Dedicându-mi activitatea profesională medicinii muncii aproape o jumătate de secol, văd acum această specialitate pe marginea prăpastiei. Cine a adus-o aici? O libertate prost înţeleasă în a o interpreta şi a-i judeca propria valoare şi contribuţia la prosperitatea naţiunii. Afirm, cu deplină responsabilitate, că idealurile acestei specialităţi s-au regăsit cu două-trei decenii în urmă, când o mână de specialişti reuşeau să instruiască şi să îndrume un efectiv important de medici aflaţi mereu în contact cu angajaţii marilor intreprinderi.

Obiectivele moderne ale medicinii muncii sunt clare, măreţe şi stipulate după profunde analize ale unor organisme internaţionale precum OMS şi Biroul Interna­ţional al Muncii. Sănătatea ocupaţională, definită cu peste 60 de ani în urmă ca bunăstarea fizică, psihică şi socială a muncitorilor de toate ocupaţiile, a fost completată după 1990 cu noţiunea de cultură a întreprinderii. Aceasta priveşte în ultimă instanţă modul în care angajatorul înţelege că angajatul reprezintă factorul decisiv al realizării de bunuri şi, în final, al câştigurilor sale.

Perioada de după 1989 a marcat creşterea numărului de specialişti în medicina muncii, adoptarea extensivă a legislaţiei comunitare în domeniu; s-a elaborat legea specialităţii şi s-au promovat o serie de norme metodologice. Din nefericire, cu aceste legi „în braţe“ asistăm acum la o deteriorare continuă a calităţii actului medical şi a cercetării ştiinţifice în domeniu. Voi puncta principalele cauze ale acestui declin.

Angajaţii oricărei societăţi sau instituţii sunt privaţi de permanenţa unui medic de medicina muncii care să-i observe, să le dea sfaturi pentru sănătate, să urmă­rească programe de reconversie sau recuperare, activitatea limitându-se la un control medical periodic o dată pe an, în cele mai multe cazuri foarte sumar. Lipseşte aproape cu desăvărşire etapa de mana­ge­ment al rezultatelor obţinute. După ce a „bifat“ controlul anual, urmează acelaşi lucru la o altă întreprindere.

Prin practicarea medicinii muncii în sistem privat, spe­cialistul este „la mâna“ angajatorului care, în mod direct sau indirect, îi dă de înţeles că nu este „încântat“ de declararea bolii profesionale. Această „condiţionare“ este principala cauză a subestimării acestor afecţiuni care, pe plan naţional, capătă o proporţie impresio­nantă cu puternic răsunet în domeniile profesional, social şi eco­nomic, bugetar. Este greu de crezut că numărul bolilor profesionale declarate în România este de cel puţin zece ori mai mic decât în oricare altă ţară europeană!

Concurenţa pentru obţinerea de contracte de prestări servicii de medicina muncii este oarbă, uneori agre­sivă şi are la bază criterii precum acordarea de bonusuri pentru alte investigaţii neprevăzute în legis­laţia medicinii muncii, interferând astfel cu asigurările de sănătate, relaţii interpersonale sau recomandări „de la centru“. Cel din urmă aspect priveşte structuri medicale private care ofertează servicii în cele mai diferite specialităţi, unde câţiva specialişti de medicina muncii, în condiţii de modestă motivaţie, trebuie să examineze zeci de mii de angajaţi. Astfel, aproape în totalitate, încasările pentru serviciile de medicina muncii intră în contul titularului de cabinet (policlinică) care, dacă investeşte o parte, nu o face în medicina muncii. Aici se regăseşte principala cauză ce determină tinerii specialişti să plece în alte ţări. Multe dintre dosarele medicale sunt întocmite de asistenţi medicali şi parafate de un medic de medicina muncii. Totul se reduce la măsurarea TA, uneori o scurtă anamneză şi analize sumare, odată pe an. Această practică nu poate fi considerată medicina muncii.

Subcontractarea serviciilor de medicina muncii afectează profund calitatea actului medical, privează tinerii specialişti de obiectul muncii şi poate avea consecinţe de ordin juridic: semnatarul contractului, aflat la 500 km de obiectivul pe care nu-l cunoaşte şi medicul subcontractant vor trebui să-şi dispute responsabilitatea în cazul eventualelor litigii. Cine va fi responsabil de malpraxis?

Ideea ofertei de preţuri scăzute pentru prestaţii în domeniul medicinii muncii, mizându-se pe compensare printr-un efectiv numeric mai mare de examinat, este dăunătoare prestigiului specialităţii. Preţuri de 5 lei pentru un examen clinic, 6 lei pentru un ECG, 5 lei pentru o explorare funcţională ventilatorie sau o audiogramă, practicate doar pentru câştigarea de contracte, spun totul despre calitatea prestaţiei.

Rezultatul acestui mozaic de factori este subeva­luarea bolilor profesionale, tradusă prin indicatori de frecvenţă de zeci de ori mai mici decât cei înregistraţi în celelalte ţări europene. Omiterea stabilirii profesio­nalităţii acestor boli implică cheltuieli din bugetul asigurărilor de sănătate şi influenţează negativ activitatea clinicilor de medicina muncii.

În toate ţările lumii civilizate există două linii de asigurare a sănătăţii. Prima este cea a asigurărilor de sănătate la modul general, a doua linie priveşte persoanele încadrate în muncă, asigurate de angajator pentru eventuale accidente de muncă şi boli profesionale, posibil de contractat prin exercitarea ocupaţiei şi a expunerii la factori de risc din domeniul ocupaţional. Cele două linii de asigurare nu pot folosi un buzunar comun, chiar dacă între ele există unele deconturi. În ţările dezvoltate, şi nu numai acolo, există o casă de asigurări pentu boli profesionale şi accidente de muncă, independentă şi nu în structura unui minister. Dar acest sistem de organizare nu trebuie considerat ca „bătut în cuie“, este posibil ca şi în sistem „afiliat“ această linie de asigurare să funcţioneze cu bune rezultate. Evenimentele patologice în relaţie cu ocupaţia (boli profesionale, accidente de muncă) sunt susţinute din punctul de vedere al costurilor prin aceste asigurări (spitalizare, tratamente, compensaţii etc.). Această latură funcţionează relativ bine şi în România, dar un spectru cenuşiu planează asupra a zeci de mii de bolnavi ale căror afecţiuni, din variate motive, unele expuse mai înainte, nu au fost demonstrate ca fiind de etiologie profesională. Aceste cazuri de boli profesio­nale nedeclarate, majoritatea necesitând servicii medicale adesea costisitoare, sunt suportate de casa de asigurări de sănătate fără a se cunoaşte că etiologia lor reclamă de fapt utilizarea altor fonduri bugetare. Factorii de decizie ar trebui să iniţieze un colocviu asupra acestei probleme care să fie dezbătută de profesionişti, cunoscători ai acestor aspecte, pentru remedierea situaţiei.

Pentru a realiza amploarea fenomenului, voi exem­pli­fica numeric cu doar câteva domenii ale patologiei pro­fesio­nale.

Alveolitele alergice extrinseci sunt evaluate pe plan internaţional la o frecvenţă de 1% din subiecţii expuşi. În România, după datele din 2005, sunt expuşi ris­cului 354.076 angajaţi (agricultură, prelucrarea pieilor, paie, plută, lemn, industria metalurgică, silvicul­tură, asa­narea şi colectarea reziduurilor menajere, reci­cla­rea deşeurilor, fabricile producătoare de celuloză, hârtie, carton etc.). Dacă acceptăm că şi la noi procentajul de 1% rămâne valabil, ar trebui ca peste 3.500 dintre angajaţi să fi suferit de această afecţiune. Formele acute sunt diagnosticate doar în clinicile de medicina muncii şi de pneumologie dotate cu aparatură de testare inhalatorie specifică. Pentru a ajunge aici, ele trebuie suspectate de medicul de medicina muncii şi cel de familie. În realitate, aceste îmbolnăviri sunt absente în tabelul morbidităţii prin factori ocupaţionali, fiind diagnosticate şi tratate ca infecţii obişnuite ale căilor respiratorii. Problema este mult mai gravă în formele cronice, internate în alte secţii clinice adesea ca fibroze pulmonare interstiţiale obişnuite, nefiind identificată expunerea profesională. Ele pretind costuri ridicate de tratament, în secţii de terapie intensivă, din cauza insuficienţei respiratorii. Pneumologii subliniază importanţa opiniei specialistului de medicina muncii care va identifica eventualele expuneri ocupaţionale în orice caz de fibroză pulmonară cu etiologie neclară.

Silicoza şi alte pneumoconioze, prezente dar nedeclarate la angajaţii expuşi la risc, activi sau în retragere, macină multe fonduri ale casei de asigurări de sănătate. Costurile pentru îngrijiri de sănătate ale cazurilor declarate sunt decontate de casa de pensii, care dispune de fondurile încasate cu titlul de asigurări pentru boli profesionale şi accidente de muncă. Ce se întâmplă cu cazurile de boală nedeclarate? Ştie cineva că un fost angajat are sau nu o pneumoconioză? Greu de răspuns, deoarece nu se respectă legea care prevede urmărirea prin control radiologic a tuturor subiecţilor expuşi la risc silicogen. Când au nevoie de servicii medicale (internare, tratamente), aceste cazuri sunt diferit interpretate (fibroze pulmonare postinfec­ţioase, pneumopatii acute sau afecţiuni complicative ale silicozei fără ca aceasta să fie menţionată etc.). Complicaţiile şi asocierile morbide ale silicozei (cordul pulmonar cronic, BPOC, sindromul Erasmus, dar mai ales tuberculoza) generează costuri ridicate care cad în seama casei de asigurări de sănătate, componenta silicotică rămânând nesemnalată. Cât de multe ar putea fi aceste cazuri? În intervalul 1995–2005, de exemplu, efectivul mediu scriptic al expuşilor la risc de silicoză în România a fost de 82.653, iar numărul cazurilor de îmbolnăvire declarate a fost de 5.707, semnificând o incidenţă cumulativă de 6,9%. Disponibilizarea unui efectiv de 120.000 de mineri s-a făcut fără un bilanţ al stării de sănătate, aceştia având expunere semnificativă la risc. Dacă rămâne valabilă incidenţa de 6,9%, putem afirma că numai în cadrul acestora există peste 8.200 de bolnavi cu silicoză şi silicotuberculoză, toţi ajungând în situaţie de îngrijiri medicale adesea de lungă durată. Diagnosticul silicozei în asociere cu tuberculoza şi mai ales al formelor tardive de pneumoconioză survenite după ani de la retragere este adesea dificil.

Astmul bronşic are la adulţi o incidenţă de 5–8%. Se estimează că numărul astmaticilor din România este în jur de un milion. Referindu-ne la populaţia ocupată (5 milioane) şi luând în considerare cel mai mic procent pe prevalenţă (5%) ar însemna că 250.000 de persoane active suferă de această afecţiune. Astmul ocupaţional apare la circa 5% din astmatici, adică 12.500 de cazuri sunt profesionale. Dar în perioada 1996–2006 s-au declarat doar 1.693 de cazuri de astm profesional, iar diferenţa dintre numărul estimat şi cel declarat constituie un mare semnal de alarmă, căci afectează bugetul asigurărilor de sănătate prin costuri ridicate pe o perioadă îndelungată de tratament.

Bolile de suprasolicitare osteomusculotendinoasă, care afectează peste 40 milioane de angajaţi din ţările UE, prezintă în România în intervalul 2003–2012 o frecvenţă evident subevaluată, numărul cazurilor declarate ca profesionale în această perioadă fiind de 1.690. Se apreciază că aproximativ 12–15% din subiecţii cu afecţiuni prin suprasolicitarea aparatului locomotor apelează la servicii medicale. Excesul de morbiditate de la cifrele declarate la cele estimate ca reale apelează tot la bugetul casei de asigurări de sănătate. Câteva mii de cazuri de hipoacuzie şi surditate, evident profesionale, dar nedeclarate ca atare, unele apelând la servicii de protezare auditivă, beneficiază şi ele de bugetul asigurărilor de sănătate.

Pe lângă implicaţiile bugetare, subevaluarea bolilor profesionale influenţează şi activitatea clinicilor de medicina muncii, antrenate într-un cerc vicios a cărui rotaţie a aruncat centrifugal mereu din numărul de paturi. Ele reprezintă o bază importantă de diagnostic şi tratament, bază de învăţământ universitar, de formare în specialitate şi de pregătire continuă, nucleu de cer­ce­tare şi de diseminare a cunoştinţelor. Din motivele arătate, care au condus la subestimarea bolilor profesionale, trimiterile spre clinică au scăzut de teama confirmării caracterului profesional al bolii. În mai toate centrele universitare a scăzut numărul de paturi, fiind vizate de alte secţii – cardiologie, recuperare, neuro­logie etc. – pentru extindere. Abia după desăvârşirea răului, eroarea devine evidentă.

Clinicile de medicina muncii vor trebui întărite ca dotare tehnică, proces dublat de o profundă reorganizare în teren şi o creştere a implicării Autorităţii de Sănătate Publică în bunul mers al practicii medicinii muncii. Societatea Română de Medicina Muncii va trebui să iniţieze ample consultări cu membrii săi în vederea identificării căilor şi a modalităţilor de revigorare a activităţii, precum şi a propunerii de prevederi legislative cu efect benefic în practica medicinii muncii.