Autentificare
Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!
#DinRecunostinta
Căutare:
Căutare:
Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Amputația nu este opțiunea cea mai de temut

Viața Medicală
Alexandra NISTOROIU miercuri, 22 februarie 2017

Interviu cu Andrew Boulton

 

Andrew Boulton este profesor de diabetologie la Universitatea din Manchester, a fost președintele Asociației europene de diabet și a condus grupul de studiu al piciorului diabetic din cadrul Asociației europene pentru studiul diabetului



     – În prezent, piciorul diabetic nu mai este „cenușăreasa” complicațiilor diabetice, după cum scriați într-un editorial recent. Care sunt cele mai importante progrese din neuropatia diabetică din ultimii ani?
    Lucrez pe această temă de 35 de ani și, când am început, totul se făcea empiric, pe baza experiențelor individuale. Nu existau dovezi științifice care să sprijine anumite intervenții sau acțiuni. Venea chirurgul, de exemplu, și spunea: „Asta o să meargă, facem așa, că am mai făcut-o eu la cinci pacienți și la toți a funcționat”. Ceea ce trebuia făcut era să traducem înțelepciunea din raportările anecdotice în studii clinice cu un design corespunzător. Așa că am început să facem cercetări în domeniul neuropatiei diabetice. Și a fost un mare pas înainte. De exemplu, pentru prima dată în domeniul osteomielitei secundare infecțiilor piciorul diabetic, a fost făcut un studiu clinic randomizat serios, în Spania. Pacienții au primit fie terapie cu antibiotic, fie intervenție chirurgicală, iar rezultatele obținute au fost aceleași. Deci avem pentru prima dată dovada că putem folosi la fel de bine antibioticele în locul operației pentru osteomielita localizată a piciorului. Sunt studii corecte, cu grupuri de control. Sunt multe alte zone interesante, dar cred că această conștientizare din ce în ce mai mare a afecțiunii, pe diferite planuri, și interesul mai mare pentru cercetare pe acest subiect sunt câștigurile cele mai mari. Într-o analiză sistematică pe care am scris-o, comparam numărul de articole publicate pe tema piciorului diabetic raportat la numărul total de articole științifice pe tema diabetului, în ultimele două decenii. Acum douăzeci de ani, proporția era sub 1%, iar acum a ajuns la 6%. E o creștere fantastică.

 

    Ce strategii s-au dovedit cele mai eficiente în reducerea complicațiilor piciorului diabetic?
    Pot să vă dau exemplul unui studiu de amploare din Anglia. Prietenul meu bun, Gerry Rayman, din Ipswich, a urmărit timp de zece ani numărul de amputații din districtul său. Și e o zonă cu o populație foarte stabilă, pacienții nu vin și pleacă, nu există multă migrație, prin urmare e un studiu foarte bun. La începutul cercetării au pus bazele unui serviciu complet de îngrijire a piciorului diabetic și în următorii zece ani au înregistrat o reducere a numărului de amputări cu 70%. Au dovedit că poți pre­veni ulcerațiile piciorului printr-o abordare în echipă multidisciplinară. Nu aș putea spune ce parte a echipei a fost cea mai eficientă, pentru că sincer nu știu. Dar o abordare multidisciplinară, purtarea de încălțăminte corespunzătoare, igiena și îngrijirea corectă a piciorului, inspecția periodică, tratamentul regulat, toate acestea împreună reduc dramatic numărul de amputații.

 

    Ce rol joacă educația pacientului?
    Nu v-aș putea demonstra că educația pacientului funcționează, deși instinctiv cu toții credem că așa este. Și au existat și studii pe această temă. Într-unul au randomizat pacienții, care aveau ulcer al piciorului, astfel: unii aveau parte de educație serioasă, intensivă, cu sesiuni de grup, discuții, în vreme ce restul primeau doar pliante informative. N-au fost diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește rezultatele tratamentului. Chiar dacă cei din grupul care beneficia de o educație intensivă aveau cunoștințe mai solide despre afecțiune și mai ales despre îngrijirea piciorului, rata de recurență a ulcerelor nu a fost diferită. Deci poate că trebuie să facem ceva mai mult decât să îi educăm. Să îi educăm, dar și să îi împuternicim cumva. Dacă, de exemplu, le dai acasă termometre ca să își monitorizeze temperatura pielii, i-ar putea ajuta mai mult.

 

    – Să le oferim un instrument ca să îi implicăm activ.
    Exact, un instrument. Să fie nevoie să facă ceva. Nu doar să citească o listă de lucruri pe care n-au voie să le facă, pentru că e teribil de plictisitor. Dar dacă ei știu: „uite, pot verifica temperatura zi de zi și, dacă un picior e mai cald decât celălalt, înseamnă că ar trebui să mă odihnesc”, e altceva. Deci au ceva de făcut și au cum să își dea seama când se întâmplă ceva diferit.

 

    În ciuda proliferării intervențiilor endovasculare, mulți pacienți suferă încă de pe urma perfuziei sever afectate.
    Întrebarea e dacă toate aceste intervenții endovasculare, chirurgia intervențională, angioplastia previn amputația sau doar o întârzie? Cel mai probabil este că doar o întârzie. Cineva care are un stadiu avansat al bolii distale ar putea să amâne amputația, dar nu sunt sigur că am ajuns prea departe în ultimii ani în privința opțiunilor pe care le avem pentru acești pacienți. În schimb, am făcut progrese în ceea ce privește leziunile proximale, în bypassul distal avem rezultate mult mai bune.

 

    Ce se întâmplă dacă epuizăm aceste opțiuni, inclusiv intervențiile endovasculare?
    Dacă ai un pacient cu durere de repaus și boală vasculară distală, din păcate nu mai poți face nimic altceva: amputația rămâne singura soluție. Dar cred că nu întotdeauna ar trebui să privim amputația ca pe un sfârșit sumbru, ca pe un eșec. În mod inerent, cu toții încercăm să evităm ca pacienții noștri să ajungă la amputație, pentru că e ireversibilă. Dar de multe ori așteptăm – iar ulcerul cronic este foarte dureros – până facem amputația, iar pacientul e mult mai bine după. Primește o proteză și merge din nou. Unii pacienți mi-au spus: „Trebuia să fac asta mai devreme”. Îmi dau seama că e o decizie dificilă, încercăm mereu s-o evităm, dar poate că uneori ne străduim mai mult decât ar trebui.

 

    Nu credeți că merită?
   Sunt pacienți cărora le este mai bine după amputație. Am văzut pacienți care fuseseră țintuiți în scaunul cu rotile din cauza unor ulcere dureroase, îngrozitoare, iar când, în cele din urmă, ajungeam la amputație și începeau să folosească proteza, în doar câteva luni se puteau deplasa singuri și spuneau că le este mai bine. Am un pacient căruia i-au fost amputate ambele picioare și vine și mă ajută când le predau studenților. Îi întreb: „ce credeți că e în neregulă cu el?”. Și ei spun: „are un ușor, subtil șchiopătat”. Și atunci îl lovesc în picior și ei sunt foarte șocați, se sperie. Și le explic care e situația lui. Pacientul știe că o să fac asta, e spre amuzamentul studenților. Dar așa nu uită.

 

    Deci dizabilitatea de după amputație poate fi mai mică decât cea provocată de durerile date de ulcer.
   Dizabilitatea nu e poate chiar așa de rea după o amputație distală cum e în cazul unui ulcer cronic dureros al piciorului, care imobilizează pacientul în scaunul cu rotile. Un lucru bun cu amputația e că elimină durerea provocată de boala vasculară distală.

 

     – Cât de importantă este, în opinia dumneavoastră, durerea în neuropatia diabetică?
    Foarte importantă. Până la 20% din pacienții cu neuropatie diabetică au dureri care necesită tratament. Alți 30% vor avea anumite simptome, fără să necesite tratament dedicat. Și ceilalți 50% zâmbesc, n-au nicio problemă, dar tocmai ei sunt cei care ajung la îngrozitoarele ulcere ale piciorului. Deci durerea e încă foarte semnificativă și avem mai multe opțiuni terapeutice dovedite eficiente. Problema cu medicamentele pe care le folosim pentru a calma durerea este însă că tratează simptomele, nu și boala. Avem nevoie de tratamente patogenice mai bune, ca să tratăm și afecțiunea care produce simptomele. Să putem trata cauzele, nu doar manifestările.

 

    Ce relație există între piciorul diabetic și alte complicații vasculare?
   Sunt legături foarte solide. Cea mai mare parte a pacienților cu picior diabetic, cu diabet de tip 1, au frecvent și retinopatie, respectiv nefropatie. Cel mai mare grup de risc sunt pacienții cu insuficiență renală în stadiu tardiv. Iar în cazul pacienților care intră pe dializă din cauza bolii renale diabetice și au un ulcer diabetic, care a dus la amputarea unui deget, trei din patru mor în mai puțin de doi ani. Atât de grav este. E mai rău decât în aproape toate tipurile de cancer, deci ar trebui să vorbim mai mult despre diabet. Nu e doar o interdicție de la zahăr, e o boală foarte serioasă, care poate fi diagnosticată precoce și astfel putem preveni complicațiile tardive.

 

    Aveți un mesaj pentru specialiștii implicați în managementul neuropatiei diabetice în România?
   Să lucreze împreună, să găsească modalități să se înțeleagă și să formeze echipe de specialiști, să fie cu adevărat interesați de piciorul diabetic. Nu are rost să lucrezi cu un ortoped dacă el nu e interesat de problematica piciorului diabetic. Ți-e mult mai bine cu un chirurg generalist dacă lui îi place să îngrijească pacienții cu picior diabetic. Dacă toți oamenii din echipă apreciază la fel de tare importanța subiectului și se poartă colegial, va funcționa.

 

 

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
  • Tipărit + digital – 200 de lei
  • Digital – 129 lei
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC
Află mai multe informații despre oferta de abonare.