Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Capcanele medicației anticoagulante clasice

Viața Medicală
Prof. dr. Carmen GINGHINĂ luni, 26 octombrie 2015

Prof. dr. Carmen Ginghină conduce Clinica de Cardiologie din Institutul de Urgență pentru Boli Cardiovasculare „Prof. dr. C. C. Iliescu“ București și a fost președinta Societății Române de Cardiologie.

 

 

 
 
 
 
 
 

 

     Anticoagulantele alcătuiesc împreună cu antiagregantele clasa mare a antitromboticelor. Dintre anticoagulante, cele mai folosite sunt heparinele, ca inhibitori indicați ai trombinei, antivitaminele K, ca inhibitori ai zimogenului, și hirudinele, ca inhibitori direcți ai trombinei.
     Anticoagulantul ideal ar trebui: să nu interacționeze cu alimentele și alte medicamente; să nu se ,,lege“ nespecific de proteinele plasmatice (pentru un efect anticoagulant previzibil); să aibă o fereastră terapeutică largă (să nu necesite o supraveghere terapeutică insistentă); să aibă un timp de inițiere în acțiune scurt (pentru a proteja rapid bolnavul); să aibă un timp de înjumătățire scurt (pentru manevrarea ușoară și diminuarea riscului hemoragic).
     Anticoagulantele clasice au moduri de acțiune care presupun anumite inconveniente. Astfel, heparinele inhibă trombina prin potențializarea activării AT III; ele pot produce o inhibiție dependentă de cantitatea de AT III, o ineficacitate asupra trombinei din tromb, legarea de proteinele plasmatice, activitatea imprevizibilă și trombopenia. Antivitaminele K inhibă factorii dependenți de vitamina K: II, VII, IX, X; au o întârziere a intrării în acțiune, efectul persistă după oprirea dozei, necesită supraveghere și au interacțiuni numeroase. Hirudinele inhibă direct trombina prin fixarea covalentă, pot forma un complex ireversibil și sunt metabolizate și eliminate pe cale renală.

 

Accidentele hemoragice ale heparinei

 

     Heparinele pot produce accidente hemoragice. Este complicația cea mai frecventă, urmare a acțiunii de inhibare a coagulării, acțiunii antiagregante plachetare și activității de creștere a permeabilității capilare.
     Incidența accidentelor hemoragice pentru heparina nefracționată este de 0–7% accidente majore si sub 2% accidente fatale, iar pentru heparina cu greutate moleculară mică este de 0–3% accidente majore și sub 1% accidente fatale. Factorii care influențează riscul hemoragic la heparină sunt efectul doză–răspuns, calea de administrare, caracteristicile bolnavului.
     Efectul doză–răspuns se exprimă, pentru heparină, prin combinația gradului de alungire a timpului de cefalină activat (TCA) și doza de heparină; un TCA „terapeutic“ nu exclude însă apariția sângerării. Pentru heparinele cu greutate moleculară mică, riscul hemoragic este dependent de doză, dar impredictibil (evaluarea activității anti-factor Xa reflectă doar o parte a influențării hemostazei).
     Calea de administrare. Pentru heparine, incidența hemoragiilor nu diferă între heparina administrată intravenos sau subcutanat, dar diferă la administrarea i.v. continuă sau discontinuă (risc mai mare de 14%, față de 7%, probabil prin necesitatea dozelor mai mari).
     Caracteristicile bolnavului pot crește riscul: la heparina nefracționată, prin vârsta avansată (peste 70 de ani), context chirurgical, traumatism recent; la heparinele cu greutate moleculară mică, prin vârsta la care se determină clearance-ul la creatinină (Cockroft), contextul chirurgical, traumatismul recent, insuficiența renală moderată.
     Pentru tratamentul accidentelor hemoragice nu există o schemă precisă. Accidentele pot surveni la supradozaj sau tratament echilibrat; timpul de înjumătățire poate varia: HNF i.v. o oră, HNF s.c. două ore, HGMM s.c. patru ore. Sulfatul de protamină neutralizează complet efectele anticoagulante ale HNF (1 mg protamină/100 u heparină) și efectele antifactor IIa ale HGMM, dar incomplet acțiunea antifactor Xa. Sulfatul de protamină poate determina reacții imprevizibile grave (bronhospasm, colaps cardiovascular).

 

Trombopenia indusă de heparină

 

     Trombopenia poate fi de tip I, benignă, cu incidență de aproximativ 10%, de origine non-imună, cu apariție precoce (înainte de ziua a cincea), fără complicații trombotice, cu regresie în condițiile continuării tratamentului.
     Trombopenia de tip II, indusă de heparină (TIH), are o incidență de 0,5–5%. Este de origine imună, are apariție tardivă (între zilele 5 și 21), și morbi-mortalitate de 40%. Frecvența apariției este de 3% în mediu chirurgical, 1% în mediu medical. Incidența este de 5% la heparina nefracționată și 1% la HGMM. Poate surveni pentru orice tip de heparină, doză sau cale de administrare.
     Trombopenia de tip II este un sindrom clinico-biologic indus de anti­corpi (cel mai adesea IgG) față de factorul 4 plachetar modificat prin heparină, conducând la o activitate plachetară intensă, cu activarea coagulării și apariția trombozelor venoase sau arteriale. Tabloul clinic e compus din tromboze venoase în 50% din cazuri și, mai rar, arteriale, cu hemoragii rare (favorizate de CID). Datele de laborator indică scăderea trombocitelor cu 40%; testele imunologice (ELISA): anticorpi antifactor 4 plachetar (dar pot lipsi! poate fi fără trombocitopenie!); testele funcționale oferă date despre agregometrie, eliberarea serotoninei marcate.
     Tratamentul TIH se face prin întreruperea tratamentului cu heparină și înlocuirea cu alt tratament anticoagulant. Acesta ar putea fi danaparoid sodic sau hirudină recombinată. Atenție, utilizarea HGMM este contraindicată la suspiciune de TIH; transfuzia de concentrat plachetar este contraindicată (crește riscul trombozelor); antivitaminele K nu se utilizează în faza acută a TIH.

