Este un mare câştig pentru civilizaţie, şi în special pentru medicină, că dezvoltarea anesteziei a jucat un rol esenţial în umanizarea actului chirurgical. A fost o cale lungă şi anevoioasă până ce frica, durerea şi mortalitatea operatorie au putut fi stăpânite la cotele contemporane cu care anestezia modernă se poate mândri. Pentru aceasta a fost nevoie de o conlucrare strânsă între ştiinţa anestezică şi achiziţiile tehnologice, iar şcoala britanică este printre pionierii acestei interdisciplinarităţi – fapt subliniat cu prisosinţă şi de literatura de profil.
Numai că, spre deosebire de alte domenii de activitate medicală, practica anestezică este preponderent una de service. Bolnavul nu vine la spital ca să fie în principal anesteziat; nefăcându-se pentru sine, anestezierea presupune un preţ de cost pentru organismul în cauză şi de imagine în ceea ce o priveşte. Se alunecă adesea în scenarii clinice în care riscul anestezic întrece cu mult pe cel al intervenţiei chirurgicale pentru care se efectuează. De aceea a fost necesar să se adauge ştiinţei anestezice şi dotării tehnice o a treia valenţă în practicarea anesteziei – aceea de optimizare şi disciplină de prestaţie, valenţă ce avea să se dovedească o sursă de succes profesional pentru practician şi de securitate pentru bolnav. Şi aici modelul britanic s-a adeverit a fi model.
CUM AJUNGI ANESTEZIST ÎN MAREA BRITANIE?
În diferite regiuni există puncte de vedere diferite cu privire la importanţa şi locul social al unei specialităţi medicale. În Marea Britanie nu se uzează de alt calificativ social al anestezistului decât de cel de medic şi nu există diferenţe interdisciplinare de remuneraţie şi nici remuneraţii paralele discriminatorii. Anestezia este însă o specialitate dificilă – o încadrare deloc subiectivă. În cadrul panopliei de specialităţi medicale, anesteziştii au mult de-a face cu justiţia, li se pretind prime mari de asigurare şi generează cea mai mare proporţie de sinucideri. Este explicaţia reală pentru care, pe lângă o solicitare conversaţională mai redusă, anestezia este specialitatea în care îşi găsesc mai uşor loc străinii.
Odată anestezia deliberat aleasă, după parcurgerea stagiilor clinice de orientare profesională candidatul în cauză trebuie să se înroleze în suita de cinci ani de specializare – înrolare pentru care dă concurs de accedere în unul din decanate. Acestea, fără a avea ceva în comun cu reţeaua universitară, reprezintă zone geografice din reţeaua sanitară a ţării astfel conturate încât să dispună de baza spitalicească pentru toate specialităţile. Problemele ce decurg din sistemul de rotaţie, calendar, domiciliu şi implicaţii de familie îl privesc pe fiecare în parte şi nu constituie teren de negocieri.
O primă cerinţă nescrisă, dar semnificativă, este potrivirea specialităţii cu cel care se angajează să o îmbrăţişeze. Cu efort şi compromisuri personale, spune credinţa comună, se poate practica aproape orice specialitate. Dar a pune astfel problema poate duce la o carieră laborioasă, consumptivă la nivel individual şi cu potenţial de randament redus pentru mediul de lucru. De aceea, în încercarea de a preveni astfel de evoluţii, odată intrat un novice într-un colectiv, el devine subiect de „observare“, discretă, dar responsabilă, cu privire la dexteritatea şi consumul său psihic. Fiecare departament dispune de seniori cu care colegii începători sunt de rutină distribuiţi să lucreze, seniori ce au rolul neoficial dar important de a da sau nu cale liberă lansării unui tânăr în specialitatea de anestezie.
Dacă aspirantul nu conştientizează singur eventuala nepotrivire, i se aduce colegial şi elegant la cunoştinţă situaţia, cu îndrumarea într-o direcţie alternativă mai potrivită. Acest mod de a proceda apără comunitatea respectivă de asperităţi ulterioare, dar este, în primul rând, în beneficiul celui care accede în specialitate. Sunt rare situaţiile în care novicele nu înţelege acest lucru, ajungându-se la diferende ce pot necesita chiar opinie neuropsihiatrică.
EXAMINATORII DAU EXAMENE
„Placa turnantă“ a practicii medicale spitaliceşti în Marea Britanie este poziţia ce poartă, ciudat lingvistic pentru noi, numele de consultant. Pentru a realiza semnificaţia acestei poziţii pare potrivită menţiunea că un consultant are latitudinea de a cere în orice moment un sfat colegial, dar nimeni altul din colectiv nu poate interfera în judecata lui clinică. Şefia de departament este doar o funcţie administrativă, iar eventualele cadre didactice superioare – antrenate uzual în procesul de integrare – nu exersează nici cel mai mic rol de îndrumare sau control pe linie spitalicească.
Sub acest vârf responsabil profesional funcţionează o piramidă de colegi de pe diferite niveluri de instrucţie şi care rotunjesc numărul membrilor comunităţii ATI-ului britanic la peste 10.000 (la aproximativ 64 de milioane de locuitori şi pentru cele 5 milioane de anestezii pe an). Retorta formativă a practicianului cu răspundere profesională deplină are câteva caracteristici importante.
Poziţiile de instruire sunt posturi bugetate ale decanatelor, posturi cărora le corespund „cantităţi“ anume de prestaţie medicală. Cu alte cuvinte, tânărul medic nu poate forma decât muncind efectiv, iar instituţia–patron îl remunerează pentru o muncă repartizată.
Fiecare poziţie spitalicească se ocupă doar cu un grad anume de experienţă. Acest grad se obţine după stagii specifice ca durată şi prin susţinerea unor examene teoretice – examene organizate şi administrate de un organism independent, aşa-numitul Royal College. Absolvirea ultimului examen de investire în competenţă se atestă prin acordarea unui acronim (plasat la britanici după nume) care constituie o mândrie în lista de titluri pe plan internaţional şi pentru care Marea Britanie este preferată
second to none ca loc de specializare. O mândrie ce
încununează o reală golgotă de confruntări „examen-istice“, atribut despre ale cărui proporţii se pot menţiona două detalii importante:
• Nu se dau note şi examenele sunt repetabile până la eventuala promovare. Dar reexaminarea se plăteşte (şi nu puţin) şi este în interesul fiecărui candidat să avanseze la etapa următoare.
• Pentru cunoscuta lor severitate, trebuie ştiut că examinatorii sunt recrutaţi din elita teoretică a zilei şi îşi ocupă locul prin concurs. Nu există examinatori de drept sau pe viaţă şi de alegerea lor răspunde organismul profilat mai sus-menţionat (College).
Absolvirea întregii serii de examene şi parcurgerea tuturor stagiilor de rotaţie îndreptăţesc trecerea în râvnitul Specialist Register, ce reprezintă cartea de vizită cu care se poate ocupa un post de consultant. Cei cu specialitatea luată în afara Marii Britanii sunt asimilaţi ca urmare a unor convenţii, precum cele derivând de la apartenenţa la Comunitatea Europeană, sau a diferitelor echivalări birocratice, echivalări făcute fără prea mare convingere de organismele britanice, care chiar practică un soi de narcisism.
Referindu-ne din nou la „piramida de acces“ la responsabilitatea profesională, reţeaua britanică practică ceea ce pare, ca politică de cadre, o adevărată ciudăţenie. Pentru cei care, din raţiuni diferite, nu pot sau nu sunt interesaţi să obţină poziţia de consultant, există posturi de aşa-numite non-consultant career grades, deopotrivă convenabile atât pentru departament, cât şi pentru cei care le ocupă. Aceşti colegi, neantrenaţi în curse ierarhice, reprezintă o forţă de muncă uşor de administrat şi în general de încredere din punctul de vedere al prestaţiei medicale de specialitate.
Dar achiziţionarea titlului şi, după cum se va vedea ulterior, ocuparea unui post nu asigură un contract pe viaţă şi nici măcar de lungă durată. Practicianul britanic este menţinut într-o continuă priză. Astfel, este nevoie de educaţie continuă: se cere cumularea obligatorie a unui punctaj anual care se realizează prin publicaţii, participări la manifestări ştiinţifice, activităţi didactice asociate. Este nevoie de revalidare: nemaifiind permanent, contractul trebuie reînnoit (la această oră) după cinci ani – acţiune guvernată de un organism şi el independent, General Medical Council (GMC).
Dar piesa fără de care nu se poate este caracterizarea. Întocmirea caracterizării se face de către membri abilitaţi ai colectivului, la cerere sau de rutină. Caracterizările, valabile în general doar pentru un an, excelează prin acurateţe şi confidenţialitate, prin secretomanie chiar; oferirea de copii de complezenţă nu se practică.
OCUPAREA UNUI POST
Factorul motrice după care instituţia sanitară patron se ghidează este „cantitatea“ de asistenţă pe care trebuie să o asigure, cantitate în baza căreia i se bugetează de către forul administrativ tutelar numărul şi felul posturilor. Odată stabilit acest cadru, îi revine unităţii respective dreptul exclusiv şi sarcina să-şi recruteze cadrele necesare.
Secretul unei bune alegeri rezidă în supremaţia concursului. Un post, indiferent de locul acestuia în ierarhie, se poate ocupa doar prin concurs, chiar şi dacă există un singur pretendent. Rostul concursului este şi de a alege dintre mai mulţi candidaţi, când acesta este cazul, dar în primul rând de a nu da drumul în colectiv unui coleg potenţial nepotrivit.
Felul cum se derulează un concurs este relevant pentru scopul acestuia, anume alegerea acelui candidat care este (cel mai) în măsură să onoreze cantitatea de muncă pentru care urmează a fi angajat. Este explicaţia pentru care nu se recurge la clişee evidente de nepotism. Iată cronologia:
• Se anunţă în avans în publicaţii de profil.
• Se depune un dosar de înscriere în care piesa cea mai importantă este un CV amănunţit şi din care nu pot lipsi actele consacrate ale calificării şi acreditările de care se dispune.
• Pentru concursul propriu-zis sunt invitaţi doar aceia care, prin dosar, interesează unitatea în cauză. Restul concurenţilor nu sunt onoraţi nici măcar cu o confirmare a recepţionării dosarului (!) – un detaliu greu de înţeles pentru eticheta britanică.
• Comisia de concurs constă, fără pretenţia unei semnificaţii ierarhice, din reprezentanţi ai serviciului personal, ai secţiei ce deţine postul, ai unei secţii colaboratoare, mai adesea Chirurgie, precum şi din partea organului răspunzător de pregătirea teoretică a comunităţii anestezice (acelaşi College). Pe când toţi ceilalţi membri urmăresc să verifice documentaţia depusă şi să afle profilul psihologic şi statura morală a candidatului, acesta din urmă, un consacrat al vieţii ştiinţifice a breslei, sondează pregătirea teoretică.
• Atenţia care se dă accederii în specialitate şi angrenajul bine uns al instruirii practice asigură progresul pretins astfel încât, în Marea Britanie, metodologia de concurs nu consideră utilă o examinare practică.
Trebuie menţionată aici încă o particularitate a prestaţiei anestezice, medicale în general, din Marea Britanie. Pentru acoperirea absenţelor din serviciu (concedii, naşteri, boală), se apelează la înlocuitori. Este cunoscuta practică de „locum tenens“. Acest sistem de prestaţie este operativ organizat, prin negociere, de agenţii de plasare. Dar posturile sunt guvernate de aceleaşi cerinţe majore în probleme de responsabilitate medicală şi este, la urma urmei, răspunderea instituţiei solicitante să accepte cadrele propuse. Sistemul excelează în flexibilitate fără a face însă rabat la cotele documentate de competenţă. Este un sector lucrativ băneşte, raţiune pentru care se ocupă adesea şi poziţii inferioare abilitării reale a celui în cauză.
CINE POATE EFECTUA O ANESTEZIE?
Cu excepţia unor împrejurări de mare urgenţă – împrejurări în care operează preceptul bunului samaritean – în niciun caz de ATI nu se abordează bolnavul fără implicarea unui cadru medical cu responsabilitate deplină. Este mereu loc pentru instrucţie, exerciţiu şi chiar parcurgere integrală a unei proceduri de către diferiţi membri ai echipei, situaţi la diferite niveluri de ierarhie medicală, dar răspunderea – morală, etică şi medico-legală – o poartă cadrul căruia cazul îi aparţine instituţional ca responsabilitate. Este noţiunea de my patient – raport ce derivă prin repartizare şi nu prin tranşare pe temeiuri personale. În Marea Britanie nu se acceptă ca surori sau tehnicieni de anestezie să lucreze singuri, iar medicul, la rândul lui, nu se poate implica decât într-o singură anestezie în acelaşi timp.
Lista de program operator
Sistemul de lucru britanic este modular, un modul semnificând o jumătate de zi (session),iar numărul de bolnavi distribuit pentru o sesiune şi o echipă constituie faimoasa listă din jargonul spitalicesc chirurgical. Lungimea unei sesiuni este de circa 4 ore, după specificul locului, masa de prânz organizându-se din mers. Poate rezulta uneori o pauză pentru amiază, dar aceasta nu este un scop în sine. Cele două sesiuni ale zilei sunt flexibile, în sensul că ele se pot derula în săli, spitale şi, mai rar, chiar localităţi diferite.
Dinamica programului operator
În situaţii deosebite, neprevăzute, se depune colectiv strădania necesară pentru rezolvarea optimă a oricărui caz. Ca sistem de lucru, realităţile decurg din cuplul cu prisosinţă verificat de muncă–retribuţie. Relaţia timp folosit–remuneraţie este, în ceea ce îl priveşte pe angajat, un drept instituţional respectat. Aşa cum nu se concepe plată fără muncă, tot aşa se ţine la a nu presta muncă neplătită. Noţiunea de muncă patriotică este necunoscută în Marea Britanie.
Câteva detalii relevante pentru cele mai sus enumerate. Se plătesc, după caz şi la nevoie, ore suplimentare şi munca efectuată în ore antisociale (în afara programului de lucru curent). Se recurge, de asemenea, uneori, la acordarea de timp liber „in lieu“. Responsabilităţile administrative şi de reprezentare (deplasări, examinări, conferinţe, activităţi de îndrumare) sunt asimilate ca sesiuni de lucru. Uzual se lucrează opt sesiuni pe săptămână, jumătate de zi sau o zi fiind liberă pentru rezolvarea problemelor personale şi de familie ce presupun lipsa fizică din instituţie în timpul orarului comun de lucru.
Respectul faţă de conceptul în discuţie merge până acolo încât dacă chirurgul sau anestezistul unei liste este în imposibilitate de a se prezenta (blocare în trafic, accident, îmbolnăvire acută), programul operator al sesiunii respective se anulează, bolnavii urmând a fi replanificaţi. Cei doi, chirurgul şi anestezistul, nu pot fi îndeobşte înlocuiţi; nu atât pentru că alţi colegi n-ar putea prelua cazurile, ci pentru simplul motiv că nu există colegi de rezervă, fiecare avându-şi propria listă. Dacă pentru rezolvarea ultimului caz s-ar depăşi, previzibil, ora uzuală de încheiere a programului operator, acel bolnav se trimite, de asemenea, la salon sau la domiciliu urmând, fără îndoială, a fi replanificat. Se preferă ca echipa întreagă să-şi încheie activitatea cu, să presupunem, o jumătate de oră mai devreme decât să se ajungă în situaţia de a o încheia cu două ore mai târziu.
Factorul de decizie în atari situaţii nu poate fi, evident, anestezistul, dar, interesant, nu este nici chirurgul, ci responsabilul managerial al sălii de operaţie, în general o soră instrumentară cu experienţă. Contextul relaţional descris explică şi faptul că dictatul colegului chirurg nu constituie o problemă de coabitare a sălilor de operaţie britanice. Ţin de răspunderea profesională a chirurgului să propună un caz pe programul operator şi, evident, calitatea actului chirurgical. În ce-l priveşte pe anestezist, odată ajuns în varianta finală de listă, bolnavul are dreptul la o anestezie care trebuie să fie cea mai bună dintre câte s-ar putea efectua în condiţiile date. Aceasta este singura relaţie instituţională dintre cei doi, relaţie mutual şi din consideraţie colegială respectată.
Este de adăugat în context faptul că, aparent neortodox din punct de vedere etic, în viaţa spitalicească britanică actul anestezic se poate preda unui alt coleg; unele fişe de anestezie dispun de o rubrică pentru o atare circumstanţă. Acest lucru este posibil ca urmare unei alte caracteristici importante a modelului britanic, anume aceea a unei riguroase (uneori rigide chiar) standardizări.
Cea mai bună anestezie din câte s-ar putea efectua – mai sus-menţionată – întruneşte două componente majore: creează pentru actul operator condiţii optime de desfăşurare şi îl fereşte pe bolnav de orice abatere iatrogenă de sorginte anestezică. Pentru a reuşi aceste deziderate se va proceda de către anestezist, pe lângă apelul organic la ştiinţa anestezică şi la dotarea tehnică de care unitatea respectivă dispune, la bifarea cu convingere a trei paşi procedurali premonitorii. Astfel:
1. Examenul preanestezic se consideră mai mult decât obligatoriu, nu atât din raţiuni protocolare, ci pentru a evita confruntarea cu probleme majore sau inutile pe care un detaliu clinic necunoscut le-ar putea pricinui. Este limpede că până la incizie se mai poate renunţa oricând la un act operator; întoarcerea unui bolnav de la sală pentru că nu putea fi operat din raţiuni biologice constituie însă un real blam profesional pentru anestezist.
2. Verificarea tehnică a aparatului de anestezie este o altă obligaţie statutară: gazele necesare, posibilitatea livrării controlate de presiune şi, la această oră, strict necesarul de monitorizare.
3. Nu se concepe anestezie fără anestezist, dar nici anesteziere fără prezenţa fizică a unui ajutor. Acest detaliu aparent birocratic devine de o importanţă vitală în împrejurări de înlocuire, când mediul de lucru este sau poate fi pentru cel în cauză străin.
Nu se face niciun secret din efectul negativ pe care îl are asupra randamentului eventuala scădere a performanţei individuale a anestezistului – consideraţie din care decurg două detalii organizatorice în orice departament ce ţine la rigoare. Cel care a efectuat un serviciu de noapte nu intră în componenţa vreunei echipe de lucru de a doua zi; este la latitudinea fiecăruia dacă se odihneşte sau nu în timpul liber acordat, dar, în scopul evitării unor greşeli consecutive oboselii, este descurajată orice activitate clinică. Sistemul de rotaţie şi apartenenţă la diferite echipe se organizează, cel puţin în unităţile mari, de maniera ca anestezistul să fie solicitat progresiv tot mai puţin pe măsura avansării în vârstă; se recurge la repartizarea de liste mai uşoare şi module de muncă administrativă. În reţeaua sanitară de stat, după împlinirea vârstei de 70 de ani, medicului nu îi mai este permis să lucreze cu bolnavi.
ZECE MILIOANE DE LIRE STERLINE
Ca în orice altă specialitate medicală a Marii Britanii, coexistă în viaţa de breaslă anestezică mai multe organisme care au, fiecare, chemarea şi rolul lor. Fără a interfera şi întru totul independente, ele îşi aduc contribuţia la asigurarea unui cadru de respect faţă de legalitate, apărarea drepturilor bolnavilor, protejarea membrilor comunităţii medicale şi, nu în ultimul rând, împrospătarea continuă a cadrelor.
General Medical Council administrează dreptul profesional, drept ce decurge din calificările câştigate nominal. Royal College of Anaesthetists este organismul al cărui motto include, în traducere liberă, protejarea bolnavilor, prin urmare se ocupă autoritar şi obsesiv de pregătirea profesională, teoretică mai ales
.Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland are rol de organizare a breslei, o organizaţie cvasisindicală. În termeni cumva de rău necesar coexistă, indirect obligatoriu, Medical Defence Union (MDU), organizaţie de
asigurare fără acoperirea căreia nu se derulează contracte. Cu principii de înţeles comerciale, MDU taxează în funcţie de riscul meseriei şi de sechelele posibile ale unor greşeli în asistenţa acordată. Pentru subliniere, un consultant anestezist este asigurat la această oră pentru o daună de zece milioane de lire sterline.
