În iunie 2002, OMS Europa a declarat întreruperea transmiterii virusului sălbatic în regiune. O cronologie a evoluţiei şi eradicării acestei boli în ţara noastră este realizată în articolul semnat de dna dr. Daniela Piţigoi şi dl prof. dr. Constantin Ciufecu.

 "> Cronologia eradicării poliomielitei în România - Viața Medicală

Cronologia eradicării poliomielitei în România

Cronologia eradicării poliomielitei în România

În iunie 2002, OMS Europa a declarat întreruperea transmiterii virusului sălbatic în regiune. O cronologie a evoluţiei şi eradicării acestei boli în ţara noastră este realizată în articolul semnat de dna dr. Daniela Piţigoi şi dl prof. dr. Constantin Ciufecu.

 

In memoriam prof. dr. Andrei Aubert Combiescu

 

   Organizaţia Mondială a Sănătăţii (OMS) a sărbătorit, la 21 iunie 2012, la Copenhaga, zece ani de când Regiunea OMS Europa (53 de ţări) a fost certificată „liberă de poliomielită“. Amintim că, după eradicarea variolei (9 decembrie 1979), Adunarea Mondială a Sănătăţii a lansat, în 1988, iniţiativa de eradicare globală a poliomielitei, boală care întrunea criteriile necesare lansării unui astfel de program: problemă globală de sănătate publică; existenţa unui singur rezervor (omul); existenţa a două vaccinuri excelente, capabile – în grade diferite – să întrerupă circulaţia virusurilor; existenţa numai a trei serotipuri imunologice, relativ stabile genetic; cost convenabil al vaccinului polio oral (VPO).
   În cazul poliomielitei însă, detectarea la timp a cazului întâm­pină dificultăţile diagnosticului de confirmare, dat fiind că unui caz de poliomielită cu paralizie îi corespund cel puţin 200 de cazuri de infecţii polio fără paralizie, dar care constituie tot atâtea surse necunoscute.
   Rezultatele la nivel mondial nu au fost însă pe măsura aşteptărilor, astfel că, în anul 2000, după evaluarea situaţiei, a posibilităţilor şi a obstacolelor, Adunarea Mondială a Sănătăţii a restabilit ca ţintă pentru eradicarea globală a poliomielitei anul 2005 şi apoi anul 2008. Deşi acest obiectiv nu a fost realizat nici în prezent, progrese semnificative au fost realizate. Dacă în 1988 se înregistrau în jur de 350.000 de cazuri, iar 125 de ţări erau endemice, în 2011 au fost raportate 650 de cazuri, iar numărul ţărilor endemice a ajuns la trei: Afganistan, Nigeria şi Pakistan. Numeroase zone ale lumii sunt declarate în prezent „zone libere de poliomielită“.
   OMS Europa a declarat întreruperea transmiterii virusului polio sălbatic în regiune la 21 iunie 2002, adică la peste trei ani după identificarea ultimului caz (Turcia, 26 noiembrie 1998), fiind a treia regiune OMS în care s-a certificat eradicarea poliomielitei, după regiunea celor două Americi, certificată în 1994 (ultimul caz – Peru, în august 1991) şi regiunea Pacificului de Vest, în anul 2000 (ultimul caz – Cambodgia, martie 1997).
   Dar pericolul importului de cazuri în ţările în care transmiterea fusese întreruptă este real, aşa cum s-a întâmplat, de exemplu, în Tadjikistan, în 2010, când a evoluat o epidemie de poliomielită cu virus polio tip 1, similar cu tulpina Uttar Pradesh (India) şi care a totalizat 457 de cazuri şi 29 de decese.
   După 24 de ani de la lansarea programului de eradicare globală, a devenit evident că programul are succes dacă există structuri de sănătate, vaccin, mijloace adecvate de transport şi comunicare şi mai ales resursele financiare necesare adaptării „din mers“ a programului.

Poliomielita în România

   În ţara noastră, au evoluat mai multe episoade epidemice, în anii 1927, 1955, 1980–1982 (221 de cazuri, determinate de virusuri polio sălbatice tip 2 şi 3) şi în perioada 11 noiembrie 1990 – 25 aprilie 1992 (13 cazuri, determinate de virusul polio sălbatic tip 1, care a implicat în special copii romi nevaccinaţi, mulţi dintre ei infectaţi cu virusul imunodeficienţei umane HIV).
   Ultimul caz de poliomielită din România (aprilie 1992) a fost tot un copil de etnie romă, din judeţul Giurgiu, care nu fusese niciodată vaccinat.
   În 2002, a fost elaborat şi adoptat „Planul naţional de acţiune pentru menţinerea statutului fără poliomielită din momentul certi­ficării regionale până la certificarea globală“ (nr. DB 5.278/22.08.2002), care apoi a fost actualizat periodic. Obiectivul principal al acestui plan este de a reduce riscul de răspândire, în urma unui eventual import, a poliovirusurilor sălbatice şi a poliovirusurilor derivate din virusurile vaccinale (VDPV – vaccine derived polioviruses) circulante în ţările endemice şi în cele recent reinfectate.
   Principalele măsuri care trebuie aplicate pentru a atinge acest obiectiv sunt: continuarea vaccinării antipolio de rutină şi realizarea unei acoperiri vaccinale cu patru doze de VPI de cel puţin 95%; menţinerea unui sistem de supraveghere eficient pentru detectarea tuturor cazurilor de paralizie acută flască (PAF) şi instituirea măsurilor de control la apariţia unui caz suspect clinic de poliomielită sau a izolării unui virus polio sălbatic de la o persoană fără manifestări clinice.

Supravegherea poliomielitei şi a paraliziei acute flasce

   Supravegherea poliomielitei a fost introdusă în România în 1969, utilizându-se ca termeni „suspiciune de poliomielită“, „paralizie de neuron motor periferic“ sau „neuroviroză paralitică“.
   Începând cu anul 1992, a fost introdusă definiţia clinică de caz de „paralizie acută flască“, ce are o sensibilitate crescută şi permite depistarea rapidă a eventualelor cazuri de poliomielită cu virus sălbatic sau asociate cu vaccinarea. Tot în 1992 a fost introdusă şi raportarea săptămânală a cazurilor de PAF, inclusiv raportarea „zero“.
   Pentru a îmbunătăţi activitatea de identificare şi investigare a cazurilor de PAF, din 1996 a fost introdusă supravegherea de tip activ în 108 spitale santinelă (în medie, câte două în fiecare judeţ – secţiile de pediatrie şi neurologie infantilă).
   Din anul 2004, poliomielita a fost inclusă în lista bolilor prio­ritare pentru sistemul de supraveghere (Ord. m.s. nr. 860/2004) şi în sistemul de alertă precoce şi răspuns rapid (Ord. m.s. nr. 883/2005). Se raportează conform H.G. nr. 589/2007, iar la Uniunea Europeană – în baza Deciziei nr. 2.119/98/CE a Parlamentului European şi a Consiliului, prin sistemul Tessy.
   Toate cazurile de PAF identificate, raportate şi investigate conform metodologiei de supraveghere sunt analizate şi clasificate de Comisia naţională de confirmare şi clasificare a cazurilor de PAF în cel mult 60–90 de zile de la debutul paraliziei şi apoi raportate la OMS.

Vaccinarea antipolio în România

   În România, de-a lungul timpului, au fost disponibile şi utilizate cele două tipuri de vaccinuri şi anume: vaccinul polio inactivat (VPI) de tip Salk – primul vaccin polio, înregistrat pentru prima dată în anul 1955, în SUA; vaccinul polio oral (VPO) de tip Sabin, auto­rizat în 1961 ca vaccin monovalent şi în 1963 ca vaccin polio trivalent.
   În perioada 1957–1961, s-a utilizat vaccin polio inactivat (Salk), iar din 1961 s-a introdus vaccinul polio oral (Sabin), astfel: 1961–1962 s-a utilizat un vaccin polio oral rusesc; 1963–1990 vaccin polio oral produs la Institutul Cantacuzino; 1990–2008 – vaccin polio oral de import.
   Având în vedere că transmiterea virusurilor polio sălbatice a fost întreruptă, iar continuarea utilizării VPO ridică probleme legate de potenţialul reversiei la neurovirulenţă, din anul 2009 s-a introdus în Programul naţional de imunizări vaccinul polio inactivat (VPI), sub formă de vaccin combinat pentru sugar (DTPa–VPI–Hib) la două, patru, şase şi 12 luni, iar din anul 2012 – DTPa-VPI-Hib la 4 şi 12 luni, respectiv DTPa–VPI–Hib–Hep B la două şi şase luni şi monovaccin (VPI) la vârsta de 9 ani.
   Din 2014, doza a cincea de vaccin polio se va administra la vârsta de 6 ani (în locul dozei de la 9 ani), sub formă de vaccin combinat dT–VPI.
   În perioada 1961–1995, vaccinarea antipolio s-a realizat în campanii, organizate primăvara şi toamna. Din noiembrie 1995, odată cu instalarea în toată ţara şi la toate nivelurile (naţional, judeţean, local – medic de familie) a „lanţului de frig“, s-a trecut la vaccinarea în ritm continuu, la împlinirea vârstei recomandate.
   În 1996, au fost organizate „zile naţionale de vaccinare“, când toţi copii sub 5 ani au primit câte două doze de vaccin polio oral, indiferent de antecedentele vaccinale. Acoperirea vaccinală a fost în jur de 96%.

Paralizia poliomielitică asociată vaccinării (PPAV)

   După introducerea vaccinării cu VPO la nivel global, au apărut cazurile de poliomielită asociată vaccinării (PPAV), ca urmare a reversiei atenuării virale, ce se poate observa la subiecţii vaccinaţi – recipienţii de vaccin (debut în 30 de zile de la vaccinare) sau la contacţii acestora, neimunizaţi (debut în 60 de zile). Poliovirusul tip 3 a fost izolat mai frecvent de la recipienţii de vaccin, iar tipul 2 de la contacţii acestora.
   Studii OMS şi CDC au estimat riscul atât la contacţi, cât şi la recipienţi ca fiind mai mic de un caz la un milion de doze distribuite (administrate). Riscul după prima doză de VPO este mai mare – după unii autori (Hovi, 2004) a fost estimat la un caz la 500.000 de doze VPO distribuite; după alţii la un caz la 750.000 de doze VPO distribuite (Prevots, 1994).
   Anchete conduse de Organizaţia Mondială a Sănătăţii privind securitatea vaccinului polio oral au atras atenţia asupra faptului că, din cele 1.003 cazuri de paralizie polio asociată cu vaccinarea (PPAV), raportate în perioada 1970–1984, din 13 ţări, 470 de cazuri (47%) proveneau din România.
   Un alt studiu efectuat în România a arătat că, din totalul celor 622 de cazuri de poliomielită raportate în perioada 1970–1994, 372 de cazuri (60%) au fost cazuri de paralizie polio asociată cu vaccinarea (PPAV), media anuală fiind de 15 cazuri de PPAV, adică mult peste rata acceptată de către OMS.
   Presupunând că vaccinul polio oral produs autohton era cauza excesului de cazuri de PPAV din România (în ciuda rezultatelor testelor de neurovirulenţă pe animale, care au demostrat inocuitatea acestui vaccin), OMS a recomandat şi a subvenţionat utilizarea unui vaccin polio procurat din import pentru vaccinarea antipoliomielitică. Astfel, începând cu luna noiembrie 1990, vaccinarea antipoliomielitică s-a efectuat timp de doi ani cu vaccin polio oral de la un producător din Europa de Vest, dar obţinut cu tehnologie de producţie asemănătoare cu vaccinul românesc. Au continuat însă să apară cazuri de PPAV cu aceeaşi rată.
   În plus, analiza genetică a tulpinilor din vaccinul polio oral românesc a demonstrat că, din punctul de vedere al neurovirulenţei, acesta era absolut similar cu celelalte vaccinuri polio orale de pe piaţă.
   Având în vedere că rata de PPAV se menţinea crescută cu toate că vaccinul se schimbase, s-a emis ipoteza unui mecanism de provocare a poliomielitei prin injecţii intramusculare la copiii cu viremie cu virus polio vaccinal, cunoscându-se din literatură că in­jec­ţiile intramusculare administrate în timpul perioadei de incu­ba­ţie a infecţiei cu virus polio sălbatic cresc riscul de boală paralitică (fenomen cunoscut sub denumirea de „provocare“ a poliomielitei).
   Concluzia a fost că poliomielita „provocată“ de injecţii intramusculare, fenomen asociat anterior cu infecţia de virus polio sălbatic, poate apărea la copiii care primesc injecţii intramuscu­lare multiple la puţin timp după expunerea la VPO, ca recipienţi de VPO sau contacţi cu recipienţi VPO. Fenomenul a fost evident în România, unde utilizarea injecţiilor intramusculare pentru administrarea de substanţe antimicrobiene era frecventă, înainte de 1990, mai ales în orfelinate, la copiii cu afecţiuni febrile aflaţi la vârsta de eligibilitate la vaccinarea cu VPO.
   După 1995, odată cu introducerea VPI pentru vaccinarea copi­ilor din orfelinate şi accesul la substanţe antibiotice de uz oral, frecvenţa apariţiei cazurilor de poliomielită paralitică aso­ciată vaccinării a fost în medie de un caz /an, cu alte cu­vinte risc comparabil cu cel întâlnit şi în alte regiuni unde imu­nizarea antipoliomielitică se face aproape exclusiv cu VPOT.

Episodul Babadag 2002

   În ultimii ani, s-a demonstrat posibilitatea apariţiei tulpinilor derivate din vaccinul polio (VDPV), acele tulpini care prezintă mai mult de 1% mutaţii la nivelul regiunii genomului care codifică proteina capsidală VP1 în comparaţie cu tulpina Sabin, homotipică originală. Serotipurile Sabin 2 şi 3 rever­sează mai uşor la fenotipul neurovirulent în comparaţie cu serotipul 1; niciun serotip nu este genetic stabil.
   Epidemii de poliomielită provocate de VDPV au fost raportate în Egipt (1992–1993: 32 de cazuri, VDPV derivat din virusul Sabin tip 2): Haiti şi Republica Dominicană (2000–2001: 21 de cazuri confirmate, VDPV derivat din virusul Sabin tip 1 recombinat cu virus non-polio), Filipine (2001 – trei cazuri, derivat din virus Sabin tip 1 recombinat cu virus non-polio), Madagascar (2001 şi 2005: opt cazuri), China (2004: două cazuri), Indonezia (2005: 46 cazuri), Congo (2008: 14 cazuri), Etiopia (2008–2009: patru cazuri), Nigeria 2005–2009: 223 de cazuri).
   La Babadag (Tulcea) a fost izolată în luna iulie 2002 o tulpină VDPV din intestinul a nouă copii, dar numai unul a dezvoltat boala paralitică. Factorii gazdei, vârsta (cinci luni) şi factorii genetici au favorizat apariţia bolii în urma infecţiei intestinale cu tulpina neurovirulentă recombinant Sabin 1/Sabin 2/Sabin 1. Din cei opt contacţi cu vârste cuprinse între 1 şi 5 ani numai unul fusese vaccinat anterior cu două doze de VPO.
   Episodul Babadag 2002 ne arată că şi în cadrul unei ţări certificate „polio-free“ care continua vaccinarea cu VPO pot apărea şi circula tulpini derivate din vaccin (VDPV) dacă există grupuri populaţionale nevaccinate sau incomplet vaccinate şi care trăiesc în condiţii socio-economice particulare.
   Riscul emergenţei şi circulaţiei tulpinilor VDPV rămâne o problemă pentru populaţia vaccinată de rutină cu VPO, chiar şi în acele părţi ale lumii în care circulaţia tulpinilor de poliovirus sălbatic a fost stopată; el este favorizat mai ales de existenţa unor grupuri mici populaţionale care trăiesc în condiţii socio-economice şi igienice precare şi la care acoperirea vaccinală nu este corespunzătoare.
   După ce se va certifica eradicarea poliomielitei la nivel global, se va renunţa la vaccinarea cu VPO. Renunţarea definitivă la orice tip de vaccinare antipolio este discutată şi pusă sub semnul între­bării la momentul de faţă din cauza: • riscului bioterorismului, cu toate că virusul polio nu este considerat agent „militarizabil“ ideal pentru utilizarea bioteroristă, deşi este dificil de detectat şi poate fi produs, stocat şi eliberat în mediu foarte uşor • existenţei VDPV.
 

Notă autor:

Referinţe

1. Ciufecu C, Piţigoi D. Foaia de parcurs a eradicării globale a poliomielitei. Viaţa medicală, 2010, 21

2. Ciufecu C. Dificultăţile eradicării globale a poliomielitei. Viaţa medicală, 2006, 33, 867

3. CNSCBT. Metodologia de supraveghere a paraliziei acute flasce 2011 (http://www.insp.gov.ro/cnscbt/index.php?option=com_docman&task=cat_view&gid=40&Itemid=10)

4. Combiescu M, Guillot S, Persu A, Băicuţ A, Pitigoi D, Balanant J, Oprişan G, Crainic R, Delpeyroux F, Combiescu AA. Circulation of a type 1 recombinant vaccine-derived poliovirus strain in a limited area in Romania. Arch Virol. 2007;152(4):727-38.

5. Crăciun Dorina. Poliomielita în România. 2006. Teză de doctorat

6. Popa MI, Piţigoi D, Combiescu AA, Combiescu M, Bălan A, Pistol A, Nicolaiciuc D, Gresie D. Supravegherea pentru paralizia acută flască în România. Jurnal de Medicină Preventivă, 2000;8(2):95-6

7. Ordinul m.s. nr. 883/16.08.2005 privind aprobarea Metodologiei de alertă precoce şi răspuns rapid în domeniul bolilor transmisibile

8. WHO. Global Polio Eradication Initiative. 2012 http://www.polioeradication.org/Infectedcountries.aspx

Abonează-te la Viața Medicală!

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața Medicală”, publicația profesională, socială și culturală a profesioniștilor în Sănătate din România!

  • Tipărit + digital – 249 de lei
  • Digital – 169 lei

Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:

  • Colegiul Medicilor Stomatologi din România – 5 ore de EMC
  • Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
  • OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
  • OAMGMAMR – 5 ore de EMC

Află mai multe informații despre oferta de abonare.

Cookie-urile ne ajută să vă îmbunătățim experiența pe site-ul nostru. Prin continuarea navigării pe site-ul www.viata-medicala.ro, veți accepta implicit folosirea de cookie-uri pe parcursul vizitei dumneavoastră.

Da, sunt de acord Aflați mai multe