Autentificare

Dacă ești abonat medichub.ro, autentificarea se face cu adresa de E-mail și parola pe care le utilizezi pentru a intra în platformă.
Abonează-te la „Viața medicală” ca să ai acces la întreg conținutul săptămânalului adresat profesioniștilor din Sănătate!

Căutare:

Căutare:

Acasă  »  PROIECTE  »  Documentar

Cascada îngrijirilor HIV în România

Viața Medicală
Dr. Violeta CÎNDEA luni, 7 martie 2016
     Organizația mondială a sănătății a fixat o țintă ambițioasă pe agenda de dezvoltare sustenabilă 2030: cu ocazia adunării generale ONU din septembrie 2015, comunitatea internațională s-a angajat să pună capăt epidemiei SIDA ca problemă de sănătate publică până în 2030. Pentru atingerea acestei ținte, au fost stabilite obiective intermediare pentru perioada 2016–2021, draftul strategiei urmând a fi discutat și aprobat până în mai 2016.
     Faptul că ținta propusă pentru 2015 a fost depășită – până la sfârșitul lui iunie 2015 s-a reușit asigurarea accesului la tratament antiretroviral (TARV) unui număr de 15,8 milioane persoane infectate cu HIV – reprezintă un prim și important pas. Unul din următorii pași propuși de UNAIDS în 2014 este atingerea țintelor 90–90–90 până la sfârșitul anului 2020: 90% din persoanele infectate cu HIV să fie diagnosticate, 90% din cei diagnosticați să primească TARV și la 90% din aceștia să se obțină supresia virală. Acest lucru înseamnă în final că 73% din totalul persoanelor infectate cu HIV vor avea supresie virală, cel mai important obiectiv al TARV atât la nivel individual (risc mai scăzut de progresie a bolii, stare generală ameliorată), cât și pentru scăderea transmiterii și limitarea epidemiei.
Fig. 1 – Situația cascadei de îngrijiri HIV în România la 31 decembrie 2014
 
     Modelul cascadei îngrijirilor HIV este un instrument din ce în ce mai folosit pentru evaluarea gradului de atingere a țintelor propuse, precum și pentru identificarea punctelor nevralgice (locurile în care se produc pierderile pe măsura parcurgerii cascadei). La nivel programatic, aflarea cauzelor care conduc la aceste pierderi în continuumul îngrijirilor este esențială pentru stabilirea intervențiilor necesare corectării funcționării sistemului și atingerii țintelor propuse.
     În principal, cascada HIV cuprinde patru etape principale: numărul estimativ al persoanelor care trăiesc cu HIV, numărul celor diagnosticați, numărul celor incluși în TARV și, în final, cei la care s-a obținut supresia virală. Pentru aceste etape, UNAIDS a propus atingerea țintelor 90–90–90. Etape intermediare dar foarte importante pentru continuum sunt referirea cazurilor diagnosticate, luarea în evidență și păstrarea cazurilor în evidență activă pe tot parcursul cascadei. Pentru aceste etape intermediare nu sunt încă propuse ținte specifice, dar este evident că fiecare ar trebui să fie de cel puțin 90% pentru atingerea țintelor UNAIDS.
    O analiză globală a situației cascadei HIV a fost prezentată în iulie 2015, cu ocazia celei de a opta conferințe a Societății internaționale SIDA (International AIDS Society – IAS), de la Vancouver. La nivel mondial, din cele 36,9 milioane de persoane care se estimează că trăiesc cu HIV, doar 53% au fost diagnosticate, 41% sunt în TARV și la 32% s-a obținut supresia virală. Analizând datele provenite de la 20 de țări (date complete de la unsprezece țări și incomplete de la celelalte nouă), cercetătorii au găsit variații foarte mari la nivelul fiecărei etape din cascadele HIV naționale. Un lucru de interes a fost identificarea punctelor în care se produc pierderile, denumite „breakpoints“ și definite ca etapele în care se pierd mai mult de 10% din persoane.
Fig. 2 – Cascada HIV în România și țintele UNAIDS
 
     Cea mai mare proporție de persoane care trăiesc cu HIV și au supresie virală o au Elveția, Australia și Marea Britanie (mai mult de 60%). În cazul mai multor țări s-au identificat breakpoints în etapa de diagnostic, ceea ce accentuează importanța îmbunătățirii la nivel global a ratei de diagnosticare HIV. Un alt punct nevralgic identificat a fost cel al TARV. Aceasta este o problemă în Australia, Danemarca, Brazilia, dar poate cel mai remarcabil în SUA, unde doar 37% din persoane sunt în TARV, în ciuda uneia dintre cele mai mari rate de diagnostic din lume (86%). Ratele de TARV în țările din Europa de Est au fost foarte mici (11% în Rusia și 29% în Estonia).
     Referirea cazurilor și păstrarea în evidență activă au fost dificil de comparat, fie din cauza lipsei datelor, fie a lipsei definirii de comun acord a ceea ce înseamnă cele două etape intermediare ale cascadei.
     În ceea ce privește atingerea țintei de 73% supresie virală până în 2020, lucrurile sunt din nou diferite. Țări cu potențial de a ajunge ținta sunt Marea Britanie, Australia, Danemarca, Elveția și Olanda. Din nou țările din Europa de Est au înregistrat cele mai mici rate de supresie virală. Dar și Canada, Africa Subsahariană și SUA au înregistrat rate mici de supresie (35%, 32% și respectiv 30%).
     În tot acest context, includerea pentru prima dată a cascadei HIV în prezentarea evoluției infecției HIV/SIDA în România, la sfârșitul anului 2015, a fost mai mult decât binevenită, demonstrând, printre altele, interesul specialiștilor și al managerilor de program pentru folosirea acestui instrument atât pentru analiza situației interne, cât și pentru compararea cu celelalte țări. Situația cascadei îngrijirilor HIV în România la 31 decembrie 2014 este prezentată în figura 1.
     Să încercăm să traducem datele în informații. Conform estimării UNAIDS, numărul persoanelor care trăiau cu HIV în România în 2014 a fost de 14.000. Parcurgând cascada, constatăm că, în a doua etapă (diagnosticarea cazurilor HIV), ținta 90 a fost chiar depășită, fiind diagnosticate 92% din cazurile estimate ca trăind cu HIV. Pentru etapa intermediară „în evidență activă“ nu avem fixată o țintă specifică UNAIDS, dar constatăm, din nou, că lucrurile au stat foarte bine, neavând pierderi mai mari de 10%. În a treia etapă principală a cascadei lucrurile încep să se complice. Din totalul persoanelor diagnosticate cu HIV, doar 73% au primit TARV, înregistrându-se astfel primul breakpoint din sistemul de îngrijiri. În ultima etapă a cascadei avem un alt breakpoint major, din cele 9.571 de persoane cu TARV s-a obținut supresia virală doar în 54% din cazuri (fig. 2). Acest lucru înseamnă că ținta UNAIDS pentru 2020, de 73% supresie virală la persoanele care trăiesc cu HIV, este încă departe în România, fiind la sfârșitul anului 2014 de 37% (5.148 de persoane cu supresie virală din totalul estimat de 14.000 de persoane care trăiesc cu HIV).
     Pentru a avea o imagine mai clară a pierderilor din continuumul de îngrijiri HIV, am făcut apel la modelul folosit de CDC Atlanta pentru analiza (din 2014) situației cascadei HIV din SUA în anul 2011 (fig. 3). Extremele cascadelor din România și SUA arătau același lucru: rată mare de diagnosticare și rată mică de obținere a supresiei virale. În SUA, cea mai mare pierdere de pacienți din continuumul de îngrijiri HIV avea loc între etapa de diagnostic și cea de preluare în sistemul de îngrijiri. Odată preluați, sistemul nu mai prezenta breakpoints.
 
 
 
 
 
Fig. 3 – Analiza situației cascadei HIV în SUA în 2011
 
     Reluând analiza pentru România, din totalul estimat de persoane care trăiau cu HIV în 2014 în România, s-a reușit obținerea supresiei virale la 37% (5.148 din totalul de 14.000) (fig. 4). Din cei estimat infectați, dar fără supresie virală (63% sau 8.852 de persoane), jumătate (4.423 de persoane) erau sub tratament dar fără a se obține supresia virală (!), aproape un sfert (24%) erau înregistrați în sistemul de îngrijiri dar nu primiseră TARV (2.137 de persoane), aproximativ 13% au fost diagnosticați dar fără să fie și preluați în evidență activă în sistemul de îngrijiri și aproape alte 13% din cazuri au rămas nediagnosticate (fig. 5). Altfel spus, nu avem probleme mari cu diagnosticarea celor infectați și nici cu preluarea lor în sistemul de îngrijiri, dar, odată intrați în sistem, avem două mari probleme: lipsa instituirii TARV la 24% din cazuri și, poate cea mai îngrijorătoare problemă, la jumătate din cei intrați pe TARV nu se obține supresia virală.
Fig. 4 – Procentul pacienților HIV cu supresie virală la sfârșitul anului 2014
 
     Inițierea administrării unei scheme terapeutice antiretrovirale cât mai eficiente este condiția obligatorie dar, din păcate, nu și suficientă pentru obținerea supresiei virale pe termen lung. Mulți factori pot contribui la succesul sau eșecul acestor eforturi. Rămâne ca responsabilii din sistemul de îngrijiri HIV să identifice cauzele care produc pierderile din continuumul de îngrijiri HIV, pentru a interveni cât mai specific și eficient în vederea corectării sistemului.
     Obținerea și menținerea unui nivel viral nedetectabil reprezintă probabil cel mai eficient mod de stopare a transmiterii infecției HIV. Studiul PARTNER a arătat evident acest fapt: niciun caz de transmitere sexuală nu s-a înregistrat la 1.171 de cupluri (aproximativ 60% heterosexuali) care nu au folosit prezervativ în timpul a 44.500 de contacte sexuale vaginale și anale (cu o medie de 45 de contacte/an/cuplu). Efectul protectiv durează ani de zile atât timp cât nivelul viral se menține nedetectabil (studiul HPTN 052).
Fig. 5 – Pacienți care trăiau cu HIV fără supresie virală la sfârșitul anului 2014
 
În acest context, atingerea și menținerea unui nivel viral nedetectabil la pacienții HIV din România ar contribui major la limitarea transmiterii HIV pe cale (hetero)sexuală, actualmente principala cale de transmitere a HIV în țara noastră.
Bibliografie

1. Ministerul Sănătății, Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof. dr. Matei Balș”. Infecția HIV/SIDA în România. 2015 Dec 31. www.cnlas.ro

2. UNAIDS. 90–90–90 – an ambitious treatment target to help end the AIDS epidemic. www.unaids.org

3. HIV/AIDS care continuum. 2015 Mar 6. www.aids.gov

4. CDC Atlanta. Understanding the HIV care continuum. 2014 Dec. www.cdc.gov

5. Levi J et al. Can the UNAIDS 90–90–90 target be reached? Analysis of national HIV treatment cascades. IAS 2015

6. Medland NA et al. The HIV care cascade: a systematic review of data sources, methodology and comparability. J Int AIDS Soc. 2015 Nov 30;18:20634

7. Cohen MS et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy. N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):493-505

8. Rodger A. et al. HIV transmission risk through condomless sex if the HIV positive partner is on suppressive ART: PARTNER study. CROI 2014

Abonează-te la Viața Medicală

Dacă vrei să fii la curent cu tot ce se întâmplă în lumea medicală, abonează-te la „Viața medicală”, săptămânalul profesional, social și cultural al medicilor și asistenților din România!
Avem două tipuri de abonamente anuale:
• Tipărit + digital – 180 de lei
• Digital – 115 lei

Prețul include TVA și taxele poștale de expediere a ziarului.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați astfel de:
• Colegiul Medicilor Dentiști din România – 5 ore de EMC
• Colegiul Farmaciștilor din România – 10 ore de EFC
• OBBCSSR – 7 ore de formare profesională continuă
• OAMGMAMR – 5 ore de EMC