Dintre adulții din întreaga lume care trăiesc cu dureri cronice, aproape 60% suferă și de tulburări psihiatrice precum depresie sau anxietate. Dat fiind că pacienții cu dureri cronice suferă de un întreg amalgam de simptome fizice și psihologice, gestionarea acestor afecțiuni este dificilă, iar folosirea opioidelor este tentantă. Totuși, se impune ca tratamentul să abordeze, pe lângă patologia de bază, factorii sociali și psihologici implicați în procesul alopat. Spitalizările pentru tratarea abuzului de substanțe au crescut cu 400% din 1998 până în 2008, așa că se dezvoltă o tendință de a lua în considerare non-opioidele și alte modalități terapeutice pentru a controla durerile cronice de etiologie non-neoplazică. Printre terapiile uzuale folosite pentru a trata durerile cronice se numără antidepresivele triciclice (TCA), inhibitorii recaptării de serotonină-noradrenalină (SNRI), antiepilepticele, antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS) și, în mai mică măsură, antipsihoticele atipice (1–4).

Considerații neurofiziopatologice

    Diverse mecanisme biochimice modulează durerea. Analgezia este intensificată de nivelurile crescute ale serotoninei din materia cenușie din zona mezencefalului sau de substanța P din măduva spinării, potențial inhibitoare; situația ar sta exact invers din cauza unei blocade a dopaminei sau a nivelului crescut de norepinefrină din formațiunea reticulată laterală. Aceste mecanisme indică potențialele efecte ale aminelor biogenice și ale medicamentelor psihotrope asupra durerii, care probabil au o funcție modulatoare, dar mai puțin specifică decât receptorii opiozi din creier și substanțele endogene sau exogene care acționează la nivelul lor atât în sistemul limbic, cât și în substanța gelatinoasă (1, 2, 5).
    Uneori, este greu de evaluat durerea, în special la pacienții cu o boală terminală și deficiențe cognitive sau alte boli cronice degenerative. Există mai multe scale diferite de măsurare a durerii pentru a verifica severitatea și intensitatea durerii, dar mai mulți factori ar putea influența aceste evaluări, mai ales afecțiunile somatice, coexistența tulburărilor psihiatrice, prezența stresului, trăsăturile de personalitate și interpretările bazate pe experiența subiectivă (4, 5).

Evaluarea și cuantificarea durerii

    Dat fiind că durerea este o experiență subiectivă, s-au propus mai multe metode pentru a o măsura și evalua, chiar dacă niciuna nu s-a dovedit universal valabilă până acum. Cel mai simplu instrument de măsurare a durerii este Scala de evaluare numerică, în care pacientului i se cere să atribuie un număr durerii resimțite. Scalele tipice sunt de obicei de la 0 la 10, unde „0” reprezintă absența totală a durerii și „10” cea mai insuportabilă durere imaginabilă. În strânsă legătură cu aceasta, trebuie menționată scala analogică vizuală, care îi cere subiectului să indice un punct pe o linie de
10 cm, unde 0 înseamnă absența durerii și 10 cea mai mare durere. Chestionarul durerii McGill oferă o analiză mai exactă: testul cuprinde 20 de serii de cuvinte care descriu durerea, atribuite unor instrumente senzoriale, afective și de măsurare. Scorul se poate defini pe baza numărului de cuvinte ales sau al ordinii în care acestea sunt exprimate. Totuși, unele studii indică faptul că modalitatea de răspuns variază în funcție de tipul durerii. Chestionarul McGill a fost criticat pentru că se bazează prea mult pe abilitățile lingvistice, motiv pentru care rezultatele sale pot fi influențate de gradul de inteligență individuală sau de nivelul de educație. Drept alternativă, un alt test folosit pe scară largă este Inventarul multidimensional West Haven-Yale, compus din 52 de itemi care măsoară modul în care pacienții percep reacția celorlalți la durerea lor, participarea la activitățile zilnice și efectul durerii asupra stilului lor de viață în general. S-au folosit și alte teste de evaluare mai tradiționale, cum ar fi Inventarul de personalitate multifazic Minnesota (MMPI); totuși, validitatea
acestui test și a altor teste similare este controversată când se aplică subiecților cu dureri (1, 6–8).
    În scopul stabilirii cauzalității organice sau psihologice a durerii, Waddel sugerează să se ia în calcul cinci eventualități: durere superficială sau fără distribuire anatomică; durere provocată de orice mișcare care nu ar trebui să fie dureroasă, dar care pare asemănătoare cu o mișcare ce provoacă de obicei durere; durere care dispare când subiectului i se distrage atenția; tulburări focale precum hipostenia sau deficitul senzorial, fără distribuire anatomică; hiperreactivitatea pacientului în timpul examinării clinice (7, 8).

Depresia

    Studii statistice din literatură arată că depresia este mai frecventă la pacienții mai în vârstă, indiferent de prezența sau absența durerii. Totuși, relația dintre durere și depresie a rămas controversată. Aproximativ 60% din pacienții cu depresie afirmă că au dureri la momentul diagnosticului. Prezența unei tulburări depresive poate crește riscul de a resimți dureri musculoscheletice, de cap și torace chiar și după trei ani. Pacienții depresivi mai în vârstă sunt mai predispuși la dureri cervicale, lombare și de șold. Chiar și după opt ani, pacienții care au suferit de depresie în trecut încă sunt expuși la risc dublu de a dezvolta dureri cronice, în comparație cu pacienții care nu au suferit de depresie (7, 10).
    Prevalența depresiei a fost de 12% la indivizii cu trei sau mai multe simptome legate de durere, în comparație cu 1% din pacienții fără dureri sau cu un simptom legat de durere, în cazul a 1.016 subiecți investigați. Dacă durerea duce la pierderea independenței sau a motricității și la afectarea funcționării sociale, riscul de depresie crește semnificativ. Indivizii cu probleme cronice sunt mai predispuși la depresie toată durata vieții. În această situație, s-a emis ipoteza că acest lucru este valabil mai ales în cazul indivizilor vulnerabili (10, 11).
    Depresia poate fi un factor predictiv semnificativ al persistenței durerii și al unui anumit grad de disfuncționalitate. La pacienții cu cefalee, dureri abdominale cronice și sindroame ortopedice dureroase s-a constatat un nivel mai ridicat de idei suicidale și de tentative de suicid decât la cei fără dureri, dintre pacienții cu tentativă de suicid, 25% suferind de boli somatice și 21% administrându-și zilnic antiinflamatoare pentru durere. Pacienții cu dureri cronice au un risc suicidal de două până la trei ori mai mare decât populația generală. S-a dovedit că pacienții oncologici cu dureri și depresie sunt mai predispuși către autoliză, căutând informații privind posibilitatea sinuciderii sau a renunțării la tratament. Totuși, pacienții cu dureri, dar fără depresie, nu au cerut eutanasia sau sinuciderea asistată; așadar, depresia trebuie tratată corect, nu doar „înțeleasă” ca rezultat inevitabil al durerilor cronice (12–14).

Anxietatea

    Pacienții cu diferite sindroame dureroase, precum durerile lombare cronice, durerile cervicale cronice după traumatisme la nivelul gâtului sau durerile cronice cauzate de boli neoplazice, sunt mai predispuși la sindroame sau tulburări anxioase. Cel puțin 50% din pacienți prezintă simptome de anxietate și 19% suferă de tulburări de anxietate, precum tulburare de panică sau tulburare de anxietate generalizată (12, 14).
    Tulburările de anxietate sunt asociate cu niveluri crescute de preocupare somatică și de somatizare propriu-zisă. Într-un studiu făcut pe un eșantion de pacienți cu tulburare de panică, cel puțin 40% au declarat că au simptome de dureri cronice și mai mult de 7% au afirmat că iau zilnic antalgice. În comparație cu alți pacienți cu tulburare de panică, acest subgrup s-a dovedit mai predispus la dezvoltarea unor comportamente anormale din cauza bolii. Autoevaluarea intensității durerii la pacienții cu artrită reumatoidă a fost influențată semnificativ de prezența anxietății și a depresiei, chiar dacă factorul legat de activitatea bolii principale este ținut sub control (8, 9).

Consumul de substanțe

    Termeni precum dependență, consum necorespunzător, consum excesiv și abuz sunt folosiți (în mod incorect) interșanjabil pentru a descrie diferite comportamente, ceea ce ar putea complica interpretarea studiilor clinice. Consumul de medicamente nu este adesea declarat în totalitate, ceea ce scade acuratețea evaluării consumului în cazul pacienților cu dureri cronice. De regulă, la pacienții cu dureri cronice care devin dependenți de alte substanțe este vorba de medicație prescrisă de medic.
    Nu se cunoaște foarte bine mecanismul care cauzează recidiva la acești pacienți. Cercetările efectuate în domeniul abuzului de substanțe au demonstrat că perceperea și tolerarea durerii sunt distorsionate. Pacienții de sex masculin alcoolici și cei
non-alcoolici cu risc genetic crescut de alcoolism au o sensibilitate mai mare la stimulii dureroși decât cei din grupul de control, dar această diferență de sensibilitate a scăzut după ingerarea unor doze farmacologice de alcool. Creșterea sensibilității și apoi ușurarea în urma abuzului de substanțe sugerează o posibilă explicație pentru abuzul de substanțe în cazul pacienților cu dureri cronice (7–9).

Alte situații clinice

    Identificarea etiologiei durerii poate fi o provocare, mai ales dacă avem de-a face cu simptome atipice ale unor boli mai rare, cum ar fi scleroza multiplă. Este important ca psihiatrii să rămână vigilenți atunci când examinează pacienții pentru apariția întârziată a unei boli diagnosticabile și tratabile. Principalele repere de diagnostic diferențial sunt tulburările somatoforme, ca tulburarea de somatizare sau hipocondria,
precum și tulburările de spectru anxios și depresiv (1, 12).
    Este important să înțelegem pacienții în contextul propriei culturi. Astfel, uneori este mai acceptabil ca pacientul să comunice familiei și prietenilor durerea fizică decât durerea emoțională. În multe culturi, depresia și anxietatea sunt considerate semne de slăbiciune personală sau de probleme mintale grave, în timp ce o boală fizică determină compasiune. Dacă pacientul suferă de fapt de depresie majoră sau anxietate, specialistul ar trebui să trateze tulburarea respectivă și să își educe pacientul și familia acestuia pentru a înțelege că suferința și durerea sunt la fel de reale pentru pacient când suferă de o boală fizică sau atunci când are o tulburare psihică (1, 3, 4).
    Psihiatrul trebuie să aibă mereu în vedere gradul de deznădejde la care poate ajunge pacientul cu dureri cronice; astfel, va efectua controale periodice de rutină pentru a identifica apariția ideației suicidale. Durerile cronice în sine nu constituie un factor de risc pentru sinucidere, dar ar putea exacerba alți factori de risc cunoscuți ai comportamentului suicidal. În acest sens, relația durere-depresie este bidirecțională, conducând la augumentare reciprocă (3, 4).

