Acasă » Evenimente » Diverse

Vârstele cancerului

Alexandra NISTOROIU joi, 11 iunie 2015

Dr. Ioana SOARE joi, 11 iunie 2015

Vârstele cancerului, deciziile dificile pe care trebuie să le ia medicii care luptă cu această patologie şi colaborarea dintre specialişti pentru sporirea şanselor de supravieţuire a pacienţilor au fost teme discutate recent la reuniunea având ca temă actualităţile în oncologie. Evenimentul, realizat cu sprijinul Societăţii Române de Ultrasonografie în Obstetrică şi Ginecologie, sub egida UMF „Carol Davila“ Bucureşti, a propus o explorare a interferenţelor actuale dintre oncologie şi ginecologie, oncologie şi pediatrie, imagistică şi oncologie. Au participat peste 250 de specialişti în oncologie, anatomie patologică, hematologie, obstetrică-ginecologie, pediatrie, radiologie şi imagistică, medicină de familie şi nu numai.

Supravieţuire mai bună în secţiile de copii

Conf. dr. Monica Dragomir a susţinut cu această ocazie o pledoarie pentru dezvoltarea medicinii adolescentului şi în România, aducând argumente concrete pentru importanţa patologiei oncologice la adolescent, respectiv adultul tânăr: 2% din totalul cancerelor apar la vârste între 15 şi 29 de ani; la acest grup de vârstă, cancerele sunt de 2,7 ori mai frecvente decât în copilărie, fără a număra şi recidivele cancerelor tratate în copilărie. În Europa, sunt diagnosticate anual 15.000 de cazuri noi la această categorie de vârstă, iar în SUA, 21.000.

Cancerul are o serie de particularităţi – medicale şi psihosociale – de care echipa de specialişti trebuie să ţină cont pentru a îmbunătăţi şansele de supravieţuire şi de vindecare ale pacienţilor tineri, dar şi pentru a-i ajuta să treacă peste întreaga paletă de provocări pe care o impune diagnosticul de cancer la această vârstă. Problemele apar încă din faza de diagnostic: puţini medici de familie se gândesc la posibilitatea ca un tânăr cu vârsta între 15 şi 29 de ani să aibă cancer, aşa că de multe ori interpretează greşit simptomatologia. Apoi, odată diagnosticat, adolescentul sau adultul tânăr se află la graniţa dintre oncologia pediatrică şi cea de adulţi. Dacă ajunge într-o secţie de adulţi, cel mai probabil va primi tratament de la personal medical neiniţiat în problemele psihosociale şi de dezvoltare ale adultului tânăr. În plus, emoţional, va fi dificil să găsească în secţia de adulţi pacienţi care trec prin aceeaşi experienţă, pentru a se susţine reciproc, a explicat conf. dr. Monica Dragomir.

Tipurile de cancer care se manifestă în special la această vârstă au nevoi terapeutice diferite. Nu întotdeauna pacientul va primi cel mai potrivit tratament pentru afecţiunea sa, dacă este tratat în secţia clasică de oncologie adulţi. Experienţa şi studiile au arătat că, până şi în situaţiile în care pacienţii sunt trataţi cu aceleaşi protocoale terapeutice, în secţii de adulţi, respectiv copii, prognosticul este mai puţin favorabil în prima situaţie. Un studiu de mari dimensiuni realizat în SUA pentru leucemia acută limfoblastică la categoria de vârstă 16–29 de ani a arătat o diferenţă semnificativă de supravieţuire între cazurile tratate în secţiile pediatrice şi cele de adulţi. În Australia a fost înregistrată o diferenţă de 25% între rata supravieţuirii la pacienţii din acest grup de vârstă trataţi pentru patologia tumorilor osoase în secţiile de copii, respectiv adulţi, şi în acest caz rezultatele mai bune întâlnindu-se în oncologia pediatrică.

Schimbări fizice şi izolare

Pentru a lucra cu aceşti pacienţi, dar în egală măsură cu părinţii lor, personalul de pe secţia de oncologie are nevoie de abilităţi speciale, spune Monica Dragomir, care insistă că nevoile sunt mai apropiate de ale pacienţilor copii decât de ale adulţilor. O problemă aparte este ridicată de negocierea în ceea ce priveşte tratamentul, mai complicată atunci când este vorba de un adolescent sau adult tânăr decât în cazul adultului independent sau al copilului. Întrebarea care apare inevitabil este cine ia deciziile: adolescentul sau familia acestuia? Ce se întâmplă dacă dorinţele pacientului nu se suprapun cu ceea ce îşi doresc părinţii sau dacă nu este de acord cu tratamentul care îi este recomandat? De cele mai multe ori, aceste situaţii sunt mediate de medic, „care trebuie să aibă mult timp şi mult tact pentru abordarea deciziei terapeutice la adolescent, cu totul alta decât la adult sau la copil“.

Cancerul în sine, dar şi tratamentele oncologice îşi pun amprenta asupra fizicului pacientului în diferite moduri. La adolescent şi adultul tânăr, modificările fizice au un impact mai mare şi sunt mai traumatizante decât la copil sau la adult. „De multe ori un pacient poate să fie mai îngrijorat că îi cade părul – şi va fi privit altfel de colegii lui de generaţie – decât de boala în sine.“

Aspectele care ţin de fertilitate reprezintă, la rândul lor, o sursă majoră de afectare psihologică şi socială, tratamentele oncologice putând scădea fertilitatea sau duce chiar la pierderea ei. În ceea ce priveşte relaţiile sociale, diagnosticul de cancer izolează un adolescent sau un adult tânăr de grupul cel mai important în această etapă de viaţă: prietenii şi cunoştinţele de-o seamă cu el.

Dacă pentru copii există anumite facilităţi de educaţie (chiar dacă nu în toate centrele de oncologie pediatrică), pentru adolescent şi adultul tânăr carenţa este gravă. Frecvent, în perioada tratamentului, şansele de a continua studiile sunt limitate. La această vârstă, pacientul ar trebui, teoretic, să îşi capete independenţa faţă de familie, emoţional şi financiar. Din păcate, boala îl face dependent, ceea ce afectează negativ atât pacientul, cât şi părinţii acestuia, explică Monica Dragomir. O serie de efecte secundare tardive (alterarea imaginii, pierderea fertilităţii, afectarea neurologică etc.) pot avea un impact grav asupra viitorului pacientului oncologic din această categorie de vârstă.

Tratamente agresive, dar curative

Spectrul patologiei oncologice diferă în funcţie de categoria de vârstă. Dacă la copil predomină hemopatiile maligne, leucemiile, limfoamele, tumorile cerebrale şi tumorile embrionare, la adolescent şi adultul tânăr se menţine un procent important de leucemii şi limfoame, ocupă un rol important tumorile cerebrale, dar creşte şi procentul de carcinoame, cancere specifice adultului, aşa cum se observă la categoria peste 30 de ani.

Majoritatea cancerelor juvenile sunt potenţial curabile, tratamentele oncologice au viză curativă de cele mai multe ori, astfel că scopul lor este mai întâi obţinerea controlului local al bolii şi apoi a supravieţuirii, şi chiar vindecarea. Noţiunea de vindecare este dificil de definit la pacientul adult, aproape că nu se foloseşte în evaluarea rezultatelor terapeutice. La copil însă, multe din tumorile solide şi din hemopatiile maligne se consideră că pot fi vindecate dacă pacienţii supravieţuiesc mai mult de trei ani fără semne de boală.

Intenţia curativă a tratamentelor oncologice vine însă şi cu o agresivitate deosebită a acestora, avertizează conf. dr. Monica Dragomir. De cele mai multe ori, tratamentul este combinat în cazul tumorilor solide: chimioterapie agresivă, cu doze mari şi suport celule stem, plus/minus radioterapie agresivă, plus/minus chirurgie. Practic, pentru a trata eficient aceşti pacienţi, este nevoie de personal înalt specializat şi o infrastructură adecvată particularităţii bolii lor.

Majoritatea ţărilor şi-au separat serviciile medicale pentru copii şi adulţi, dar vârsta la care o persoană devine adult (pentru sistemul medical) variază de la 12 la 18 ani. Adolescenţii şi adulţii tineri cu cancer au nevoi medicale psihosociale complexe, care este recomandat să fie abordate printr-o colaborare eficientă între oncologul pediatru şi oncologul de adulţi. „La această vârstă, sprijinul psihologic şi social este la fel de important ca asistenţa medicală. Izolarea de societate, separarea de şcoală sunt greu de acceptat, iar efectele secundare pot afecta traumatizant individul într-o perioadă în care acesta caută să se definească pe sine“, adaugă specialista.

Unde şi cum trebuie trataţi aceşti pacienţi sunt necunoscute care dau o ecuaţie dificilă. Unităţi oncologice dedicate adolescentului şi adultului tânăr există doar în Marea Britanie, unde sunt 15 astfel de centre, primul deschis încă din 1990. În celelalte state occidentale, pacienţii oncologici cu vârste între 15 şi 29 de ani, cu o patologie asemănătoare cu a copilului, sunt îngrijiţi în instituţiile de oncologie pediatrică, care creează compartimente separate pentru aceştia, lucru care în România nu se întâmplă, ei fiind cel mai des trimişi la secţiile de adulţi. În SUA, există medicina adolescentului, instituţii medicale pentru adolescenţi în care se tratează şi afecţiuni oncologice, dar şi centre de oncologie care lucrează cu pacienţii de până la vârsta de 30 de ani.

Transplantul medular în pediatrie

Conf. dr. Anca Coliţă a vorbit despre indicaţiile transplantului de celule stem hematopoietice în pediatrie, descriind experienţa centrului de transplant medular de la Fundeni în perioada 2002–2015. Transplantul de celule stem hematopoietice se împarte în două mari categorii: autotransplant (când donatorul şi primitorul sunt aceeaşi persoană) şi alotransplant (când donatorul şi primitorul sunt diferiţi). Sursa de Conf. dr. Anca Coliţă

celule stem hematopoietice poate fi măduva osoasă, cordonul ombilical, sângele periferic. Autotransplantul este, de fapt, „o procedură de salvare“, care permite doar administrarea unor doze foarte mari de chimioterapie, ce depăşesc doza toxică medulară. Este un transplant care nu are parte de un conflict imunologic, iar în pediatrie are ca indicaţii standard limfoamele Hodgkin şi non-Hodgkin, tumori solide ca sarcomul Ewing, neuroblastoame, tumori trigeminale. Până de curând, leucemia acută mieloblastică a constituit o indicaţie de autotransplant, ca procedură de consolidare, însă rezultatele acestei proceduri sunt descurajante, astfel că în prezent este folosită rar în practică. Există indicaţii experimentale pentru forme severe de boli autoimune, pentru care diverşi cercetători încearcă introducerea autotransplantului, dar momentan numărul de proceduri este limitat.

La Fundeni, în perioada 2002–2015, s-au efectuat 59 de proceduri de autotransplant, mai mult de jumătate în cazuri de limfom Hodgkin. La 20 din cele 27 de cazuri a putut fi definitivat protocolul de urmărire pe zece ani, iar rezultatele arată o rată a supravieţuirii de 60% (în vreme ce, pe plan internaţional, în centrele cu tradiţie, rata de răspunsuri complete variază între 63 şi 70%).

Tumorile solide au un tip special de condiţionare care asociază două medicamente foarte toxice. Specialiştii nu au încă răspuns la întrebarea dacă ar fi mai bine să se facă una sau două autogrefe, două autogrefe însemnând două proceduri de transplant despărţite de un interval relativ scurt de timp, 21–28 zile; este o procedură extrem de toxică. La Fundeni au fost transplantaţi 12 pacienţi cu neuroblastom, la 11 dintre ei a fost aleasă varianta cu o singură grefă. Rezultatele nu sunt încurajatoare: opt din ei au murit din cauza progresiei bolii. La un pacient a fost încercată varianta cu două autogrefe, dar, din cauza toxicităţii foarte ridicate, copilul nu a supravieţuit intervenţiei terapeutice.

În ceea ce priveşte tumorile trigeminale, autotransplantul – realizat fie cu una, fie cu două grefe – duce la rezultate dezamăgitoare: pacienţii recad la cel mult câteva luni.

Haplotransplantul

Alotransplantul de celule stem hematopoietice este o procedură curativă pentru cinci categorii mari de pacienţi: cu malignităţi hematologice, cu insuficienţă medulară, cu imunodeficienţe, cu hemopatii, cu boli metabolice ereditare. Principala limitare a acestei proceduri este lipsa donatorului. Mai mult de 20% din pacienţii care au nevoie de această procedură nu găsesc un donator disponibil în timp util, a subliniat dr. Alina Tănase (Institutul Oncologic Fundeni), care a vorbit despre haplotransplantul de celule stem hematopoietice, o alternativă a transplantului alogenetic de la donator neînrudit. Realizarea acestei proceduri în 2015 a fost o premieră pentru medicii de la Institutul Oncologic Fundeni, pacienta fiind o femeie de 27 de ani cu limfom Hodgkin.

Haploidentic înseamnă că donatorul şi primitorul împart un haplotip comun. „Şi este extraordinar că 99% dintre noi avem un donator compatibil în apropiere, un părinte, un frate, acesta este marele avantaj al haplotransplantului“, spune medicul. Haplotransplantul poate fi realizat rapid, este mai ieftin decât celelalte opţiuni terapeutice, poate fi recoltat un număr mai mare de celule stem (în zile diferite), inclusiv produse celulare adiţionale.

Transplantul haploidentic a fost încercat pentru prima dată în anii ’70, dar a rămas la nivelul de studii clinice şi cercetări experimentale, deoarece rata de mortalitate era foarte înaltă. În momentul în care s-a reuşit eliminarea celulelor T aloreactive, responsabile de apariţia bolii grefă contra gazdă, ca şi a rejetului de grefă, haplotransplantul a devenit o procedură standard, cu o mortalitate sub 10%. „Acest tratament inovator de eliminare a celulelor T aloreactive este, de fapt, clasica şi vechea ciclofosfamidă“, explică Alina Tănase. Administrată în fereastra oferită de zilele trei şi patru posttransplant, este capabilă să elimine toate celulele T aloreactive atât din grefă, cât şi ale recipientului, şi să inhibe astfel complet reacţia de grefă contra gazdă şi rejetul de grefă dat de celulele T ale primitorului. Mortalitatea a scăzut astfel de la 70% la sub 10%, iar administrarea de ciclofosfamidă – un medicament vechi şi ieftin – a devenit noul standard de tratament în transplantul haploidentic.

Alexandra NISTOROIU

Localizări, investigaţii şi terapii

Cancerul în sarcină

O parte din hemopatiile maligne apar sau sunt diagnosticate la prima sarcină a pacientei, am reţinut din prezentarea susţinută de dr. Nicoleta Berbec. Principalele probleme din acest punct de vedere sunt legate de sănătatea viitorului copil şi de formularea unui Prof. dr. Radu Vlădăreanu

diagnostic corect, dat fiind că simptomele se confundă şi se suprapun peste cele date de sarcină. Majoritatea formelor descoperite accidental în timpul sarcinii sunt limfoame, mai rar leucemii acute. Tratamentul de elecţie în primul trimestru de sarcină a rămas avortul terapeutic, urmat de chimioterapie. Limfoamele Hodgkin sunt curabile în 80% din cazuri, chiar 95% în stadiile incipiente, iar evoluţia lor nu este agravată de sarcină. Descoperite în al doilea sau al treilea trimestru de sarcină, hemopatiile maligne sunt abordate cu chimioterapie. În prezent sunt derulate studii privind toxicitatea diferitelor medicamente pentru făt. Dacă este depistată o leucemie acută, se va face transplant medular după naştere.

Prof. dr. Radu Vlădăreanu a prezentat tumorile trofoblastice agresive, cu accent pe mola hidatiformă şi mai ales pe choriocarcinom, care apare la câteva luni după o sarcină sau un avort, cu pierderea arhitecturii uterului şi a anatomiei zonale, cu aspect ecografic chistic, cu metastaze pulmonare, cerebrale, hepatice sau osoase, dar cu prognostic excelent după chimioterapie. Este obligatoriu să se facă tomografie pulmonară pentru detectarea metastazelor extrem de frecvente la acest nivel şi un control atent vaginal, unde apar metastaze în 30% din cazuri.

O prezentare cvasiexhaustivă a neuroblastomului a realizat dr. Simona Vlădăreanu. Am reţinut că se impune căutarea unui neuroblastom la orice nou-născut cu chisturi renale, hepatice sau modificări de glande suprarenale, unde se face diagnostic diferenţial cu hemoragia suprarenală.

Cancerul mamar

Prof. dr. Alexandru Blidaru a vorbit despre tehnicile moderne în chirurgia oncologică a sânului, cu evaluarea riscului de progresie a bolii, a ratei de supravieţuire şi a calităţii vieţii după tratamentul propus.

Mamografia 3D este indicată în cazul sânilor mari, cu densitate crescută, caz în care mamografia 2D dă 20% rezultate fals negative şi 10% fals pozitive, a arătat dr. Eugenia Carmen Lisencu, de la Institutul Oncologic „Prof. dr. Ion Chiricuţă“ Cluj-Napoca.

Dr. Silviu Voinea a vorbit pe larg despre recidivă în cancerul mamar. Foarte interesantă a fost comparaţia exciziei mamare parţiale cu excizia mamară totală.

Ce (nu) poate face radioterapia

Posibilităţile şi limitele radioterapiei externe în cancerele urologice, în special cele de prostată şi de rinichi au fost tema discutată de conf. dr. Gabriel Kacsó (Cluj). Rinichiul se mişcă odată cu respiraţia, aşa că pacientul trebuie săînveţe să respire sincronizat cu aparatul, pentru a se menţine ţinta şi a obţine un răspuns terapeutic bun. Conferenţiarul a remarcat şi că radioterapia are acelaşi procent de supravieţuire ca în cazul în care se face cistectomie radicală în tratamentul cancerului de vezică urinară: 48% la cinci ani, 32% la zece ani.

Dr. Ciprian Enăchescu (Lyon) şi-a concentrat prezentarea asupra radioterapiei cancerului de prostată, plecând de la un caz clinic urmăritîn evoluţie. A explicat, de asemenea, că există multe cazuri în care intraoperator este descoperit un cancer mai extins decât apărea imagistic. Tot prin iradiere se pot trata şi oligometastazele. Radioterapia poate fi ţintită şi pe volume mici: ganglioni paralombari, cu obstacolele inerente generate de volumul mic şi de mişcărileţintei determinate de respiraţie ori de poziţia corpului. Se pune un accent deosebit pe calitatea vieţii pacientului după tratament, urmărindu-se planul urinar, sexual şi toxicitatea.

În condiţiile creşterii incidenţei cancerelor în România, ar fi binevenite mai multe astfel de manifestări ştiinţifice.

Dr. Ioana SOARE

Acasă » Evenimente » Diverse

Vârstele cancerului

Articolul continuă după recomandări

Diverse

Ediție specială a SofistiCAT, în martie

Diverse

Expoziție Mega Mall: Cum arăta o farmacie în perioada interbelică

Abonează-te la Viața Medicală