Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Dosar

Accident vascular cerebral ischemic cardioembolic

Viața Medicală
Dr. Raoul POP joi, 5 noiembrie 2015
Viața Medicală
Prof. dr. Mihaela SIMU joi, 5 noiembrie 2015

Prezentarea cazului

     Un pacient în vârstă de 55 ani este adus de ambulanță la 75 de minute după instalarea bruscă, la domiciliu, a unui deficit motor în hemicorpul stâng. Un examen neurologic rapid pune în evidență hemiplegie stângă, pareză facială stângă centrală, hemianestezie superficială stângă, hemianopsie homonimă stângă, hemineglijență stângă și disartrie. Scorul NIHSS este estimat la 19. După recoltarea de sânge este transportat de urgență la IRM.
     În figura alăturată, imaginile A–C ilustrează IRM cerebral realizat la 90 de minute de la debutul simptomelor. O ischemie ireversibilă de mici dimensiuni în nucleii bazali este vizualizată în secvența de difuzie (A). În secvența FLAIR (B), există o multitudine de vase în hipersemnal în insula dreaptă, datorită fluxului lent retrograd în ramurile distale de ocluzie. Acest flux retrograd reprezintă circulația colaterală prin anastomozele piale cu celelalte vase intracraniene (artera cerebrală anterioară și posterioară). Colateralitatea pială reprezintă substratul fiziopatologic prin care se poate menține temporar viabilitatea parenchimului cerebral. În secvența TOF este vizualizată o ocluzie de arteră cerebrală medie (ACM) dreaptă (C).
     Indicația de tratament de revascularizare este stabilită luând în considerare datele clinice și imagistice. Clinic, pacientul prezintă un sindrom deficitar sever care exprimă suferința parenchimului cerebral din întregul teritoriu al ACM. Imagistic, se vizualizează o zonă de ischemie ireversibilă de dimensiuni foarte mici. Comparația simptomelor clinice cu datele imagistice ne permite să stabilim o neconcordanță semnificativă între teritoriul deja necrozat și teritoriul cerebral care produce simptome – mismatchclinic-radiologic. Această neconcordanță este expresia indirectă a unei penumbre ischemice voluminoase și deci cazul are o indicație excelentă de revascularizare.
     Se inițiază tratamentul trombolitic intravenos cu alteplază la două ore de la debut. Ținând cont de rata de recanalizare relativ scăzută a tratamentului intravenos în cazul ocluziilor arteriale proximale, pacientul este transferat imediat în sala de angiografie pentru tratament complementar prin trombectomie mecanică.
     Imaginile D și E din figura alăturată sunt din timpul trombectomiei. Ocluzia de arteră cerebrală medie (D) este recanalizată după un pasaj de stent-retriever (E). Procedura durează 35 de minute și este realizată sub anestezie generală din cauza lipsei de cooperare din partea pacientului.
     După o perioadă de supraveghere în reanimare de 24 de ore, pacientul este transferat în serviciul de neurologie. La o zi după intervenție, se observă o ameliorare semnificativă a simptomelor neurologice. Persistă doar un deficit parțial în hemicorpul drept și disartrie (scor NIHSS 5). CT cerebral de control la 24 de ore (imaginea F) demonstrează o mică zonă de infarct în nucleii bazali care corespunde leziunii de ischemie ireversibilă vizualizată pe IRM inițial. Leziunea nu s-a extins, tot teritoriul arterei cerebrale medii a fost salvat.
     Urmând protocolul uzual pentru pacienții cu accident vascular cerebral (AVC) ischemic, sunt efectuate investigații pentru a stabili etiologia AVC. Acestea cuprind analize de sânge, ecografie Doppler carotidiană, ecografie cardiacă transtoracică/transesofagiană, ECG și monitorizare ECG 24 de ore. În cazul prezentat, sunt identificate multiple episoade de fibrilație atrială paroxistică.
     În fața unui AVC ischemic de origine cardioembolică, terapia de prevenție secundară este stabilită folosind scorul de risc de recurență CHADS2-VASc și scorul de risc hemoragic HAS-BLED. În cazul prezentat, scorul CHADS2-VASc este 3 (AVC și HTA), echivalent cu un risc teoretic de recurență de AVC de 3,2% pe an în lipsa tratamentului. Scorul HAS-BLED este 2 (AVC și HTA), echivalent cu un risc hemoragic teoretic de 4,1%.
     Având în vedere dimensiunile mici ale infarctului, la patru zile după eveniment se inițiază terapia anticoagulantă cu apixaban. Pacientul se externează fără deficit neurologic la șapte zile de la AVC.

 

Discuții

 

     Până în anii ʼ90, tratamentul AVC ischemic s-a rezumat la prevenția secundară. Un număr ridicat de substanțe neuroprotectoare cu efecte promițătoare în modele experimentale animale au fost testate în studii clinice, însă nu au reușit să demonstreze un beneficiu clinic. Anul 1995 a marcat un moment major prin introducerea trombolizei intravenoase.
     Alteplaza este o substanță administrabilă pe cale intravenoasă, care activează plasminogenul tisular. Acesta se transformă în plasmină care lizează punțile de fibrină din trombi ducând la recanalizarea arterei obstruate. În 1995, după o serie de alte studii cu rezultate negative, studiul pivotal NINDS (1) a marcat intrarea în practica clinică a tratamentelor de recanalizare în faza acută, confirmând beneficiul alteplazei administrate intravenos în primele trei ore de la debutul simptomelor neurologice. În 2008, 13 ani mai târziu, rezultatele studiului european ECASS 3 (2) au extins indicația de tratament până la 4,5 ore. Ulterior, aceste beneficii au fost confirmate în metaaanalize și registre prospective pe un număr ridicat de pacienți (3, 4). În 2012, studiul IST-3 (5) a sugerat un beneficiu pentru tromboliza până la șase ore de la debut, inclusiv la pacienții peste 80 de ani.
     La administrarea trombolizei intravenoase, numărul de pacienți tratați necesar pentru evitarea unui deces sau unei invalidități (NNT – number needed to treat) este de 3,5 la 0–90 de minute de la debut, 11 la 90–180 de minute și 13 la 180–270 de minute. Cu cât tratamentul este administrat mai rapid, cu atât mai mare este șansa de recuperare a deficitului neurologic.
     În prezent, date fiind contraindicațiile și fereastra terapeutică îngustă, mai puțin de 10–15% din pacienții cu AVC ischemic beneficiază de tratament trombolitic intravenos. Trom­boliza intravenoasă are eficacitate relativ scăzută în cazurile de AVC sever, unde un tromb de dimensiuni mari blochează o arteră de calibru important (artera carotidă internă, artera cerebrală medie, trunchiul bazilar). Mai multe studii au arătat că substanța trombolitică nu reușește de obicei să dizolve trombii de dimensiuni mari (6). Pe de altă parte, acești pacienți prezintă și zone mai extinse de infarct, făcându-i astfel mai predispuși la complicații după tratamentul trombolitic (sângerare în zona de infarct cerebral). Din aceste motive, în paralel cu implementarea trombolizei intravenoase, a existat un interes în creștere pentru dezvoltarea unor tratamente de recanalizare pe cale endovasculară, adresate pacienților cu AVC sever cauzat de ocluzii de trunchiuri arteriale proximale.
     La exact două decenii după studiul NINDS, la începutul anului 2015, nu mai puțin de cinci studii randomizate (7–11) arată beneficiul net al trombectomiei asociate trombolizei intravenoase, comparativ cu tromboliza intravenoasă singură. Tratamentul endovascular poate fi administrat până la șase ore de la debutul simptomelor neurologice. Numărul de pacienți tratați necesar pentru evitarea unui deces sau a unei invalidități (NNT) este între patru și șapte, în funcție de modalitatea de selecție imagistică. Prin comparație, în infarctul miocardic acut, numărul de pacienți tratați prin angioplastie percutană pentru a evita un deces/reinfarct/AVC este de 17 (12).
     În plus, datele extrase din studiile de tratament endovascular au permis o mai bună înțelegere a evoluției infarctului cerebral în faza acută. Fereastra de timp a fost extinsă la șase, opt sau chiar douăsprezece ore într-unul din studii. Sintagma Time is brain, emisă acum 20 de ani, rămâne la fel de actuală și în prezent – pacienții trebuie tratați cât mai repede după debutul simptomelor neurologice. Noile metode de imagistică cerebrală fac posibilă individualizarea tratamentului în funcție de situația fiecărui pacient în parte.
     Este acum evident că după ocluzia unei artere cerebrale, necroza parenchimului cerebral nu este un proces liniar care se consumă invariabil în trei sau șase ore. Dimpotrivă, acest proces este foarte variabil de la un pacient la altul și depinde în mare măsură de prezența sau absența unei circulații colaterale piale adecvate. Acest fenomen face sau nu posibilă vascularizarea teritoriului lipsit de sânge, prin intermediul unor căi alternative (colaterale). Astfel, pacienții cu circulație colaterală bună își pot menține timp îndelungat viabilitatea țesutului cerebral ischemiat și astfel sunt candidați excelenți la terapii de reperfuzie până la 12 ore de la debutul simptomelor sau poate chiar mai târziu. Identificarea acestor pacienți este posibilă numai cu ajutorul noilor modalități de imagistică cerebrală.
     Selecția imagistică a pacienților cu infarct cerebral acut se poate face folosind fie computer-tomograful (CT), fie imagistica prin rezonanță magnetică (IRM). Protocolul CT trebuie să cuprindă CT cerebral nativ, angiografie CT de trunchiuri supra-aortice și, eventual, CT de perfuzie cerebral. Protocolul IRM trebuie sa cuprindă secvențe de difuzie, secvențe parenchimatoase și secvențe vasculare (angio-IRM), cu sau fără IRM de perfuzie cerebral. IRM oferă informații net superioare, însă nu este disponibil nonstop în toate centrele, iar investigația durează mai mult. CT este rapid, mai adecvat pentru pacienți agitați și este larg disponibil în toate spitalele de urgență. Oricare ar fi modalitatea aleasă, obiectivele sunt aceleași: excluderea diagnosticelor alternative, vizualizarea ocluziei arteriale, selecția pacienților cu zona de ischemie ireversibilă mică (zonă deja distrusă) și cu zonă de penumbră ischemică prezentă (zonă de creier care suferă însă nu este încă distrusă). Astfel, folosind IRM sau CT multimodal, se pot selecționa pacienții la care există încă țesut cerebral care poate fi salvat, chiar și după șase ore de la debutul simptomelor neurologice.
     Terapia cu antivitaminice K este standardul de terapie pentru pacienții cu fibrilație atrială, obținând o scădere de 65% a riscului de AVC (13). În ultimii ani au apărut noi medicamente care aparțin clasei de medicamente denumite anticoagulante orale de nouă generație – non-antagoniști ai vitaminei K (NOAC). Aceste medicamente sunt fie inhibitori direct de trombină (dabigatranul), fie antagoniști ai factorului Xa (rivaroxabanul, apixabanul, endoxabanul). Aceste medicamente reprezintă o alternativă la tratamentul clasic cu acenocumarol, care este asociat cu o serie de probleme în practica clinică curentă: necesitatea unei monitorizări regulate prin analize sanguine și variabilitatea marcată a răspunsului biologic. Este estimat că pacienții petrec mai puțin de 60% din timp în intervalul INR țintă, chiar și în cadrul unei supravegheri biologice stricte.
     NOAC se administrează de asemenea pe cale orală și au avantajul major de a nu necesita supraveghere biologică regulată. O serie de studii au arătat că eficacitatea acestor preparate în prevenția AVC ischemic la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară este similară sau mai bună decât cea a antivitaminicelor K, cu un risc similar sau mai mic de complicații hemoragice majore (14–17). În plus, o metaanaliză recentă a arătat că, în comparație cu warfarina, pacienții tratați cu NOAC au mortalitate generală și cardiovasculară semnificativ mai mică, asociată cu scădere de 50% a riscului de hemoragie intracraniană și o reducere absolută de 0,5% pe an a riscului de hemoragie majoră (18). Din aceste motive, NOAC sunt din ce în ce mai mult utilizate pentru prevenția secundară a AVC cardioembolic.
     În contrapartidă, deși a fost demonstrat că evenimentele hemoragice survin mai rar în caz de hemoragie sub tratament cu NOAC, managementul pacientului este dificil. Pentru moment nu este disponibil un antidot specific, iar dozarea răspunsului biologic nu se poate face utilizând analizele de laborator uzuale. Un studiu recent publicat arată totuși că mortalitatea în hemoragia intracraniană sub NOAC nu este semnificativ mai mare (19), iar o serie de substanțe antidot sunt în prezent în diferite faze de validare clinică.

 

Concluzii

 

     Cazul prezentat este ilustrativ pentru progresele înregistrate în ultimii ani în tratamentul AVC ischemic. Pentru a putea asigura implementarea noilor standarde, este necesară crearea și dezvoltarea de unități neurovasculare care să acopere întregul teritoriu al țării. Investiția în activitatea acestor centre și în noile preparate medicamentoase disponibile se va traduce pe termen lung într-o reducere semnificativă a costurilor asociate susținerii medicale și sociale a pacienților cu sechele neurologice permanente invalidante.

Bibliografie

1. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995 Dec 14;333(24):1581-7

2. Hacke W et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29

3. Wahlgren N et al. Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST): an observational study. Lancet. 2007 Jan 27;369(9558):275-82

4. Ahmed N et al. Implementation and outcome of thrombolysis with alteplase 3-4.5 h after an acute stroke: an updated analysis from SITS-ISTR. Lancet Neurol. 2010 Sep;9(9):866-74

5. IST-3 collaborative group et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63

6. Riedel CH et al. The importance of size: successful recanalization by intravenous thrombolysis in acute anterior stroke depends on thrombus length. Stroke. 2011 Jun;42(6):1775-7

7. Berkhemer OA et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jan 1;372(1):11-20

8. Goyal M et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1019-30

9. Saver JL et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2285-95

10. Campbell BC et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med. 2015 Mar 12;372(11):1009-18

11. Jovin TG et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med. 2015 Jun 11;372(24):2296-306

12. Keeley EC et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003 Jan 4;361(9351):13-20

13. Hart RG et al. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67

14. Connolly SJ et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009 Sep 17;361(12):1139-51

15. Granger CB et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 15;365(11):981-92

16. AbstractSend to:
Patel MR et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011 Sep 8;365(10):883-91

17. Giugliano RP et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2013 Nov 28;369(22):2093-104

18. Ruff CT et al. Comparison of the efficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014 Mar 15;383(9921):955-62

19. Alonso A et al. Intracranial hemorrhage mortality in atrial fibrillation patients treated with dabigatran or warfarin. Stroke. 2014 Aug;45(8):2286-91

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 200 de lei
• Digital – 129 de lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC