Dosar

Vaccinul nu este apă sfinţită

de Dr. Mariana MINEA - aug. 7 2014

„Suferinţă, sex, bani cheltuiţi. Sunt toate subiecte de breaking news. HPV înseamnă toate acestea la un loc şi, din păcate, nu e subiect de ştiri.“

Primul program naţional de vaccinare împotriva virusului papilloma uman (HPV) a început în 2007 în Australia. Tot în 2007 a început şi programul românesc, soldat cu un eşec. O realitate şi o semiconsolare este faptul că majoritatea programelor naţionale de vaccinare HPV nu au avut efectul scontat, aflu de la profesorul Radu Vlădăreanu, şeful clinicii de obstetrică-ginecologie a Spitalului Universitar de Urgenţă Elias, unul dintre speakerii întâlnirii „HPV – de la biologie moleculară la clinic“, desfăşurată recent la Bucureşti. Reuniunea interdisciplinară a prilejuit o trecere în revistă a noutăţilor din domeniul împărţit de diferite specialităţi: obstetrică-ginecologie, dermatologie, ORL, neonatologie. Un review din 2013, citat de profesorul Vlădăreanu, a demonstrat că populaţia se informează greşit sau incomplet privind siguranţa vaccinării HPV, persoanele evaluate considerând că vaccinul nu ar fi suficient testat şi, în plus, că ar transforma comportamentul sexual al tinerilor. Însă cercetările care au analizat siguranţa vaccinului HPV nu au remarcat o asociere semnificativă statistic cu apariţia de evenimente adverse, iar un studiu recent infirmă ipoteza că tinerii ar deveni mai interesaţi de sex la adăpostul vaccinării. Totuşi, vaccinul nu este nici pastă de dinţi, nici apă sfinţită. A lansa prematur un astfel de program generează confuzie pe fondul implicării mass-media, fără efect real asupra bolii pe care vrea să o controleze, după cum scriau editorii BMJ. Ginecologul român a fost implicat în campania din 2007 şi consideră că „lansarea unui program necesită un know-how pe care România nu l-a avut şatunciţ“ şi că este responsabilitatea medicului să ofere informaţii şi să obţină consimţământul părinţilor pentru vaccinare.

Trebuie să determinăm femeile să meargă la medic

Eficacitatea vaccinării a fost evaluată prin mai multe studii; potrivit acestora, riscul persoanelor vaccinate de a dezvolta o nouă leziune genitală HPV de orice tip, deci inclusiv prin tulpinile pentru care vaccinul nu oferă protecţie, este mai mic cu 46,2% faţă de persoanele neimunizate – fie prin prevenirea (re)infectării, fie prin controlul infecţiei curente. Totuşi, vaccinarea nu influenţează leziunile deja existente şi nu are valoare terapeutică în acest sens. Vaccinarea HPV are eficienţa cea mai mare la persoanele HPV-naive, care nu sunt, deci, infectate cu virusul. De aceea, momentul optim al vaccinării precede începerea vieţii sexuale. Societatea Americană de Cancer recomandă vaccinarea fetelor la vârste de 11–12 ani, cu posibilitatea imunizării lor până la 18 ani (în cazul băieţilor, se recomandă vaccinarea HPV până la vârsta de 21 de ani şi până la 26 de ani pentru cei imunodeprimaţi). Organizaţia Mondială a Sănătăţii recomandă vaccinarea în grupul de vârstă 9–13 ani, cât timp se păstrează raportul cost-eficienţă maxim. Prezenţa verucilor genitale, a unui test Papanicolau modificat sau a infecţiei cu HPV, confirmată prin genotipare, nu contraindică vaccinarea.

Din statisticile prezentate de profesorul Vlădăreanu am reţinut că vaccinarea HPV scade cu 35% incidenţa verucilor şi cu 65% incidenţa leziunilor displazice cervicale de grad înalt. Nu se poate spune statistic care este eficienţa vaccinării asupra incidenţei cancerului de col uterin din motiv că perioada de timp care a trecut de la debutul primului program naţional de vaccinare este mai scurtă decât cea în care virusul determină apariţia unui cancer de col uterin. De asemenea, studiile afirmă – în atenţia ţărilor care nu îşi permit să achiziţioneze trei doze de vaccin – că şi o singură doză este eficientă, „mai bună decât nimic“ în prevenirea problemelor asociate cu HPV.

Am stat de vorbă cu profesorul Radu Vlădăreanu şi după terminarea conferinţei, încercând să aflu care ar fi îngrijorarea majoră a medicilor ginecologi în contextul HPV: „Infecţia cu HPV este o cauză determinantă a leziunii de col, noi trebuie să vedem dacă există leziunea de col, de fapt asta e problema. Nu toate infecţiile cu HPV duc la leziune de col, dar toate leziunile de col sunt date de infecţiile cu HPV. Din păcate, în continuare, incidenţa cancerului de col este foarte mare în România şi cred că cel mai important este să determinăm femeile să meargă la medic, pentru că marea majoritate a cancerelor de col se «recrutează» din lotul acestor femei care nu vin ani şi ani de zile la control. Din păcate, apar cazuri şi din rândul femeilor care vin la control şi rezultatele sunt discordante sau nu sunt corect interpretate, dar acestea sunt în număr mult mai mic“, explică medicul.

A interveni sau nu pe col în sarcină

Multe aspecte legate de infecţia cu HPV sunt încă necunoscute. Testul Babeş-Papanicolau nu indică prezenţa infecţiei latente cu HPV, potrivit studiului din 2012 al polonezului Wojciech Rokita, şi nu a fost elucidat mecanismul care explică dispariţia sau persistenţa infecţiei HPV ori apariţia displaziei cervicale (CIN – neoplazie cervicală intraepitelială), a subliniat în deschiderea prezentării sale şi dr. Sorin Lucian Puia, de la Spitalul Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Panait Sârbu“ Bucureşti. Şi totuşi, prezentarea sa a fost una optimistă. Medicul a prezentat un studiu realizat pe un grup de 28.431 de naşteri care au avut loc la „Panait Sârbu“ între 2007 şi 2013. Pentru acest grup, patologia colului a fost cercetată în 51,3% din cazuri, 4.729 de gravide au fost depistate HPV+, din care 2.402 au reprezentat cazuri descoperite în sarcină, iar restul erau cazuri cunoscute. La 3.661, s-a efectuat serotiparea şi în 5,8% din cazuri s-au descoperit tulpini de risc înalt. Întrucât evoluţia unei sarcini este mai rapidă decât cea a unei leziuni de col din stadiul CIN2 în CIN3, doctorul Puia nu recomandă conizaţia la femeile însărcinate decât dacă leziunea este în stadiu CIN3, motivul fiind acela de a proteja fătul. „Noi recomandăm o conizaţie superficială, de aproximativ 2–3 mm în profunzime, cu bisturiu la rece. Considerăm important faptul că, în cazurile de leziuni anterioare sarcinii, nu s-au constatat agravări în cursul sarcinii. Acest lucru se suprapune peste decizia de a nu interveni asupra leziunilor de la nivelul colului în caz de CIN“, a explicat Sorin Puia. În concluzie, este importantă depistarea patologiei colului în sarcină şi este necesară adoptarea unei atitudini diferenţiate de la caz la caz şi, ulterior, urmărirea pacientei. Din păcate însă, multe din aceste femei nu revin la control.

Lângă Nicaragua

Dr. Florian Alexandru Nicula, coordonator de programe de prevenire şi control al cancerului în cadrul Institutului Oncologic „Prof. dr. Ion Chiricuţă“ Cluj-Napoca, a vorbit despre Registrul regional de cancer nord-vest (unul din cele trei funcţionale în România) şi despre o parte din acţiunile unităţii de management al programului de screening al cancerului de col uterin. Programul-pilot al institutului clujean pentru perioada 2002–2008, finanţat din fonduri europene, s-a adresat cancerului de col uterin, pentru că la mortalitate România era depăşită doar de Nicaragua. În program au fost incluse 195.000 de femei cu vârste între 25 şi 64 de ani, din mediul urban şi rural, cărora li s-au recoltat probe pentru analize. Recoltarea frotiurilor s-a făcut în proporţie de 75% prin reţeaua de ginecologie, 14% prin unităţile mobile, şi 10% prin medicii de familie, procentul de frotiuri inutilizabile fiind neaşteptat de mic, doar 5%. Au reuşit să testeze în cadrul acestui program 50% din populaţia-ţintă şi au descoperit un număr mare de cancere invazive.

Medicul clujean a prezentat şi o comparaţie a programelor de screening din ţări diferite – patru studii randomizate ce compară screeningul citologic cu cel primar HPV, adică studiile ARTISTIC (Marea Britanie), POBASCAM (Olanda), Swedescreen (Suedia) şi NTCC (Italia). Concluzia a fost că screeningul primar HPV este mai sensibil în depistarea bolii decât citologia Babeş-Papanicolau, acesta fiind recomandat în toate ţările în care s-au derulat studiile, mai puţin în Marea Britanie, unde, din motive financiare, s-a decis testarea HPV doar în cazul persoanelor cu rezultate anormale (diskarioză) la testarea Papanicolau de rutină. În SUA şi în Olanda, până la vârsta de 29 de ani se face testare doar prin citologie, iar între 30 şi 60 de ani se recomandă testarea HPV la interval de cinci ani. În Spania, se face testare HPV la fiecare şase ani, după vârsta de 30 de ani.

În România, noul program naţional de prevenire a cancerului de col uterin, demarat în 2012, continuă şi anul acesta, în el fiind implicate 97 de reţele/centre, unde pot fi recoltate probe pentru testarea Babeş-Papanicolau.

O certitudine: patologia ORL HPV-pozitivă

Dr. Daniela Safta, de la Spitalul Universitar de Urgenţă Elias, a vorbit despre implicarea HPV în patologia ORL. Transmiterea virusului se face pe cale sexuală (prin orice contact cu tegumentele genitale infectate, chiar şi prin petting), pe cale verticală (cel mai adesea copilul dezvoltând apoi papilomatoză recurentă respiratorie) şi, posibil (căi de transmitere controversate), prin utilizarea unor obiecte intime (lenjerie) ori iatrogen (mănuşi, instrumentar chirurgical).

Implicarea HPV în apariţia cancerului din sfera ORL este incontestabilă, afirmă medicul. Astfel, unu până la patru din cinci cancere orofaringiene sunt induse de HPV. Incidenţa cancerului tonsilar HPV-pozitiv este în creştere, în vreme ce forma HPV-negativă este în scădere, iar studiile internaţionale recomandă căutarea sistematică a virusului în sfera ORL la femeile depistate cu HPV la nivel genital. Virusul afectează cavităţile nazală şi bucală, faringele, laringele, epiglota, traheea, bronhiile, plămânii, toate acestea putând fi localizări ale papiloamelor virale – un motiv în plus pentru ca medicii de familie să trimită către un serviciu ORL pacientul cu disfonie, disfagie sau dispnee fără cauze clare. Papilomatoza respiratorie recurentă este o stare precanceroasă produsă de tulpinile HPV 6 şi 11, care se rezolvă foarte simplu la adult, prin microchirurgie suspendantă endolaringiană, a spus medicul orelist, admiţând că, la copil, este foarte dificil să excizezi toate papiloamele laringiene. Pe de altă parte, este bine de reţinut că tratamentul chirurgical are rol paliativ, cu scop funcţional, foniatric, deoarece nicio intervenţie chirurgicală nu şi-a dovedit eficacitatea în ceea ce priveşte recurenţa şi cicatrizarea postoperatorie, responsabile, la rândul lor, de disfonie, am aflat de la dr. Loredana Mitran, de la Spitalul Elias, printr-o prezentare realizată împreună cu profesorul Romeo Călăraşu.

Dr. Daniela Safta speră ca, în viitorul apropiat, să devină disponibile instrumente dedicate depistării HPV la nivelul faringelui şi laringelui, dar şi că se va demonstra eficienţa vaccinării HPV în profilaxia patologiei ORL induse de HPV. Trebuie, totodată, clarificată transmiterea verticală, de la femeile HPV-pozitive; în cazul în care riscul va fi dovedit, va fi necesar un screening neonatal la toţi nou-născuţii din mame HPV-pozitive, în scopul scăderii numărului de cazuri de papilomatoză recurentă la copil.

Rezultate contradictorii privind transmiterea la făt

O amplă trecere în revistă a studiilor pe tema transmiterii virusului HPV la nou-născut a fost prezentată de dr. Simona Vlădăreanu, de la maternitatea Spitalului Elias. Există variaţii mari între ratele de infecţie neonatală şi opiniile (contradictorii) privind modul de transmitere verticală (periconcepţional, perinatal şi la momentul sau imediat după naştere), în funcţie de diferenţele între protocoale şi între populaţii, precum şi în funcţie de designul studiilor, atrage atenţia medicul neonatolog. De asemenea, frecvenţa transmiterii verticale rămâne controversată, însă impactul transmiterii virusului pare să depindă de momentul infectării.

Referitor la transmiterea periconcepţională, unele studii afirmă că ar exista ADN viral la nivelul tractului genital masculin (spermatozoizi, lichid spermatic) şi feminin (endometru, ovar). Teoria transmiterii intrauterine aduce ca argument identificarea de ADN viral în lichidul amniotic şi în cordonul ombilical. Potrivit acestor studii, ţesutul corionic şi cel placentar pot fi infectate pe cale hematogenă, iar virusul se poate transmite prin bariera maternofetală (a fost depistat în neutrofile) şi prin celulele amniotice ingerate de făt. Ce pare mai probabil este că gravidele care transmit virusul la făt au o încărcătură virală mai mare. Potrivit studiilor din 2008 realizate de Rimbaldi, transmiterea transplacentară a fost responsabilă de 55% din cazurile de transmitere verticală, în vreme ce, în alte studii, această rată variază între 0 şi 42%.

Transmiterea perinatală poate avea loc prin contactul fătului cu celulele infectate ale vaginului şi colului mamei. Factori de risc pentru transmiterea virusului pe această cale sunt naşterea pe cale vaginală la femei cu condiloame acuminate, prezenţa unei citologii PAP modificate, vârsta tânără a mamei, infecţia HPV multiplă, travaliul prelungit şi istoricul matern de imunosupresie. Nu există un consens privind gradul de protecţie al cezarienei împotriva transmiterii HPV. Cezariana este indicată femeilor cu condiloame ce obstruează canalul vaginal sau la care naşterea vaginală ar produce hemoragie prin laceraţia leziunilor. Medicina nu are un răspuns clar nici la întrebarea dacă prezenţa virusului la copil este o contaminare pasivă, de la mamă, sau o infecţie reală, prima variantă fiind susţinută de studiile ce demonstrează prezenţa virusului la făt doar în primele zile de după naştere. Principala modalitate de a estima persistenţa infecţiei HPV este depistarea ADN viral prin studii de urmărire. Aceste studii au, la rândul lor, rezultate contradictorii, unele demonstrând negativarea infecţiei la toţi copiii la vârsta de şase luni, iar altele – persistenţa infecţiei la 83% din aceşti copii. Dr. Simona Vlădăreanu aminteşte că latenţa virală înseamnă o reducere semnificativă a expresiei proteinelor virale şi o stabilizare a ADN în formă epizomală, cu restricţionarea infecţiei la nivelul stratului bazal al epiteliului, de unde se activează în condiţii de imunosupresie.

În fine, vestea bună este că, totuşi, papilomatoza recurentă respiratorie este rară la copii – 0,4–1,2 cazuri la 100.000 de copii. IgG materni anti-HPV sunt transferaţi de la mamă la făt, astfel că regresia infecţiei HPV la copil poate fi determinată de anticorpii neutralizanţi, care asigură nou-născutului o oarecare imunitate.

Vaccinarea anti-HPV nu este recomandată în sarcină, ci se amână până după naştere. Dacă femeia rămâne însărcinată după iniţierea vaccinării, dozele rămase sunt administrate după naştere. Este permisă vaccinarea femeilor care alăptează.

Toţi în aceeaşi barcă

„Ce poţi spune despre o fată de 25 de ani care a murit? Că era frumoasă şi sclipitoare? Că îi iubea pe Mozart şi pe Bach sau pe Beatles? Dar despre HPV ce se poate spune?“, a întrebat retoric dr. Victor Clătici, dermatolog la Spitalul Elias, tocmai când mă împăcasem cu ideea că nici la această întâlnire multidisciplinară nu ia cuvântul vreun psiholog clinician. Prezentarea doctorului Clătici a tratat subiectul infecţiei HPV la bărbaţi şi a adus în discuţie două aspecte: în primul rând, HPV nu este doar o problemă clinică, ci şi una psihologică. Într-o lume a aparenţelor, prima impresie pe care o face HPV este cancer, suferinţă şi moarte. HPV înseamnă şi stigmă, ruşine, vinovăţie şi anticiparea respingerii. Un studiu publicat în 2013 asociază prezenţa verucilor cu un stigmat psihosocial, cu anxietate şi cu depresie, iar la bărbaţi, şi cu disfuncţie sexuală. A doua nuanţă importantă a fost aceea că „Suntem toţi în aceeaşi barcă, femei şi bărbaţi, nu suntem unii mai feriţi decât alţii“. Infecţia cu HPV este cea mai frecventă infecţie cu transmitere sexuală, cu 6,2 milioane de persoane infectate în fiecare an, cel mai frecvent contractată la scurt timp după începerea vieţii sexuale. Se estimează că două treimi din bărbaţii cu vârste între 18 şi 70 de ani sunt purtători de HPV, iar leziunile plane de la nivelul penisului prezintă risc crescut de contaminare, deoarece bărbatul lipsit de simptome clinice nu se adresează medicului. Nu este clar dacă infecţia genitală la bărbatul cu HPV reprezintă o infecţie persistentă sau o rată crescută de reinfecţie. Dar ce se ştie cu certitudine este că HPV are impact oncologic şi asupra bărbaţilor, aspect adeseori neglijat: 80–85% din cancerele anale şi 50% din cele peniene se asociază cu HPV.

Victor Clătici a prezentat cinci scenarii, în ordinea crescătoare a gravităţii lor. Începând de la bărbatul care prezintă semne clinice şi se adresează medicului, trecând prin cel care nu are leziuni, însă prietena lui a avut probleme, apoi bărbatul care îşi face griji pentru că a citit/auzit ceva şi până la cazul cel mai grav, al bărbatului pe care nu îl deranjează nimic şi care nu are nicio bănuială că ar trebui să ajungă la doctor. Odată identificată infecţia, pentru fiecare persoană există multiple tratamente, însă cel mai important lucru rămâne descoperirea prezenţei virusului, consideră medicul dermatolog.

Problema HPV este una delicată şi pentru că în ea se intersectează dragostea şi minciunile. De exemplu, bărbaţii tind să crească în relatări numărul de partenere sexuale, iar femeile tind să îl scadă. Pe lângă numărul mare de parteneri sexuali, printre factorii care cresc riscul de infectare cu HPV se regăseşte şi un anumit tip de comportament sexual, care se face responsabil de alegerile riscante, precum nefolosirea prezervativului, şi care îşi găseşte expresia în replica rostită adeseori în cabinet: „Domnule doctor, dar era o persoană cunoscută!“. Referitor la circumcizie, se ştia până recent că oferă protecţie maximă împotriva infecţiilor genitale dacă se realizează înainte de începerea vieţii sexuale, însă studii mai noi indică faptul că această practică nu oferă protecţie generală pentru toate tipurile de virus HPV.

În concluzie, reducerea prevalenţei HPV la bărbaţi înseamnă reducerea prevalenţei HPV la femei, vaccinarea bărbaţilor îi protejează pe ei înşişi, dar şi pe femei, şi reduce povara financiară şi psihologică totală, a afirmat Victor Clătici la finalul prezentării sale, recomandând celor prezenţi să îşi protejeze copiii: „Peste 20 de ani ne vor mulţumi“.

Papanicolau. Babeş–Papanicolau

În 1928, dr. Aurel Babeş publica în revista franceză Presse Medicale un articol în care propunea, în premieră, o metodă de diagnosticare a cancerului neinvaziv de col uterin, prin intermediul frotiului. A descris modalitatea de prelevare, de fixare prin coloraţie Giemsa, subliniind că „ce altceva este frotiul decât o biopsie în miniatură?“. Din păcate, nefiind vorba de o revistă de limbă engleză, articolul nu a făcut valuri, iar Aurel Babeş nu a mai publicat altceva pe acest subiect, după cum a povestit profesorul Radu Vlădăreanu.

În 1954, medicul grec Georgios Papanicolau – care, „spre norocul lui, emigrase în SUA“ – publică un articol pe aceeaşi temă, dar într-o revistă americană. Medicul grec a fost nominalizat de cinci ori la premiul Nobel pentru metoda propusă, dar nu a câştigat, şi asta pentru că profesorii din Suedia, care ştiau de activitatea lui Babeş, ar fi ţinut cont de faptul că Papanicolau nu a menţionat niciodată contribuţia predecesorului său. Însă nu a fost niciodată clar dacă medicul grec avea cunoştinţă de existenţa lucrării lui Babeş, chiar dacă biblioteca universităţii în care lucra deţinea o copie a articolului din ’28, pentru că specialistul a încetat din viaţă înainte de vreo discuţie lămuritoare.

Peste ani, profesorul newyorkez Leopold Koss, de la Albert Einstein College of Medicine, considerat unul dintre fondatorii citopatologiei, spunea că articolul profesorului Babeş este excelent, iar metoda descrisă de el este mult mai bună decât cea a profesorului Papanicolau. (Dr. Mariana Minea)

Vaccinul anti-HPV, mai ieftin decât infecţia

Numărul adolescenţilor americani cu vârste între 13 şi 17 ani care au fost imunizaţi anti-HPV rămâne inacceptabil de mic, în pofida unei uşoare creşteri a acoperirii vaccinale în 2013 faţă de 2012, arată un raport publicat de CDC Atlanta în Morbidity and Mortality Weekly Report. Doar 57% din adolescente şi 35% din adolescenţi au primit una sau mai multe doze de vaccin anti-HPV.

Datele ilustrează şi rolul decisiv pe care îl joacă recomandarea unui clinician în decizia părinţilor de a-şi vaccina sau nu copiii: 74% din părinţii care şi-au vaccinat fetele anti-HPV au primit sfatul unui specialist, faţă de doar 52% din părinţii care nu şi-au vaccinat fiicele. În cazul băieţilor, diferenţa este şi mai mare (72% vs. 26%). Absenţa unei recomandări provaccinare venite din partea unui medic a fost unul din principalele cinci motive invocate de părinţii care nu şi-au vaccinat copiii împotriva HPV.

De partea cealaltă a oceanului, un editorial din The BMJ vorbeşte despre necesitatea extinderii campaniei de vaccinare anti-HPV în rândul bărbaţilor tineri, programul naţional de vaccinare din Marea Britanie fiind adresat doar fetelor cu vârsta de 12–13 ani. Specialiştii în sănătate sexuală din Marea Britanie au cerut vaccinarea tinerilor bărbaţi care fac sex cu alţi bărbaţi (BSB), în speranţa prevenirii cazurilor de cancer anal şi a condiloamelor generate de infecţia cu HPV. Pentru ca vaccinul să aibă un efect optim, iar campania de imunizare un raport cost-eficienţă maxim, vaccinarea ar trebui, în mod realist, să se petreacă tot în jurul vârstei de 12–13 ani, când două doze de vaccin ar fi suficiente. Totuşi, este foarte probabil ca mulţi tineri să nu îşi declare deschis orientarea sexuală până la acea vârstă. O strategie implementabilă imediat ar fi oferirea vaccinării cu trei doze tuturor tinerilor BSB care se adresează clinicilor de sănătate sexuală, pe modelul campaniei de vaccinare anti-VHB. Problema cu o astfel de măsură este că ar fi considerată discriminatorie. Este motivul pentru care alternativa propusă de autorii britanici este vaccinarea tuturor adolescenţilor de 12–13 ani, indiferent de gen şi de preferinţele sexuale.

O opinie similară este susţinută şi într-un alt editorial din The BMJ, semnat de un universitar din Belfast, care crede că bărbaţii care fac sex cu alţi bărbaţi nu beneficiază de o protecţie în comunitate, dar că un program care să fie dedicat strict BSB ar putea avea efecte limitate, deoarece este posibil ca mulţi dintre ei să fi fost deja infectaţi cu HPV în adolescenţă. În plus, chiar şi cu o rată mare de acoperire a imunizării în rândul sexului feminin, şi protecţia bărbaţilor heterosexuali este încă limitată. Autorul dă exemplul Danemarcei, unde vaccinarea anti-HPV a redus semnificativ incidenţa negilor genitali în rândul femeilor, dar nu şi al bărbaţilor.

Costurile economice ale tratării bolilor asociate cu HPV sunt impresionante. Numai în 2008, Anglia a cheltuit peste 20 de milioane de euro pentru tratamentul negilor genitali, în vreme ce Italia cheltuie anual 530 de milioane de euro pentru tratamentul a nouă afecţiuni legate de infecţiile HPV. (Alexandra Nistoroiu)

Bilanţul unei articulaţii sinoviale

Tratamentul durerii neuropate, conform ghidului francez

Cancerul pulmonar, un ucigaș de neoprit?

Din Programul Naţional FIV 2024 a rămas doar o speranţă

Capcană pentru mulţi adolescenţi, țigara electronică

Natura este cea mai mare farmacie

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

Tipărit + digital – 249 de lei
Digital – 169 lei

Abonare (digital) Abonare (print+digital)

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Vaccinul nu este apă sfinţită

Din aceeași categorie