Newsflash
Dosar

Actualităţi în abordarea purpurei Henoch-Schönlein la copii

de Dr. Cornelia PARASCHIV - nov. 30 2018
Actualităţi în abordarea purpurei Henoch-Schönlein la copii

Factorii declanșatori ai purpurei includ infecţiile tractului respirator superior, medicamente, vaccinări sau diverse tipuri de malignităţi. Purpura Henoch-Schönlein (HSP) este cea mai frecventă vasculită a copilăriei.

Peste 90% din pacienţii cu HSP au vârsta sub zece ani, vârsta medie fiind de șase ani. Factorii declanșatori ai purpurei includ infecţiile tractului respirator superior, medicamente, vaccinări sau diverse tipuri de malignităţi. Ca moment al apariţiei bolii, s-a constatat o predilecţie pentru anotimpurile reci, toamna și iarna. Mecanismele fiziopatologice încă ridică semne de întrebare specialiștilor, dar se consideră că HSP este o vasculită leucocitoclazică a vaselor mici, mediată de complexe imune IgA.

VM 48, p.6-7
Purpura Henoch-Schönlein (HSP) este cea mai frecventă vasculită a copilăriei. 

 

Clasic, se prezintă prin tetrada: purpură palpabilă nontrombocitopenică, dureri abdominale colicative, artrită și afectare renală. Majoritatea cazurilor sunt autolimitate și au forme ușoare, iar afectarea renală reprezintă cauza majoră de morbiditate. În literatura de specialitate, proporţia pacienţilor cu afectare renală variază între 20% și 80%. Sindromul nefrotic sau nefritic apare în aproximativ 7% din toate cazurile și 1 pacient din 100 dezvoltă insuficienţă renală în stadiu terminal. Nefrita din purpura Henoch-Schönlein (HSPN) apare, de obicei, în decurs de una sau două luni de la debutul bolii.
Liga europeană împotriva reumatismului (The European League Against Rheumatism – EULAR) și Societatea europeană de reumatologie pediatrică (PRES) au publicat în 2010 un set revizuit de criterii de diagnostic, cu sensibilitate și specificitate ridicate. Astfel, criteriul major, obligatoriu, de diagnosticare a HSP îl reprezintă purpura sau peteșiile localizate predominant la nivelul membrelor inferioare. Pentru confirmarea diagnosticului este necesară prezenţa a minimum un criteriu minor din patru: durere difuză abdominală cu debut acut sau examen histopatologic indicând vasculita leucocitoclastică ori glomerulonefrita proliferativă cu dominanţa depozitelor de IgA, sau artrite și artralgii cu debut acut ori afectare renală manifestată prin proteinurie și hematurie (vezi tabelul).VM 48, p.6-7 tab
Biopsia cutanată evidenţiază numeroase neutrofile aglomerate la periferia vaselor superficiale, dar și în pereţii acestora. Eritrocitele extravazate, leucocitoclazia și exsudarea focală a fibrinei completează tabloul histopatologic al bolii. Imunofluorescenţa pozitivă a IgA este prezentă, confirmând depunerile vasculare predominante de IgA (fig. 1).

VM 48, p.6-7 -1
Fig. 1 (A) Puncţia biopsie cutanată indicând prezenţa neutrofilelor în pereţii vaselor mici și perivascular. Hematii extravazate, leucocitoclazie și exsudat fibrinos focal (lame hematoxilină– eozină x 150). (B) Imunofluorescenţă pozitivă IgA (x 200) la pacient cu vasculită Henoch-Schönlein.

 

 Manifestări clinice

Afecţiuni cutanate: Copilul prezintă frecvent o erupţie care începe cu peteșii și cu purpură palpabilă. De asemenea, pot apărea eritemul macular sau urticaria papulară, echimozele și, în rare cazuri, leziunile buloase sau necrotice. Erupţia este frecventă la nivelul extremităţilor inferioare și al feselor (fig. 2).

VM 48, p.6-7 -2
 Fig. 2 Aspectul leziunilor cutanate în HSP, aspect de purpură palpabilă la nivelul membrelor inferioare

 

Manifestări articulare: 15% din pacienţii cu HSP prezintă artrita ca simptom iniţial. Sunt poliartralgii trecătoare, nedistructive, care de obicei afectează genunchii și gleznele, rareori mâinile și picioarele. Articulaţiile afectate sunt dureroase, tumefiate și au o funcţionalitate redusă.
Afectarea gastrointestinală: La 10–40% din pacienţi, manifestările gastrointestinale pot precede debutul purpurei cutanate și constau fie în durere abdominală, observată la jumătate din pacienţi, fie în manifestări hemoragice sub formă de melenă și hematemeză, dar a căror frecvenţă este mult mai rară. Este importantă evaluarea albuminei serice la toţi pacienţii cu HSP, deoarece hipoalbuminemia fără proteinurie poate indica afectarea intestinală și pierderea proteinelor la nivel digestiv, la pacienţii fără simptome abdominale. Calprotectina fecală ar putea fi, de asemenea, un marker sigur pentru implicarea gastrointestinală în HSP. Complicaţiile depunerii de complexe imune la nivelul vaselor intestinale includ perforaţiile, ocluzia intestinală și infarctul intestinal.
Afectarea renală (nefrita în purpura Henoch-Schönlein): La 20–55% din copiii cu HSP, simptomele renale apar după debutul erupţiei cutanate, la un interval de una până la trei luni. Cea mai frecventă manifestare este hematuria microscopică izolată care apare, de obicei, în decurs de patru săptămâni de la debutul bolii. Manifestările variază de la hematurie microscopică și proteinurie ușoară până la sindrom nefrotic, nefritic și chiar insuficienţă renală.

Etiopatogenia HSP, în continuare o dilemă

Infecţiile tractului respirator superior preced majoritatea cazurilor de HSP. Agenţii patogeni cel mai frecvent incriminaţi sunt Streptococcus și virusul Parainfluenza, dar la copii Parvovirusul B19 uman este un declanșator viral frecvent. Activarea complementului, deteriorarea celulară endovasculară și depunerea IgA sugerează că HSP este un răspuns imun disfuncţional mediat de IgA faţă de un antigen, care poate avea ca rezultat inflamaţia și vasculita, fără o reacţie granulomatoasă. S-a constatat că sunt implicaţi mai mulţi anticorpi, citokine, chemokine, receptori și proteine transmembranare. Printre acestea se numără citokinele, cum ar fi factorul de necroză tumorală alfa (TNF-alfa), interleukinele IL-6 și IL-8.
Studiile au arătat că receptorii de tip Toll TLR-2 și TLR-4 au fost suprareglaţi la copiii cu HSP. Aceste proteine sunt în principal exprimate, reglate și produse de celulele sistemului imunitar, inclusiv macrofage și limfocite, dar pot fi produse si de celule neimune, cum ar fi celulele epidermice, fibroblastele, podocitele renale și celulele mezangiale. Un studiu a arătat că nivelurile plasmatice ale anticorpilor IgA anti-beta2-glicoproteină I sunt crescute în HSP la copii; se crede că au o asociere puternică cu proteinuria și cu manifestările articulare.
Un studiu privind copiii cu HSP a arătat un risc crescut de dezvoltare a HSP la copiii HLA A2, A11 și B35 și un risc redus la purtătorii antigelor HLA A1, B49 și B50.

Strategiile de tratament

Strategiile de tratament pentru purpura Henoch-Schönlein rămân controversate. Acordul general este ca terapia să fie administrată în funcţie de afectarea renală. Fără implicarea renală, tratamentul este pur simptomatic, HSP fiind o boală autolimitată. Majoritatea pacienţilor se recuperează rapid (adică, în câteva săptămâni), fără tratament. Gestionarea HSP include o hidratare adecvată, întreruperea imediată a oricărei expuneri la stimulente antigenice (de exemplu, medicamente) și urmărirea în fiecare săptămână pentru prima lună, la fiecare două săptămâni pentru a doua lună și, ulterior, lunar, până când rezultatele anormale urinare se remit.
Pacienţii cu HSP sunt spitalizaţi si monitorizaţi pentru complicaţii abdominale și renale, care pot fi severe și pot apărea brusc (de exemplu, abdomen acut, inflamaţie acută a scrotului și insuficienţă renală). HSP poate imita o urgenţă abdominală și, în cea mai severă formă, are ca rezultat infarctul intestinului subţire, perforaţia sau ambele. În cazul necrozei pielii cu ulceraţii, poate fi necesară și terapia plăgii.
Nu există încă un consens privind tratamentul nefritei HSP și al altor complicaţii grave. Tratamentul cu corticosteroizi nu a demonstrat un beneficiu faţă de placebo în reducerea riscului de proteinurie la 12 luni de la debutul HSP. Manifestările renale, cum ar fi hematuria și proteinuria, nu au fost prevenite după 28 de zile de tratament cu corticosteroizi, dar au fost rezolvate mai rapid comparativ cu pacienţii cărora li s-a administrat placebo. La evaluarea la șase luni, 61% din pacienţi aveau rezolvate manifestările renale, comparativ cu 34% din pacienţii din grupul placebo. Cea mai mare eficacitate a corticosteroizilor s-a înregistrat la pacienţii cu vârsta mai mare de șase ani, cu manifestări renale ușoare, deoarece a fost ameliorată evoluţia afectării renale. De asemenea, simptomele extrarenale răspund la corticoterapie. Durerile abdominale și articulare au fost raportate mai rar la pacienţii trataţi cu corticosteroizi faţă de placebo. Nu a existat nicio diferenţă între grupuri în ceea ce privește manifestările cutanate. Tratamentul cu Ciclosporină A a determinat o regresie mai rapidă a proteinuriei și o frecvenţă mai mare a răspunsului la pacienţii cu sindrom nefrotic comparativ cu corticosteroizii.
Alte tratamente imunosupresoare și imunomodulatoare: Micofenolatul de mofetil și-a dovedit eficacitatea comparativ cu ciclofosfamida după 12 luni și a avut mai puţine efecte secundare comparativ cu ciclofosfamida și prednisonul. Dapsone este un medicament cunoscut pentru efectele sale antiinflamatorii și imunomodulatoare, terapia fiind indicată pentru leziunile cutanate persistente cronice, recurente. Rituximab este un anticorp anti-CD20 care funcţionează ca un inhibitor al celulelor B. Eficacitatea acestui medicament asupra HSP a fost observată în mai multe studii de caz dinultimii ani.
Diverse: Anticoagulantele și antiagregantele, cum ar fi warfarina, dipiridamolul și acidul acetilsalicilic (ASA), au fost utilizate alături de agenţii imunosupresivi, susţinute de rolul posibil al depunerii de fibrină în afectarea glomerulară. Utilizarea lor nu este în general bine documentată și poate provoca efecte secundare grave. Ca atare, utilizarea nu este justificată. Plasmafereza a fost propusă pentru a elimina complexele IgA1 și IgA2 circulante responsabile pentru manifestările la nivel de organe. Mai multe rapoarte de caz indică îmbunătăţirea semnificativă a simptomelor extrarenale după plasmafereză.


Notă autor:

1. Chen O et al. Henoch Schonlein purpura in children: clinical analysis of 120 cases. Afr Health Sci 2013; 13: 94–99
2. He X et al. The genetics of Henoch-Schönlein purpura: a systematic review and meta-analysis. Rheumatol Int 2013; 33: 1387–95
3. Yang YH et al. The interaction between circulating complement proteins and cutaneous microvascular endothelial cells in the development of childhood Henoch-Schonlein purpura. PLoS One 2015; 10: e0120411
4. Bluman J, Goldman RD. Henoch-Schönlein purpura in children: limited benefit of corticosteroids. Can Fam Physician 2014; 60: 1007–10
5. Chen J-Y, Mao J-H. Henoch-Schönlein purpura nephritis in children: incidence, pathogenesis and management. World J Pediatr 2015; 11: 29–34
6. Ozen S et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis 2010; 69: 798–806
7. Yang Y-H, Yu H-H, Chiang B-L. The diagnosis and classification of Henoch–Schönlein purpura: an updated review. Autoimmunity Reviews 2014; 13: 355–58
8. Carlson J. Cutaneous vasculitis update: small vessel neutrophilic vasculitis syndrome. Am J Dermatopathol 2006; 28: 486
9. Raymond MS, Spinks J. Bullous Henoch Schonlein purpura. Arch Dis Child 2012; 97: 617
10. Murgu A, Mihaila D, Cozma L, Chiforeanu AM. Indications and limitations of histopathological skin investigation of Henoch-Schonlein purpura in children. Rom J Morphol Embryol 2012; 53: 769–73
11. Trapani S et al. Henoch-Schönlein purpura in childhood: epidemiological and clinical analysis of 150 cases over a 5-year period and review of literature. Semin Arthritis Rheum 2005; 35: 143–53
12. Lu S et al. Comparison between adults and children with Henoch-Schönlein purpura nephritis. Pediatr Nephrol 2015; 30: 791–96
13. Trnka P. Henoch-Schönlein purpura in children. J Paediatr Child Health 2013; 49: 995–1003
14. Kamath N, Rao S. Henoch-Schönlein purpura: an update. Indian J Rheumatol 2012; 7: 92
15. Hetland LE1, Susrud KS, Lindahl KH, Bygum A. Henoch-Schönlein Purpura: A Literature Review. Acta Derm Venereol. 2017 Nov 15; 97(10): 1160–66
16. Jauhola O et al. Clinical course of extrarenal symptoms in Henoch-Schönlein purpura: a 6-month prospective study. Arch Dis Child 2010; 95: 871–76
17. Dudley J et al. Randomised, double-blind, placebo-controlled trial to determine whether steroids reduce the incidence and severity of nephropathy in Henoch-Schönlein purpura (HSP). Arch Dis Child 2013; 98: 756–63

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe