 John P. A. Ioannidis
conduce Catedra „C. F. Rehnborg“ de prevenție de la Universitatea Stanford,
este profesor de medicină și de cercetare și politici de sănătate, directorul
Centrului de cercetări preventive de la Stanford, profesor de statistică
(onorific), director al Centrului de inovație în metacercetare de la Stanford
și director al programului doctoral de epidemiologie și cercetare clinică.A absolvit medicina la Universitatea din
Atena, specializându-se apoi în medicină internă și boli infecțioase la Harvard
și la Tufts University.
Este unul dintre cei mai citați oameni de
știință în viață – indice h 127 și aproape șaizeci de mii de citări în
ultimii cinci ani. La peste două treimi din articolele sale este autor unic,
autor principal sau autor senior. Articolul său din 2005 – Why most
published research findings are false (PLoS Medicine) este cel mai accesat
din istoria Public Library of Science. |
În urmă cu zece ani, ați publicat în PLoS
Medicine un articol prin care spuneați că rezultatele celor mai multe
cercetări publicate sunt false. Un deceniu mai târziu, mai sunt afirmațiile de
atunci valabile?
John
Ioannidis: Situația s-a îmbunătățit, în unele domenii mai mult decât în
altele, dar problemele majore care au dus la situația respectivă sunt încă
prezente, ba chiar, în unele cazuri, s-au agravat. Nu înseamnă că nu obținem
rezultate utile din cercetarea medicală: obținem tone de rezultate utile, dar
și foarte mult zgomot, iar sortarea acestuia consumă timp.
Cum
sortăm zgomotul de rezultatele bune?
John
Ioannidis: Nu e întotdeauna ușor, dar, ideal, vei vrea să vezi care este
designul studiului, cât de bine a fost realizat, cum a fost analizat, dacă
există conflicte de interese care să-l fi afectat, ce s-a realizat și ce s-a
raportat, dacă există dovezi din studii independente, adică eforturi de
replicare a rezultatelor. Toate acestea la un loc nu sunt o combinație
obișnuită, adesea avem doar câteva bucăți din acest puzzle, dar nu pe toate.
Dar,
uneori, chiar și cele mai bune reviste științifice din lume dau greș, fie
pentru că se grăbesc să publice, fie pentru că nu verifică foarte riguros
studiile primite...
John
Ioannidis: Cele mai bune reviste au un sistem de peer reviewing foarte
riguros și standarde ridicate în ceea ce privește calitatea studiilor și
numărul de persoane care le verifică și apreciază înainte de publicare. Dar, în
același timp, aceste reviste primesc spre publicare rezultatele cele mai
spectaculoase și articolele acceptate tind să fie mai extravagante în ce
privește descoperirile pe care le pretind.
Revoluționare
sau doar extravagante?
John
Ioannidis: Ceva nou, nemaivăzut, extrem, extravagant. Cu un asemenea
profil, riscul de a nu fi adevărate este mai mare, în medie. Așa că, deși
verificarea este mult mai atentă și rezultatele par ok, statistic vorbind, cu
cât sunt mai extreme rezultatele, cu atât e mai probabil ca ele să se
„dezumfle“ ulterior.
Și cei
mai buni greșesc
Avem cazul foarte recent al articolelor despre celule stem
publicate de un grup japonez în Nature și retrase cu mult zgomot. Ar fi
putut fi evitat dacă s-ar fi solicitat un experiment independent de replicare a
rezultatelor.
John
Ioannidis: Cred că multe reviste încă experimentează în acest sens, iar Science
și Nature au început să se gândească la posibilitatea de a solicita
replicarea independentă, de echipe diferite, pentru descoperiri care par să
vină complet de nicăieri, cu adevărat noi și nemaivăzute.
Dar
au procedat astfel mai demult, cu experimentele privind „memoria“ apei. Atunci
au cerut replicarea. De data asta însă, deși era chiar simplu de verificat, nu.
Au devenit mai înțelepți sau?...
John
Ioannidis: Nu, cred că toate standardele evoluează și, cu timpul, tot mai
mulți devin sensibili la nevoia de a avea practici mai riguroase de
reproductibilitate a rezultatelor. Și sunt încă multe întrebări deschise despre
cum, când, cine și cât de extinse trebuie să fie aceste eforturi, pentru că nu
putem cere ca totul să fie reluat de la zero. În cazul la care v-ați referit,
era destul de ușor de realizat, cu costuri mici, relativ repede. Dar sunt și
cazuri în care nu e chiar așa. Dacă ai un studiu randomizat care s-a realizat
în zece ani, evident că nu poți să vii și să spui: hai să mai facem unul, să
așteptăm încă zece ani până să publicăm rezultatele. Dar, chiar dacă
rezultatele sunt publicate, trebuie să ținem minte faptul că nimeni altcineva
nu a comunicat ceva similar, că e vorba de un experiment sau de un studiu unic
și e bine să fim precauți, poate foarte precauți, în aplicarea rezultatelor.
Avem și exemplul revistei Lancet, care a publicat
articolul ce făcea legătura dintre autism și vaccinul antirujeolă. Richard
Horton, redactorul șef, era foarte tânăr la acel moment și s-a grăbit să
publice studiul. Așa-zis studiu, acum.
John
Ioannidis: Greșeli vor mai fi, indiferent ce vom face. Chiar și din partea
celor mai buni editori.
Dar
consecințele rămân.
John
Ioannidis: Aceasta este problema. Mai ales pentru studiile cu implicații în
sănătatea publică. Urmările pot fi nocive, căci rămâi cu „ceva“ plutind prin
comunitate și mesajul este unul greșit. Și e foarte dificil de eradicat, odată
publicat.
Se
pot schimba lucrurile în viitor? Există ghiduri etice, o coaliție a editorilor
medicali. Funcționează? Vă întreb și pentru că vedem noi și noi reviste apărând
aproape zilnic, multe dovedit frauduloase.
John
Ioannidis: Există îmbunătățiri, cum ziceam, dar există și pași înapoi. În
ce privește revistele existente, cred că este bine să avem mai multe dezbateri
pe tema științei și mai multe reviste interesate de știință și mai mulți oameni
interesați de o carieră în cercetare. Dar asta înseamnă că avem și o inflație
de valori, de calitate. Sunt tone de reviste care publică mizerii și nu le‑am
simți lipsa, asta e clar.
Reclama
cercetării propriu-zise
Sunteți
redactor șef al European Journal of Clinical Investigation. Aveți un
număr-țintă de articole pe care trebuie să le publicați? Poate varia?
John
Ioannidis: Avem un număr fix de pagini. Asta înseamnă că, dacă am vrea să
publicăm tot ce primim, 100%, nu am putea. Numărul de pagini a evoluat în timp,
în funcție de ce credem că ar fi lucrări ce merită publicate, muncă de bună
calitate. Nu ne lipsesc resursele pentru a publica lucrări cu adevărat bune și,
dacă ar fi nevoie, aș putea solicita editurii să creștem numărul de pagini. Dar
alte reviste nu au această libertate. Dacă e să ne referim la revistele cu
factor de impact foarte mare, rata de acceptare este sub 3% și e clar că
resping o mulțime de lucrări foarte interesante și utile.
Mai este și problema accesului la articolele publicate. Aveți
unul dintre cele mai citate articole din literatura medicală. Credeți că ar fi
fost citat la fel dacă ar fi apărut într-un jurnal cu acces contra cost?
John
Ioannidis: E o întrebare bună. Nu știu răspunsul, dar e clar că publicarea
lui în PLoS Medicine – o revistă nouă, cu o filozofie nouă și cu
idealuri noi – a ajutat. Dar dacă ne referim în general, nu la un caz anume, în
studiile realizate privind impactul accesului liber la articole asupra
citărilor, rezultatele inițiale au sugerat un beneficiu. Datele mai recente nu
mai arată asta și se pare că beneficiul era mai degrabă un artefact, probabil
legat de faptul că articolul open access a fost disponibil online mai
repede și a avut mai mult timp pentru a aduna citări. Cred că accesul liber
este o idee foarte bună, nu atât pentru că ar duce la mai multe citări, ci
pentru că permite unei comunități științifice mai largi să comunice și să
utilizeze informația respectivă. Dar cred că alte niveluri de „știință
deschisă“ sunt mai importante. Articolul publicat este versiunea prescurtată a
unei istorii de cercetare, eu tind să îl numesc o „reclamă“ a cercetării
propriu-zise. Un articol publicat are, în medie, cinci pagini. E ca și cum ai
spune: „Eu am făcut cercetarea asta“. Dar în spate sunt datele, algoritmii,
protocoalele, codurile, analizele. Provocarea, pentru mine, este cum să ajung
la toate aceste alte niveluri ale informației, mult mai utile, mai ales atunci
când vrei să reproduci, să combini, să verifici, să metaanalizezi acea
cercetare.