Rolul medicației psihiatrice în managementul durerii

    SNRI. Duloxetina, antidepresiv SNRI potent ce mediază inhibarea durerii pe căile descendente, este eficientă pentru bolile ce includ dureri cronice, precum durerea cauzată de neuropatia diabetică periferică, durerea cauzată de fibromialgie, durerea lombară de cauză mecanică, durerea asociată cu osteoartrita. De asemenea, venlafaxina poate media reacția la durere în mod similar cu duloxetina, dar încă nu a fost aprobată în tratamentul durerii. Milnacipranul, la rândul său, și-a dovedit eficiența în managementul fibromialgiei (13, 14).
    Antiepilepticele sunt utilizate pe scară largă pentru managementul durerii. Gabapentina și pregabalina conectează canalele de calciu voltaj-dependente și scad eliberarea de neurotransmițători excitatori. Pe lângă medicamentele din clasa TCA, antiepilepticele sunt considerate prima opțiune pentru tratarea durerilor neuropatice. Gabapentina este aprobată de FDA pentru crize epileptice și nevralgie postherpetică, dar practica a dovedit că este eficientă pentru majoritatea tipurilor de durere neuropatică. Pregabalina este aprobată de FDA pentru crizele epileptice, neuropatia diabetică periferică, durerea neuropatică centrală, nevralgia postherpetică și fibromialgia (1, 7, 8). Topiramatul inhibă neurotransmițătorii excitatori intensificând efectele GABA și blocând receptorii NMDA. Topiramatul este aprobat de FDA pentru crize epileptice și pentru profilaxia migrenelor, dar este folosit fără prescripție medicală și pentru tratarea durerii neuropatice. Un studiu clinic de 12 săptămâni privind administrarea topiramatului pentru neuropatia diabetică a dovedit că durerea a scăzut semnificativ la 50% din pacienții care au luat acest medicament, în comparație cu 34% din cei care au primit placebo (7, 8). Lamotrigina a fost aprobată pentru mai multe tipuri de crize și pentru controlarea tulburării bipolare de tip I, dar este folosită fără prescripție medicală și pentru tratarea durerii neuropatice (1, 9). Carbamazepina este un medicament antiepileptic complex, cu o structură similară medicamentelor din clasa TCA. Blochează canalele de sodiu și are proprietăți farmacologice diverse: anticolinergic, relaxant muscular, antidepresiv și sedativ. Carbamazepina are efecte analgezice prin blocarea transmiterii sinaptice în sistemul trigeminal; a fost aprobată de FDA pentru crize comițiale, tulburare bipolară, durere neuropatică și nevralgie trigeminală. Oxcarbazepina, un analog al carbamazepinei, este de asemenea aprobată de FDA pentru crize epileptice, dar este folosită fără prescripție medicală și pentru tratarea durerii neuropatice (1, 8, 13).
    Antipsihoticele atipice. Deși nu sunt folosite foarte des pentru atenuarea durerii, studiile indică faptul că pacienții cu fibromialgie pot lua ziprasidonă și olanzapină, în general ca adjuvant, nu neapărat ca terapie de sine stătătoare. Studii randomizate controlate indică faptul că mai multe antipsihotice atipice sunt greu tolerate. Printre efectele secundare ale antipsihoticelor atipice se numără creșterea în greutate, akatisia, somnolența și altele. Mai mult, ziprasidona a fost asociată cu prelungirea intervalului QT. Pentru pacienții cu dureri cronice, antipsihoticele atipice sunt cele mai utile pentru a trata comorbiditățile psihiatrice (1).

Evaluări concluzive

    Relativitatea răspunsului față de durere conduce la constatarea că durerea reprezintă mai mult decât un sindrom definit pe coordonate etiopatogenice, un adevărat concept care necesită o abordare multidimensională. Astfel, conceptualizarea creează cadrul care permite considerarea durerii ca fenomen complex, rezultat din interacțiunea factorilor individuali cu factori de mediu, familiali și socioculturali și care conduce la o înțelegere a fenomenului prin depășirea noțiunii de nocicepție. Modelul actual în abordarea durerii evaluează percepția complexă a durerii cu dimensiuni multiple, senzorio-discriminatorii, afectiv-voliționale, cognitive și psihocomportamentale, cu atât mai mult cu cât ființa umană este capabilă de modulări ale fenomenului algic prin implicarea stării de conștiență, dar și a unor valori
axiologice precum credința, încrederea sau speranța (3, 4).