coronare epicardice să apară modificări suplimentare.
   Tratamentul medicamentos a fost completat cu terapie de resincronizare cardiacă urmat de ameliorarea fenomenelor de insuficiență cardiacă. Interpretăm evoluția progresiv nefavorabilă a pacientei ca fiind dată de agravarea diabetului, care a impus inițierea insulinoterapiei, în contextul prezenței și altor factori de risc, cum ar fi hipertensiunea arterială la o pacientă cu boală coronariană severă.
   Cardiomiopatia diabetică se caracterizează prin disfuncție diastolică inițială, cu disfuncție microangiopatică. Astfel, din punct de vedere anatomopatologic, în arterele intramurale mici se produc îngroșări ale intimei, depozite hialine, modificări inflamatorii, fibroză interstițială prin hiperplazia colagenului. Procesul evoluează primar, distinct de boala coronariană. Insulinorezistența afectează contractilitatea miocardică prin reducerea influxului de calciu prin canalele de tip L și inversarea schimbului Na/Ca. Acumularea de specii reactive de oxigen afectează circulația coronariană, determină hipertrofie și fibroză miocardică, cu rigiditate ventriculară și disfuncție cavitară. În ultimele studii se precizează că nu există un tratament specific al acestei entități, ci numai tratamentul factorilor de risc.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC