Dosar

Aspecte clinice în neuropatia diabetică

de Prof. dr. Gérard SAID - feb. 3 2017

Gérard Said este profesor consultant de neurologie la Spitalul Salpétrière din Paris.
A fondat European Neurological Society în 1986 și a condus-o ca secretar general până în 2014, când aceasta a fuzionat cu European Federation of Neurological Societies pentru a forma European Academy of Neurology

Diabetul zaharat este una din cauzele frecvente ale neuropatiei și o povară din ce în ce mai mare pentru țările în curs de dezvoltare, în care tot mai multe persoane sunt diagnosticate cu obezitate și diabet zaharat tip 2. Dat fiind că, la nivel mondial, circa 177 de milioane de persoane suferă de diabet zaharat (conform datelor OMS, 2002), se estimează că între 3 și 13 milioane de persoane sunt afectate de neuropatia diabetică dureroasă. Multitudinea de definiții îngreunează efectuarea studiilor comparative între populații și în timp, în ceea ce privește prevalența neuropatiei periferice. Prevalența neuropatiei diabetice crește odată cu înaintarea în vârstă și pe fondul unui control diabetic precar (1, 2). Young și colab. (3) au identificat o prevalență totală a neuropatiei de 28,5%. Prevalența la pacienții cu diabet zaharat tip 1 a fost de 22,7%, în timp ce la pacienții cu DZ 2 a fost de 32,1%. Prevalența neuropatiei diabetice periferice crește odată cu înaintarea în vârstă, de la 5% la grupa de vârsta 20–29 de ani, până la 44,2% la grupa de vârstă 70–79 de ani.Autorii au concluzionat că prevalența neuropatiei diabetice periferice crește odată cu înaintarea în vârstă și cu durata diabetului, ajungând să afecteze peste 50% din pacienții cu DZ 2 cu vârsta peste 60 de ani. Trebuie avut în vedere că DZ 2 se instalează cu patru-șapte ani înainte să fie diagnosticat clinic. Ocazional, polineuropatia diabetică severă afectează adolescenți sau tineri la câteva luni după apariția diabetului zaharat insulinodependent (4).

Pe scurt, rezultatele unor studii epidemiologice arată că: neuropatia diabetică poate fi o complicație a DZ 1 sau 2, dar și a diabetului asociat cu pancreatită non-alcoolică, pancreatectomie sau hemocromatoză; neuropatia poate fi prezentă la momentul diagnosticării DZ 2 la pacienții cu DZ nedescoperit ani de zile sau decade – neuropatia nu este niciodată prezentă la momentul descoperirii DZ 1; prevalența neuropatiei crește cu durata bolii și în condițiile unui control glicemic precar.

Peste 80% din pacienții diagnosticați cu ND clinică prezintă o formă simetrică (5, 6). În cele mai multe cazuri, polineuropatia simetrică distală constă într-o neuropatie senzorială și motorie distală, detectabilă doar la electromiografie, excepție făcând formele foarte severe. De obicei, polineuropatia diabetică dependentă de lungime (PDDL) devine simptomatică la câțiva ani de la debutul DZ insulinodependent, dar indică adesea un DZ insulinoindependent cu debut la vârsta adultă. Manifestările inaugurale „pozitive” ale neuropatiei senzoriale includ: amorțeală, senzația de arsură la nivelul picioarelor, înțepături și junghiuri, de multe ori accentuate noaptea sau la atingere. Este posibil ca neuropatia senzorială să nu se manifeste și să fie detectată doar în urma unei examinări neurologice sistematice a membrelor inferioare.

În funcție de intensitatea leziunilor de la nivelul nervilor periferici, pierderea sensibilității simetrice distale poate afecta doar degetele de la picioare sau se poate extinde spre picioare, gambe și chiar peste nivelul genunchilor, așa cum se întâmplă în cazul carenței de vitamine (7, 8). Când pierderea senzorială depășește nivelul genunchilor, afectează degetele de la mâini, se extinde spre palme și antebrațe, pe măsură ce avansează proximal la nivelul membrele inferioare. Ulterior, poate afecta și partea anterioară a trunchiului, dată fiind implicarea teritoriului distal al fibrelor de la nivelul nervilor intercostali. În cazurile cele mai grave, poate afecta și creștetul capului, prin implicarea celor mai lungi fibre ale nervului trigemen (9). În mod excepțional, pierderea senzorială poate cuprinde întreg organismul (10). În cele mai severe cazuri, se pierd toate modalitățile senzoriale în membrele distale inferioare, în timp ce proximal sunt afectate doar senzațiile superficiale, în special sensibilitatea termică și cea dureroasă. Diminuarea sensibilității termice se poate produce separat sau în asociere cu pierderea sensibilității vibratorii; nu s-a înregistrat însă niciodată doar pierderea sensibilității vibratorii (11). Implicarea precoce a fibrelor de tip C, care transmit senzația de durere, a fost confirmată prin fluxmetria cu laser, indusă prin încălzire (12) sau prin potențial nociceptiv indus electric. (13).

În polineuropatia diabetică a fibrelor subțiri, pierderea sensibilității afectează sensibilitatea dureroasă și termică, conducând la apariția traumelor nedureroase, a ulcerațiilor recurente la nivelul picioarelor și la osteoartropatia neuropatică (10). În astfel de situații, apar adesea și disfuncții autonome majore, în special la pacienții cu DZ 1, care rezultă în modificări simultane la nivelul fibrelor autonome nemielinizate.

Pierderea fibrelor mielinizate mari poate duce la apariția sensibilității la presiune, la tulburarea simțului tactil fin, a sensibilității vibratorii și a poziției articulațiilor, pe lângă alte tulburări la nivelul fibrelor aferente proprioceptive. Acest lucru poate rezulta în instabilitate posturală pronunțată, în asociere cu semnul Romberg pozitiv și ataxie, în cazurile cele mai severe.

Polineuropatia diabetică diagnosticată clinic este ireversibilă, deși markerii metabolici se pot îmbunătăți. În cel mai fericit caz, deficitul senzorial se va menține stabil sau se va agrava lent odată cu trecerea timpului.

Polineuropatia simetrică dureroasă este o complicație frecventă a polineuropatiei diabetice dependente de lungime. În ciuda nenumăratelor încercări, senzațiile de durere nu au putut fi atribuite unor elemente morfologice specifice (10, 14–16).

Calusul este adesea un simptom precoce, care apare frecvent la nivelul capetelor metatarsiene, în pofida îngrijirii regulate a picioarelor. Alteori, primul simptom constă într-o flictenă nedureroasă (17). În ambele cazuri, simptomele sunt nedureroase și sunt asociate cu pierderea sensibilității dureroase la nivelul picioarelor. Ulterior, apar ulcerații cronice. Boala buloasă diabetică (bullosis diabeticorum), care poate preceda apariția ulcerațiilor plantare, poate afecta și mâinile, asociindu-se întotdeauna cu pierderea sensibilității. Neuroartropatia este o complicație a neuropatiei diabetice de lungă durată. Principalul semn este deformarea nedureroasă a piciorului, uneori cu debut acut. La examinarea cu raze X, picioarele prezintă o radiotransparență crescută, fracturi nedureroase, în special metatarsiene, cu distrugerea suprafețelor articulare și dezorganizarea articulațiilor, în special metatarsofalangiene. Pătrunderea bacteriilor prin ulcerațiile neuropatice poate duce la osteomielită cronică și la extinderea procesului de distrugere osoasă ireversibilă secundară neuropatiei.

Pierderea sensibilității dureroase cu păstrarea unei puteri musculare normale sau subnormale favorizează dezvoltarea leziunilor nedureroase, a ulcerațiilor plantare și a osteoartropatiei. La pacienții diabetici, vasculopatia diabetică pare a fi un alt factor de risc care declanșează modificări trofice. Funcția fibrelor C, măsurată prin fluxmetrie, este grav afectată în neuropatia diabetică senzorială, asociată sau nu cu artropatia Charcot (18).

Disfuncția autonomă reprezintă una dintre primele (și potențial mortale) manifestări ale neuropatiei diabetice (19, 20). Afecțiunile cardiovasculare clinice debutează cu tahicardie de repaus; ulterior, frecvența cardiacă poate reveni la valori normale, dar în absența unor variații normale. Hipotensiunea posturală (scăderea tensiunii arteriale sistolice cu peste 30 mm Hg de la trecerea din clino- în ortostatism, în absența creșterii frecvenței cardiace) poate fi un simptom extrem de debilitant al neuropatiei autonome, prin sincopele posturale. Hipotensiunea posturală se poate agrava prin administrarea antidepresivelor triciclice, utilizate adesea pentru tratarea durerilor cronice asociate neuropatiei diabetice.

Gastropareza, o manifestare frecventă a tulburărilor de motilitate a tractului digestiv, este asimptomatică, dar se poate manifesta uneori sub forma senzației precoce de sațietate sau, mai rar, a vărsăturilor. Gastropareza poate conduce la un control glicemic precar, asociat cu episoade de hipoglicemie, în contextul stagnării alimentelor ingerate timp îndelungat în stomac. Diareea diabetică este apoasă și apare noaptea sau după mese. Poate fi însoțită de incontinență fecală. Atonia vezicii urinare duce la acumularea unui volum mare de urină reziduală după micțiune și poate fi complicată uneori prin infecții. Ejacularea retrogradă este frecventă la pacienții cu vezică atonă. Disfuncția erectilă, care se poate evalua prin testarea tumescenței peniene nocturne și a rigidității, este o complicație des întâlnită la pacienții diabetici de sex masculin. Factorii vasculari și psihologici, dar și înaintarea în vârstă pot contribui, de asemenea, la apariția disfuncției erectile. Episoadele de hipoglicemie asimptomatică pot complica neuropatia autonomă cauzând insuficiență suprarenală. La pacienții diabetici, apar frecvent răspunsuri pupilare anormale. Două dintre cele mai evidente semne sunt mioza și tulburarea reflexelor pupilare. Se poate observa disociația reflexelor pupilare.

La pacienții diabetici, se înregistrează o gamă variată de sindroame neuropatice multifocale și focale. Acestea includ: implicarea nervilor cranieni, neuropatia trunchiului și a membrelor, neuropatia diabetică proximală a membrelor inferioare, care apare de obicei la pacienții cu DZ 2, după vârsta de 50 de ani. Paraliziile nervilor oculomotori sunt cele mai frecvente, dacă nu chiar singurele forme de neuropatie craniană, observate la pacienții diabetici. În aproape toate cazurile, oftalmoplegia apare la pacienții diabetici cu vârsta peste 50 de ani, atât insulinodependenți, cât și insulinoindependenți. Instalarea este rapidă (una-două zile). În multe cazuri, pacientul acuză dureri cu câteva ore până la câteva zile înainte să observe diplopia. Astfel, diplopia a fost precedată de dureri la 14 din cei 20 de pacienți analizați de Green și colab. (21) și în 18 din 22 de episoade de paralizie de nerv oculomotor, înregistrate la cei 20 de pacienți analizați de Goldstein și Cogan (22). De obicei, durerea este intensă și apare în zona supra- sau retroorbitală. Uneori, durerea poate fi difuză, dar întotdeauna apare în partea afectată de paralizia nervului oculomotor. După instalarea diplopiei, durerea dispare. Disfuncția oculomotorie este, de obicei, incompletă – paralizia se înregistrează doar la unul sau, posibil, doi mușchi. Ptoza este pronunțată; când este afectat sfincterul intern, ochiul este deviat în partea exterioară, pacientul neputând să-și deplaseze ochiul în sens median, ascendent sau descendent. Inervația pupilară nu este afectată. Recuperarea completă și spontană apare invariabil, în medie în două-trei luni, independent de calitatea controlului glicemic.

Neuropatia trunchiului este unilaterală, în cele mai multe cazuri. Instalarea este abruptă și rapidă, principalele caracteristici fiind apariția durerilor și dizesteziilor. Durerea poate fi distribuită radicular și se accentuează prin atingere sau noaptea. Scade forța mușchilor abdominali. Rar, se produce afectarea izolată a nervului periferic de la nivelul membrelor, excepție făcând încarcerarea nervilor. Dezvoltarea deficitelor senzorimotorii în teritoriul unuia sau mai multor nervi truncali, a teritoriilor radiculare sau plexulare sunt extrem de rare la pacienții diabetici și se impune excluderea altor posibile cauze ale neuropatiei, inclusiv prin efectuarea biopsiei nervoase, dacă este cazul.

Adesea, pacienții diabetici cu vârsta peste 50 de ani prezintă neuropatie proximală a membrelor inferioare, cu dureri de intensitate variabilă și pierderea sensibilității, în asociere cu deficitul sau atrofia uni- sau bilaterală a mușchilor proximali. Acest sindrom, descris inițial de Bruns în 1890, a fost ulterior raportat sub denumirea de mielopatie diabetică (23), amiotrofie diabetică (24), neuropatie femurală (25, 26), neuropatie diabetică proximală (27, 28), neuropatie femurosciatică (29), sindromul Bruns-Garland (30, 31) sau radiculo-/plexopatie diabetică lombosacrată (32). Afectarea neurologică se limitează la membrele inferioare și este, de obicei, asimetrică. Debutul este acut sau subacut. Pacienții acuză senzația de amorțeală sau durere (arsură) în partea anterioară a coapsei, mai accentuată noaptea. Apar dificultăți la mers și la urcat scări, din cauza deficitului cvadricepsului și al psoasului. Atrofia mușchiului cvadriceps se produce precoce. Reflexul rotulian este abolit. În majoritatea cazurilor, sindromul progresează în decursul câtorva săptămâni sau luni, pentru ca apoi să se stabilizeze și durerile spontane să se diminueze, uneori rapid. La o cincime din pacienții monitorizați cu privire la acest sindrom, s-a înregistrat recurență în zona controlaterală în decurs de câteva luni (33, 34). La un procent mic de pacienți diabetici, se observă neuropatia multifocală, cu implicare succesivă sau simultană, pe parcursul a câteva săptămâni sau luni, a rădăcinilor sau nervilor de la nivelul membrelor inferioare, trunchiului și extremităților superioare, uneori cu evoluție recurentă (35). La majoritatea pacienților, membrele inferioare distale sunt implicate uni- sau bilateral, în asociere cu deficitul proximal. Nervii toracici și cei ai membrelor superioare sunt, în general, mai rar afectați.

Principalele caracteristici ale neuropatiilor senzitiv-motorii debilitante la pacienții diabetici

	Polineuropatia diabetică dependentă de lungime	Polineuropatia inflamatorie clinică la pacienții diabetici	Neuropatia diabetică focală sau multifocală
Dureri	Frecvente, cu precădere în zona picioarelor, accentuate noaptea	Puțin frecvente	Puțin frecvente
Deficit motor	Distal, simptomatic doar la pacienții cu PDDL de durată	Frecvent, proximalși distal	Frecvent, asimetric
Pierderea sensibilității distale	Pierderea sensibilității dependente de lungime, în special dureroasă și termică	Variabilă, în special la nivelul propriocepției	Variabilă
Ataxia proprioceptivă	Rară	Frecventă	Nu
Dizautonomia	Frecventă	Rară	Rară
Nivel ridicat de proteine în LCR	Moderat	Frecvent, adesea ridicat	Frecvent
Electrofiziologie	Axonal, predomină în nervii distali –frecvent cu elemente demielinizante	Mixt: axonal și demielinizare	Axonal
Progresie	În timp	Săptămâni sau luni	Săptămâni sau luni
Anatomopatologic	Pierdere axonală semnificativă, începând cu fibrele mici, nemielinizate, plus regenerarea axonală	Degenerare axonală sau demielinizare	Leziuni axonale cu infiltrate inflamatorii, predominant în jurul vaselor de sânge
Tratament cu imunoglobuline i.v.	Nu	Răspuns variabil	Nu
Tratament cu corticosteroizi	Nu	Răspuns bun	Răspuns bun

Notă autor:

Bibliografie

1. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: a prospective study of 4,400 patients observed between 1947 and 1973. Diabete Metab. 1977 Jun;3(2):97-107

2. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med. 1993 Sep 30;329(14):977-86

3. Young MJ et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia. 1993 Feb;36(2):150-4

4. Said G et al. Severe early-onset polyneuropathy in insulin-dependent diabetes mellitus. A clinical and pathological study. N Engl J Med. 1992 May 7;326(19):1257-63.

5. Palumbo PJ et al. Neurologic complications of diabetic mellitus: transient ischemic attack, stroke and peripheral neuropathy. In: Schoenberg BS (editor), Advances in Neurology, vol. 19. Raven Press, New York, 1978

6. De Freitas et al. Neuropatia Diabética. I - conceito; epidemiologia, classificaçao, quadro clinico e electroneuromiografico. Estudo de 210 casos. Rev Brasileira Neurol. 1992;28:69-73

7. Furtado D. Vitaminas e neuroavitaminoses. Livraria Luso-Espanhola, Lisboa, 1946

8. Barraquer Bordas LL. Approximacion a la historia de las neuropatias sensitivas. Rev Neurol (Barcelona). 1994;22:254-7

9. Sabin TD et al. Patterns of clinical deficits in peripheral nerve disease. In: Waxman SG (editor), Physiology and Pathobiology of Axons. Raven Press, New York, 1978

10. Said G et al. Progressive centripetal degeneration of axons in small fibre diabetic polyneuropathy. Brain. 1983 Dec;106(Pt 4):791-807