Dar
mulți cercetători sunt rezervați în a permite accesul altora la datele lor
neprelucrate.
John
Ioannidis: Aceasta nu e o politică bună, cercetarea poate beneficia din
accesul la date, din transparență. Pot fi pagube colaterale – și mă gândesc la
cazurile în care poți folosi datele doar pentru a publica o lucrare contrară,
pentru a-ți face un nume prin respingerea unei descoperiri majore. Dar chiar și
aceste cazuri pot fi, la rândul lor, respinse, prin vizibilitatea și
transparența datelor.
Cât de importantă este examinarea de către alți cercetători din
același domeniu a lucrărilor publicate?
John
Ioannidis: Nu avem altă opțiune. Cineva trebuie să judece ce s-a făcut.
Poate că, în viitor, activitatea ar putea fi automatizată, dar, deocamdată,
alți oameni de știință trebuie să evalueze articolele propuse pentru publicare.
Dar
nu se elimină complet riscul de plagiat, rezultate greșite, analize statistice
defectuoase, chiar și în revistele bune.
John
Ioannidis: Procesul de peer review nu este perfect, știm asta. Trebuie să
găsim moduri de a-l îmbunătăți. Una dintre soluții este să apelezi la unul, doi
sau trei revieweri. De multe ori, acest lucru se întâmplă după publicare. În PubMed
Commons, de pildă, oamenii pot posta comentarii. Multe reviste permit, la
rândul lor, comentarii ale articolelor publicate. Sunt diverse modele, dar nu
știm sigur care este cel mai bun. Trebuie să testăm diferite strategii prin
studii experimentale bine gândite și să vedem dacă ideile ce par interesante
chiar au impact. PubMed Commons e o idee foarte bună, dar nu prea este
utilizată. Iar cele mai multe din comentariile pe care le-am văzut sunt simple declarații
de genul „îmi place“ sau „nu îmi place“. Sunt utile? Nu. Problema poate că nu e
conceptul, ci faptul că activitatea respectivă nu este valorizată. De ce ar
face-o cineva?
Slăbiciunile
literaturii științifice
Sunt
multe exagerări în promovarea rezultatelor. Unele reviste – incluzând, desigur,Science și Nature, dar și multe altele importante – emit
comunicate de presă, iar subiectele sunt apoi preluate de mass-media. Uneori,
poate adesea, poveștile nu sunt preluate într-o manieră critică, ci așa cum au
fost ele emise de ofițerii de presă.
John
Ioannidis: Acestea sunt alte niveluri de exagerare. Avem exagerări ale
rezultatelor științifice, ale articolelor științifice, dar se adaugă
exagerările din comunicatele de presă, din articolele publicate în presa
generală, apoi cele din comentariile acestor articole. Toate adaugă diferite
grade de exagerare, pentru publicul propriu. Aici nu mai joacă un rol omul de
știință, ci presa și publicul larg.
Dar
aveți, pe de o parte, pacienții, pe de alta clinicienii...
John
Ioannidis: Ei ar fi afectați de poveștile din presă, clar. Impactul negativ
poate fi major, mai ales pentru cercetările cu relevanță clinică sau pentru
sănătatea publică. Dacă e vorba doar de o observație interesantă, o
curiozitate, ea nu va afecta viețile oamenilor.
Ce
ar trebui să facă medicii? Să se bazeze integral pe ghidurile naționale sau
continentale? Ar trebui să verifice doar în Cochrane Reviews? Care e soluția?
John
Ioannidis: Nu e o singură soluție. Cred că medicii au nevoie de o educație
mai bună și de o pregătire specifică pentru a fi capabili să înțeleagă
limitările și slăbiciunile literaturii științifice și cum să utilizeze
dovezile. Probabil că e foarte mult loc de mai bine în acest domeniu, pentru că
mai toată pregătirea medicală se concentrează pe învățare, nu pe explicarea
metodelor de cercetare, a modului în care trebuie citite și înțelese
articolele, cum trebuie ele evaluate.
Sunt
medicii analfabeți în citirea literaturii științifice?
John
Ioannidis: În cele mai multe cazuri, nu sunt bine pregătiți să facă acest
lucru. Aș încerca să le îmbunătățesc aceste abilități și apoi, desigur, e
nevoie de o „condensare“ a dovezilor. Cochrane Reviews este un bun
exemplu în acest sens, metaanalizele pot avea o credibilitate foarte mare. Însă
în cazurile în care studiile sunt slabe sau nu ai decât fragmente de rezultate
neconcludente, chiar dacă obții un rezultat semnificativ prin metaanaliză,
șansele de a fi corect sunt mai mici de 50%.
Metaanalizele
și analizele sistematice iau, de obicei, în considerare doar literatura
anglofonă. E o problemă în asta?
John
Ioannidis: Nu neapărat. Există bias în analizele sistematice. Dar, dincolo
de posibilele probleme, ele pot fi realizate foarte bine. Cele mai multe din Cochrane
Reviews sunt bine realizate, de exemplu. Majoritatea sunt însă
neconcludente: în 90% din cazuri spun că nu se știe, dar e corect să spună
asta. Adesea, studiile sunt prea mici sau lipsesc complet, au un design slab,
au bias, toate la un loc...
Multe
studii recente sunt realizate pe baza registrelor în care pacienții au fost
urmăriți chiar câteva zeci de ani. Obținem astfel studii mai bune?
John
Ioannidis: E o abordare diferită de studiile randomizate. Îți lipsește
randomizarea și deseori ai date care nu au fost colectate pentru cercetare.
Calitatea informației nu e tocmai optimă. Nu pot generaliza, trebuie văzut în
fiecare registru în parte cât de credibilă este informația colectată. Și apoi,
ce alte tipuri de erori pot apărea. Nu vreau să dau complet la o parte acest tip
de informație și cred că ar putea fi utilă, dar are multe probleme.
Deci
e de preferat să obținem dovezile prin studii clinice randomizate?
John
Ioannidis: Depinde de întrebare. Uneori, nu se poate confirma astfel,
pentru că e vorba de un efect nociv important. Nu poți să faci un studiu clinic
randomizat ca să dovedești cât de nociv este ceva. Dar, în cele mai multe
cazuri, e posibil să faci un studiu randomizat.
Intervenții
subutilizate
Cât
de des sunt traduse rezultatele de calitate în politici de sănătate? Există o
fractură între studiile care arată tot felul de rezultate bune și implementarea
lor în sănătatea publică.
John
Ioannidis: Poate să apară un decalaj de implementare, cum spuneți. Fie că
tratamentele eficiente nu sunt utilizate sau că tratamentele nocive continuă să
fie folosite. Se acordă prea puțină atenție implementării rezultatelor și e,
probabil, un domeniu în care ar trebui să investim mai mult. Nu doar în
obținerea rezultatelor, ci și în translarea și implementarea lor în viața de zi
cu zi.
În medicina preventivă, avem vaccinuri eficiente, probabil cele
mai performante produse medicale din toate timpurile în privința raportului
cost/eficacitate...
John
Ioannidis: Un bun exemplu de intervenții subutilizate.
Cum
le putem crește utilizarea? Internetul e plin de discuții despre lucrurile rele
pe care le-ar face vaccinurile. Și, desigur, nu există vreo literatură
științifică reală care să acopere respectivele afirmații. Cum e posibil?
John
Ioannidis: Cred că este necesară nu doar educarea medicilor, ci și a
publicului. Poate, în cazul unor mesaje cu adevărat greșite, vehiculate în
spațiul public, mass-media ar trebui să contribuie și să contracareze acele
mesaje. Nu doar medicii și cercetătorii. Trebuie implicată populația, dincolo de
comunitatea științifică.
Bine,
dar chiar și unii medici de familie sau diverși alți specialiști tind să
accepte prea ușor tratamente alternative pentru care nu există dovezi
științifice. Pacientul, populația generală intră în contact tot mai mult cu medici
care nu prea sunt educați științific. Cum se poate rezolva această situație?
John
Ioannidis: Ați dat deja răspunsul. Au nevoie de o educație în știință.
John
Ioannidis: Educația medicilor se întâmplă pe parcursul întregii vieți
profesionale. În facultate, dar și ulterior, prin educația medicală continuă.