 

Alte efecte secundare ale heparinei

 

     Reacții cutanate: tip urticarie, tip necroză – în primele zece zile; se oprește heparina;
     Reacții alergice: rinită, astm, febră, conjunctivită, artralgii, șoc anafilactic – atenție la alergii încrucișate;
     Osteroporoză: în tratamentul îndelungat la gravidă, mai rar cu HGMM;
     Citoliză hepatică: cresc transaminazele într-o relație dependentă de doză, reversibilă la stoparea heparinei;
     Manifestări rare: alopecie, priapism, hiperaldosteronism.

 

Fondaparinux

 

     Fondaparinux este un inhibitor specific al factorului X activat. Este un analog sintetic de pentazaharidă, loc de legare a trombinei pe moleculele de heparină. Inhibă selectiv factorul Xa, blochează calea intrinsecă și extrinsecă a coagulării. Are timp de înjumătățire de 15 ore și biodisponibilitate de 100%.
     Este echivalent, în termeni de eficacitate și toleranță, cu tratamentul clasic cu HGMM (enoxaparină) pentru TVP și cu HNF pentru embolia pulmonară. Are ca avantaje simplicitatea administrării, fabricarea sintetică.

 

Antivitaminele K

 

     Antivitaminele K au contraindicații în cazurile de hipersensibilitate cunoscută la preparat, în caz de insuficiență hepatică severă, în sarcină (primul trimestru – risc teratogen; ultimele 15 zile – risc hemoragic), în alăptare; în asociere cu diverse preparate (de pildă, acid acetilsalicilic 3 g/zi, miconazol, millepertuis, fenilbutazonă).
     Utilizarea antivitaminelor K este de evitat la pacienții cu risc hemoragic (leziuni organice susceptibile de sângerare, ulcer gastroduodenal recent sau evolutiv, varice esofagiene, HTA necontrolată, intervenție neurochirurgicală sau oftalmologică recentă, AVC recent (în afara emboliei sistemice), la modul general în toate tulburările de coagulare preexistente, în insuficiența renală cronică (clearance la creatininăa < 20 ml/min), în sarcină, în perioada alăptării (exceptând warfarina), în asocieri cu acidul acetilsalicilic în doză joasă pe cale generală, cu antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generală, cu cloramfenicol, diflunisal, fluorouracil.
     Un plus de grijă trebuie avut la asocierea cu medicația care potențează sauinhibă antivitaminele K. Medicația care potențează: amiodaronă, anabolizante steroidiene, antiinflamatoare nesteroidiene, antiplachetare, cefalosporine, cimetidină, eritromicină, fibrați, hormoni tiroidieni, izoniazidă, metronidazol, miconazol, fenilbutazonă, chinidină, simvastatină, sulfamide, sulfinpirazonă, barbiturice. Medicația care inhibă: colestiramină, carbamazepină, griseofulvină, nafcilină, estrogeni, fenitoină, rifampicină, sucralfat, vitamina K. Alimentele bogate în vitamina K sunt: carnea de pasăre, avocado, broccoli, morcovii, conopida, varza, spanacul, roșiile, mărarul, ficatul, lăptucile.
     Efectul secundar cel mai important este sângerarea. Riscul este în proporție directă cu intensitatea anticoagulării.
     Efectele secundare non-hemoragice sunt foarte rare: necroza pielii (între zilele a treia și a opta, la extremități pot apărea tromboze venoase, implicând și capilare din grăsimea subcutanată, cu sau fără deficit de proteina C, proteina S), purpura degetelor (între săptămânile a treia și a șasea, la picioare, reversibilă), hepatita „cumadinică“ (de obicei recurentă), citotoxicitatea. În primul trimestru de sarcină, pot produce fătului hipoplazie nazală, calcificare epifizară, iar în trimestrele II–III – anomalii ale sistemului nervos central, avort, hemoragii neonatale, moarte intrauterină.

 

Hirudinele

 

     Hirudinele inhibă direct trombina, nu induc trombocitopenie, dar pot forma complexe ireversibile, pot produce hemoragii și sunt contraindicate în insuficiența renală și în insuficiența hepatică severă.
     Se discută posibila utilizare a desirudinei ca tratament profilactic; se poate indica lepirudina ca tratament curativ i.v.

 

Concluzii

 

     Nu există, în momentul de față, un anticoagulant „ideal“ în accepția absolută a termenului. Există însă anticoagulante foarte bune, dacă sunt utilizate în situații adecvate, evitându-se „capcanele“ efectelor nedorite.

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC