Între 29 aprilie și 2 mai 2017 a avut loc, la Paris, Congresul
european de insuficiență cardiacă și al patrulea Congres mondial de
insuficiență cardiacă acută, organizate de Asociația de insuficiență cardiacă a
Societății europene de cardiologie. Participanți din toate țările lumii au
trimis aproape 2.000 de abstracte ale unor cercetări științifice originale
având ca temă principală insuficiența cardiacă. Succesul continuu al acestui
congres este reflectat de creșterea numărului de abstracte trimise (cu 151 mai
multe decât la ediția precedentă, din 2016) și de numărul mare de participanți
(aproximativ 5.000) din peste 100 de țări. La congres au fost prezentate și
discutate rezultatele celor mai importante studii din domeniul insuficienței
cardiace. Prof. dr. Alexandre Mebazaa (Franța), președintele comitetului
științific al congresului, a afirmat că nicio altă manifestare științifică nu
reunește atât de multe cercetări din domeniul insuficienței cardiace.
Sesiunile Grand Debates au fost dedicate dezbaterii unor
subiecte „fierbinți”: inhibitorii de neprilysin, vasodilatatoarele,
dispozitivele implantabile și revascularizarea miocardică. Prof. dr. Eugene
Braunwald (SUA) a prezentat comunității cardiologice internaționale noul
medicament pentru tratamentul insuficienței cardiace, LCZ696
(sacubitril/valsartan), iar prof. dr. John McMurray (UK) și prof. dr. Mariell
Jessup (Franța) au încercat să aducă argumente și contraargumente pentru a
stabili dacă acest medicament poate fi introdus ca tratament de primă linie
pentru insuficiența cardiacă.
Pilonul central de tratament în insuficiența cardiacă cu fracție
de ejecție scăzută este reprezentat de asocierea a trei medicamente: un
inhibitor al enzimei de conversie (sau blocant al receptorilor angiotensinei
pentru pacienții intoleranți la inhibitor), un betablocant și un antagonist al
receptorilor mineralocorticoizi. „Combinația sacubitril-valsartan este nouă
pentru tratamentul insuficienței cardiace, fiind susținută de rezultatele
studiului PARADIGM-HF. Studiul a inclus peste 8.400 de pacienți și a demonstrat
un beneficiu înalt semnificativ statistic al acestei combinații, adăugate la
tratamentul convențional”, a afirmat prof. dr. McMurray.
Pe de altă parte, prof. dr. Jessup a atras atenția că, deși
rezultatele trialului PARADIGM-HF sunt extrem de încurajatoare, acesta nu este
decât un singur trial, efectuat pe pacienți ambulatori, cu insuficiență
cardiacă stabilă, care primeau deja un inhitor al enzimei de conversie sau un
blocant al receptorilor angiotensinei. Așadar rezultatele optimiste ale acestui
studiu nu au fost obținute cu sacubitril/valsartan ca „medicație de primă
linie”.
În continuare, prof. dr. Jessup a afirmat că
sacubitril/valsartan este indicat doar pentru un număr limitat de pacienți și
că nu există încă suficiente date pentru a-l recomanda ca tratament de primă
linie. Ambii vorbitori au căzut de acord că sunt necesare și alte studii cu
acest medicament.
Beneficiile dispozitivelor implantabile la pacienții cu
insuficiență cardiacă non-ischemică și ale tratamentului chirurgical pentru
insuficiența cardiacă ischemică au fost și ele analizate. Prof. dr. Frank
Ruschitzka (Elveția) a afirmat că, deși dispozitivele implantabile sunt
salvatoare de viață pentru mulți pacienți cu insuficiență cardiacă, indicațiile
lor trebuie individualizate, pentru a evita proceduri inutile și costisitoare.
A 50-a aniversare a primului transplant cardiac (efectuat la 3
decembrie 1967 de dr. Christian Barnaard, chirurg cardiac din Africa de Sud) a
fost marcată în sesiunile dedicate transplantului de cord, în care s-au
discutat limitele acestui transplant, progresele în domeniu, ultimele cercetări
referitoare la imunosupresie și rejetul transplantului. Lideri din domeniu au
încercat să răspundă la întrebarea: „Vom putea vreodată să vindecăm
insuficiența cardiacă?”. Un alt pionier al chirurgiei cardiace, prof. dr. Alain
Carpentier (Franța) a prezentat detaliile invenției sale, inima total
artificială, în sesiunea „Allez les Bleus! Groundbreaking French contributions
to cardiology”.
Deviza sub care s-a desfășurat congresul, „Rendez-vous with the
future”, a atras atenția asupra recomandărilor celui mai recent ghid, din 2016,
al Societății europene de cardiologie pentru diagnosticul și tratamentul
insuficienței cardiace acute și cronice, ca noul standard în domeniu, și a pus
în lumina reflectoarelor tinerii cardiologi clinicieni, reuniți în grupul
„Heart Failure specialists of Tomorrow” (HoT) al Asociației de insuficiență
cardiacă a Societății europene de cardiologie. Și cercetătorii tineri și
tinerii urgentiști au fost încurajați să participe activ la sesiunile dedicate
acestor domenii. „Obișnuim să publicăm ghiduri și cam acesta este sfârșitul
poveștii”, a spus profesorul Mebazaa. „Anul acesta am oferit exemple practice
despre modul în care cardiologii pot și trebuie să implementeze recomandările
ghidurilor în practica lor zilnică”. În cadrul celor cinci sesiuni „Ghidurile
în practica de zi cu zi”, a fost dezbătut modul în care trebuie abordate cele
mai frecvente probleme ale pacientului cu insuficiență cardiacă, conform
recomandărilor ghidului. Aceste sesiuni au fost centrate pe pacient, fiecare
dintre ele incluzând două prezentări de cazuri clinice, care au fost ulterior
analizate de experții implicați în redactarea ghidului. Participanții au avut
ocazia de a-și exprima opinia și de a adresa întrebări experților prin intermediul
aplicației pentru smartphone Heart Failure 2017.
Doi eminenți cardiologi au fost distinși cu premiul „Heart
Failure Association Lifetime Achievement” cu ocazia festivității de deschidere
a acestui congres. Este vorba despre prof. dr. Faiez Zannad și prof. dr. Michel
Komajda (Franța), care au susținut fiecare câte o conferință. Prof. dr. Faiez
Zannad a discutat despre antagoniștii receptorilor mineralocorticoizi în
tratamentul insuficienței cardiace, iar prof. dr. Michel Komajda despre
legătura negativă dintre insuficiența cardiacă și diabetul zaharat.
Prof. dr. Faiez Zannad a atras atenția asupra faptului că
registrele Societății europene de cardiologie au demonstrat că medicamentele cu
indicație de clasă IA în tratamentul insuficienței cardiace, cele cu dovezile
cele mai solide, nu sunt utilizate corespunzător în practica de zi cu zi.
Îngrijorarea excesivă în legătură cu deteriorarea funcției renale și apariția
hiperpotasemiei la pacienții tratați cu inhibitori ai sistemului
renină-angiotensină-aldosteron și antagoniști ai receptorilor
mineralocorticoizi reprezintă bariere importante pentru adoptarea tratamentelor
eficiente, bazate pe dovezi. În final, a concluzionat el, ne aflăm încă la
începutul revoluției antagoniștilor receptorilor mineralocorticoizi, noi
molecule, mai bine tolerate, fiind deja cercetate în studii clinice.
În conferința sa, prof. dr. Komajda a subliniat faptul că multe
din medicamentele antidiabetice sunt fie contraindicate la pacientul cu
insuficiență cardiacă, fie se asociază cu un risc crescut de agravare a
acesteia. Este vorba despre sulfonilureice și glitazone, dar și despre unii
inhibitori de DPP-4 (dipeptidil peptidază-4), ca saxagliptin. Mai mult, sunt
semne de întrebare și în legătură cu analogii de GLP-1 (glucagon-like peptide-1
receptor agonists), ca liraglutid.
Prof. dr. Komajda a discutat și despre un medicament nou din
clasa SGL 2 (sodium glucose co-transporter 2) inhibitor, empaglifozin, care ar
putea deveni tratamentul de elecție pentru pacienții cu diabet și insuficiență
cardiacă. Empaglifozinul a fost testat într-un studiu mare, EMPA-REG OUTCOME,
care a demonstrat reducerea semnificativă a numărului de internări pentru
insuficiență cardiacă, dar și alte beneficii. Rezultatele au fost atât de
spectaculoase, încât empaglifozinul urmează să fie testat chiar și la pacienții
cu insuficiență cardiacă fără diabet zaharat.
În sesiunea de Late-Breaking Trials au fost aduse la
cunoștința participanților rezultatele ultimelor studii de insuficiență
cardiacă. Studiul EDIFY (Effect of ivabradine in patients with heart failure
with preserved ejection fraction) a evaluat dacă reducerea frecvenței cardiace
cu ivabradină ameliorează funcția diastolică, capacitatea de efort și NT-proBNP
la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție păstrată. Studiul a
inclus 171 de pacienți din opt centre și a concluzionat că nu există beneficii
ale scăderii frecvenței cardiace la pacienții cu insuficiență cardiacă cu
fracție de ejecție păstrată tratați cu ivabradina.
Un alt studiu cu rezultate descurajatoare, prezentat la Paris, a
fost RELAX-AHF-2, care a inclus aproximativ 6.600 de pacienți internați pentru
insuficiență cardiacă acută. În acest trial, serelaxina, un hormon uman
recombinant cu efecte vasodilatatoare, nu a atins obiectivele primare ale
studiului, adică nu a adus un beneficiu asupra mortalității cardiovasculare la
180 de zile, iar reducerea agravării insuficienței cardiace după cinci zile de
tratament cu serelaxină nu a fost semnificativă. Serelaxina a fost sigură, fără
efecte secundare, însă fără beneficii certe.
Studiul INTERCHF (International Congestive Heart Failure) a
demonstrat că există o relație invers proporțională între rata de deces prin
insuficiență cardiacă și nivelul economic al unei țări. Cu cât țara este mai
săracă, cu atât mai mare a fost mortalitatea prin insuficiență cardiacă. Acest
studiu observațional s-a desfășurat pe un lot de 5.823 de pacienți din 16 țări,
grupate în șase regiuni: Africa, China, India, Orientul Mijlociu, Asia de
Sud-Est și America de Sud.
Prof. dr. John Teerlink (SUA), în numele investigatorilor
studiului CHART-1, a afirmat că injecțiile intramiocardice cu celule stem
cardiopoietice se asociază cu beneficii asupra remodelării ventriculului stâng
la pacienții cu insuficiență cardiacă ischemică. Cel mai semnificativ efect a
fost observat la pacienții care au primit mai puțin de 20 de injecții. În
studiul CHART-1 s-au folosit propriile celule stem mezenchimale ale pacientului
ca bază pentru răspunsul reparator. Acest studiu a randomizat 271 de pacienți
cu insuficiență cardiacă cronică avansată, de etiologie ischemică, având
fracția de ejecție mai mică de 35%. Modificările structurale și funcționale ale
ventriculului stâng au fost evaluate la 26, 39 și 52 de săptămâni. Beneficiile
acestor injecții observate la 52 de săptămâni s-au menținut după ajustarea în
funcție de vârstă, tensiunea arterială sistolică, istoricul de infarct
miocardic și fracția de ejecție a ventriculului stâng. Totuși, prof. dr.
Teerlink a menționat că pacienții care au primit mai puțin de 16 injecții au
prezentat o ameliorare mai semnificativă decât cei care au primit peste 20 de
injecții, ceea ce sugerează un efect de „plafonare”.
Studiul MultiSENSE a fost prezentat de dr. Roy Gardner (Marea
Britanie). Acest studiu a arătat că un dispozitiv multisenzor poate identifica
perioadele de timp cu un risc crescut de evenimente asociate insuficienței
cardiace, o alertă pozitivă indicând un risc mai mare de zece ori de astfel de
evenimente. Investigatorii au concluzionat că evaluarea dinamică prin
utilizarea alertelor poate identifica automat perioadele de timp în care
pacienții se află la risc crescut de agravare a insuficienței cardiace, fiind
utilă pentru trierea mai bună a resurselor adresate acestei populații vulnerabile
de pacienți.
Este demnă de menționat organizarea excepțională a acestui
congres, gazdele luându-și toate măsurile de siguranță necesare, în lumina
evenimentelor recente de la Paris și a alegerilor prezidențiale care au
provocat dezbateri ample în mass-media locală. Au fost stabilite data și locul
de desfășurare ale viitorului congres, 26–29 mai 2018, la Viena (Austria),
reprezentanții Asociației europene de insuficiență cardiacă punctând încă de pe
acum temele care vor fi abordate și invitând participanții să își pregătească
din timp lucrările științifice.