Problema este ce vrem să-i învățăm pe oameni și când. Și populația generală
trebuie educată, nu doar de medici, ci și de jurnaliști, de mass‑media.
Dar oamenii au dreptul să creadă ce vor ei. În școlile
americane, de pildă, se predau deopotrivă teoria creaționistă și cea
evoluționistă...
John
Ioannidis: E multă prostie în lume, asta e sigur. E greu de eradicat și
cred că opiniile greșite sunt ca epidemiile – populația se infectează masiv. Nu
e ușor să-i faci pe oameni să aibă încredere în știință, să evite gândirea
dogmatică, din păcate.
Libertatea
de a fi prost
Medicii,
chiar și editorii de reviste științifice joacă un rol în această situație.
Unele dintre ideile clamate de grupurile antimedicale, să le spunem așa, își au
originea în articole publicate în reviste de bună calitate și apoi retractate.
John
Ioannidis: Nu aș merge atât de departe. Adică ați menționat articolul cu
vaccinurile, dar creaționismul nu a fost niciodată publicat în vreo revistă
științifică și toate dietele care propovăduiesc evitarea grâului și a
glutenului nu au fost publicate în reviste științifice, sunt mai degrabă
concepte construite de presa de larg consum, de vedetele de film. Trebuie ca
aceste vedete de cinema să se miște în direcția opusă, să fie vedetele unei
altfel de propagande, pentru ca lucrurile să se îndrepte. Dacă mă apuc eu să
fac asta, vor fi câțiva care mă vor asculta, dar, dacă mesajul e transmis de
Brad Pitt sau de Angelina Jolie, va ajunge unde trebuie.
Ea
chiar a transmis o serie de mesaje medicale.
John
Ioannidis: Desigur, și ați văzut cât de eficientă a fost!
Nu
știu dacă a fost un lucru bun sau unul rău, pentru că e o întreagă controversă
în privința testelor genetice.
John
Ioannidis: Ne-a arătat însă puterea unui mesaj transmis de o supervedetă.
Ar fi drăguț dacă, la un moment dat, oamenii de știință ar deveni
supervedete...
Imaginea
lui Albert Einstein este una idealizată...
John
Ioannidis: Cred că savanții au obligația de a vorbi cu presa. Nu spun că ar
trebui să fim ca vedetele de film, dar trebuie să răspândim mesajele corecte
ori de câte ori avem ocazia.
Ajungem
la mesajele pe care le răspândește Dr. Oz, cu toate că este un medic cu o
funcție universitară înaltă.
John
Ioannidis: Nu mai este.
Știu că au existat cereri pentru ca el să fie demis, dar
universitatea lui nu le-a dat curs.
John
Ioannidis: Nu, dar pe o scală a reputației... ha, ha...
Un studiu a demonstrat chiar că un personaj de desene animate,
Doctorița Plușica, dădea sfaturi medicale mai corecte decât Dr. Oz. Sunt deci
medici care dau sfaturi, dar, pentru faimă, au renunțat la corectitudine.
John
Ioannidis: Celebritatea e înșelătoare. Orice s-ar întâmpla, vor exista
întotdeauna oameni care vor transmite mesaje complet ridicole. Trăim într-o
societate democratică, în care oamenii sunt liberi să spună ce gândesc. Doar că
unii cred aiureli.
Fiecare
este liber să fie prost, nu?
John
Ioannidis: Desigur! Ar trebui însă ca oamenii de știință și presa respectabilă
să transmită mesajele corecte, bazate pe dovezi. Dar lumea nu va fi niciodată
perfectă.
Sunteți
și clinician. Ce sfat le-ați da medicilor pentru a practica medicina cât mai
bine?
John
Ioannidis: Să fie bine puși la punct cu literatura de specialitate, să fie
bine pregătiți pentru a înțelege punctele tari și punctele slabe ale dovezilor
științifice și să încerce să le discute cu pacienții, atribuind un nivel corect
de certitudine sau incertitudine intervenției pe care o propun pacienților.
Se
poate face fără o pregătire aprofundată în biostatistică?
John
Ioannidis: Depinde ce înseamnă aprofundată. Nu se poate face fără unele
noțiuni de statistică, acestea sunt indispensabile. Nu îmi doresc ca medicii să
devină statisticieni, dar trebuie să înțeleagă semnificația cifrelor și cum se
traduce ea în clinică.