11. Guy RJ et al. Evaluation of thermal and vibration sensation in diabetic neuropathy. Diabetologia. 1985 Mar;28(3):131-7

12. Krishnan ST, Rayman G. The LDIflare: a novel test of C-fiber function demonstrates early neuropathy in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004 Dec;27(12):2930-5

13. Mueller D et al. Electrically evoked nociceptive potentials for early detection of diabetic small-fiber neuropathy. Eur J Neurol. 2010 Jun 1;17(6):834-41

14. Brown MJ et al. Painful diabetic neuropathy. A morphometric study. Arch Neurol. 1976 Mar;33(3):164-71

15. Said G et al. Sensory loss, pains, motor deficit and axonal regeneration in length-dependent diabetic polyneuropathy. J Neurol. 2008 Nov;
255(11):1693-702

16. Llewelyn JG et al. Sural nerve morphometry in diabetic autonomic and painful sensory neuropathy. A clinicopathological study. Brain. 1991 Apr;114 ( Pt 2):867-92

17. Rocca FF, Pereyra E. Phlyctenar lesions in the feet of diabetic patients. Diabetes. 1963 May-Jun;12:220-2

18. Baker N et al. Microvascular and C-fiber function in diabetic charcot neuroarthropathy and diabetic peripheral neuropathy. Diabetes Care. 2007 Dec;30(12):3077-9

19. Llewelyn JG et al. Diabetic neuropathies. In: Dyck PJ, Thomas PK (editors), Peripheral Neuropathy, vol. 2. Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005

20. Vinik AI et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care. 2003 May;26(5):1553-79

21. Green WR et al. Neuro-ophthalmologic evaluation of oculomotor nerve paralysis. Arch Ophthalmol. 1964 Aug;72:154-67

22. Goldstein JE, Cogan DG. Diabetic ophthalmoplegia with special reference to the pupil. Arch Ophthalmol. 1960 Oct;64:592-600

23. Garland H, Taverner D. Diabetic myelopathy. Br Med J. 1953 Jun 27;1(4825):1405-8

24. Garland H. Diabetic amyotrophy. Br Med J. 1955 Nov 26;2(4951):1287-90

25. Goodman JI. Femoral neuropathy in relation to diabetes mellitus: report of 17 cases. Diabetes. 1954 Jul-Aug;3(4):266-73

26. Calverley JR, Mulder DW. Femoral neuropathy. Neurology. 1960 Nov;10:963-7

27. Asbury AK. Proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol. 1977
Sep;2(3):179-80

28. Subramony SH, Wilbourn AJ. Diabetic proximal neuropathy. Clinical and electromyographic studies. J Neurol Sci. 1982 Feb;53(2):293-304

29. Gydell K, Skanse B. A rare type of femoral-sciatic neuropathy in diabetes mellitus. Acta Med Scand. 1956 Nov 5;155(6):463-8

30. Barohn RJ et al. The Bruns-Garland syndrome (diabetic amyotrophy). Revisited 100 years later. Arch Neurol. 1991 Nov;48(11):1130-5

31. Chokroverty S et al. Bruns-Garland syndrome of diabetic amyotrophy. Trans Am Neurol Assoc. 1977;102:173-7

32. Dyck PJ et al. Microvasculitis and ischemia in diabetic lumbosacral radiculoplexus neuropathy. Neurology. 1999 Dec 10;53(9):2113-21

33. Said G et al. Nerve biopsy findings in different patterns of proximal diabetic neuropathy. Ann Neurol. 1994 May;35(5):559-69

34. Said G et al. Painful proximal diabetic neuropathy: inflammatory nerve lesions and spontaneous favorable outcome. Ann Neurol. 1997 Jun;
41(6):762-70

35. Said G et al. Sensory loss, pains, motor deficit and axonal regeneration in length-dependent diabetic polyneuropathy. J Neurol. 2008 Nov;255(11):1693-702

36. Said G. Diabetic neuropathy. Handb Clin Neurol. 2013;115:579-89

Bilanţul unei articulaţii sinoviale

Tratamentul durerii neuropate, conform ghidului francez

Cancerul pulmonar, un ucigaș de neoprit?

Din Programul Naţional FIV 2024 a rămas doar o speranţă

Capcană pentru mulţi adolescenţi, țigara electronică

Natura este cea mai mare farmacie

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Aspecte clinice în neuropatia diabetică

Din aceeași categorie