Ministerul Sănătăţii, aparent neglijat în prezentul material, este ordonatorul de credite al asistenţei sanitare – o instituţie de importanţă capitală în viaţa curentă a ţării. Ar fi neproductiv ca acesta să se ocupe, în plus, de atâtea faţete de activitate spitalicească câte s-au amintit. Este totuşi organizaţia de care, indirect, depind crucial atât medicul, cât şi bolnavul.
Fără să-i lipsească stima instituţională şi respectul intercolegial, anestezia este o specialitate care nu beneficiază de o concurenţă din cale afară de mare. Încât, în ceea ce o priveşte, to add insult to injury (pentru a folosi o expresie potrivită tipic englezească), trebuie specificat în final că, protectoare prin definiţie, anestezierea nu are voie să pricinuiască deces prin ea însăşi; moartea anestezică este caz medico-legal, caz pentru care legistul se deplasează la faţa locului înainte de a vedea pacientul, a doua zi, pe masa de autopsie.
Pe de altă parte, anestezistul dispune de dreptul de a refuza, în circumstanţe de patologie cronică, efectuarea unei anestezii în cazul în care există temeiuri de afectare prin ea însăşi a vieţii bolnavului. De acest drept se uzează responsabil şi el este împărtăşit solidar de colegii de alte specialităţi implicaţi în rezolvarea bolnavului respectiv. Ca un fapt divers, ar mai fi de menţionat în încheiere că anestezistul se bucură, tot instituţional, şi de un drept cumva de lux. El poate refuza să se ocupe de un caz la care anestezierea sau tehnici asociate servesc acte medicale cu care el nu este etic de acord; poate astfel refuza să anestezieze o femeie pentru întrerupere de sarcină sau un martor a lui Iehova dacă o transfuzie este potenţial necesară. Este, în astfel de împrejurări, în responsabilitatea departamentului să repartizeze listei respective un membru al colectivului ce nu practică astfel de restricţii etice.
|
Emil Cardan s-a născut în 1938 şi este absolvent al Facultăţii de Medicină „Iuliu Haţieganu“ din Cluj-Napoca, promoţia 1961. A ocupat posturi de chirurgie şi ATI la Clinica Chirurgie 1 şi „Institutul Inimii“ din Cluj-Napoca, Westfälische Unikliniken din Münster, Germania, Spitalul Clinic Fundeni Bucureşti şi Papworth Hospital din Cambridge, Marea Britanie. În România a organizat două secţii ATI la Cluj-Napoca, lucrând îndeaproape cu profesorii A. Nana şi N. Stăncioiu. La Bucureşti a colaborat cu profesorii G. Litarczek şi M. Barnard.
Deşi unul dintre cei mai respectaţi specialişti din ţară, în 1997 a plecat în Marea Britanie din cauza unei „marginalizări“ universitare greu de acceptat. A lucrat la Southampton University Hospital şi în clinici chirurgicale din Londra, Bristol, Manchester sau Edinburgh. A publicat mai multe articole şi cărţi, printre care amintim „Anestezia în chirurgia cardiacă“ (Bucureşti, 2000) şi „Moartea. Consideraţii medicale“ (Cluj-Napoca, 2014).
|
Precizare. În articolul „Escrocheria magnetică“, publicat în numărul 39/2014, scriam: „În România, singurele companii cu aviz din partea Ministerului Sănătăţii pentru distribuirea de dispozitive de magnetoterapie pulsatilă sunt Impulser International şi Orinro. Bemer 3000 Medicin Technik şi Nidolife nici nu au aplicat pentru obţinerea acestui aviz“. Acesta a fost răspunsul oficial primit de la Ministerul Sănătăţii. La momentul respectiv, şi compania Fructo Com SRL era înregistrată în baza de date a Ministerului Sănătăţii, cu un sistem de tratament cu câmp magnetic pulsatil tip Bemer Classic Set şi Bemer Pro Set. (A. N.)
