Epidemiologi, microbiologi, medici de
familie, pediatri, infecționiști și alți profesioniști implicați
activ în procesul de vaccinare s-au reunit la București, la 25
martie, în cadrul ediției a cincea a conferinței „Rovaccin”.
Cu această ocazie, a fost subliniată importanța vaccinării în
prevenția diferitelor boli și au fost discutate soluții concrete
care ar rezolva criza actuală cauzată de lipsa vaccinurilor incluse
în schema obligatorie de vaccinare. Lipsa acestora poate fi
considerată a fi o problemă de siguranță națională, din cauza
scăderii abrupte – la doar 60% – a acoperirii vaccinale, a
prezenței pe piață a doar câtorva dintre vaccinurile incluse în
programul național și a epidemiei de rujeolă.
Conferința a fost deschisă cu o
sesiune care a captat interesul auditoriului – „Vaccinarea și
implicații actuale în sănătatea publică”. Recomandările
Organizației mondiale a sănătății (OMS) au fost prezentate de
dr. Miljana Grbic, șefa biroului OMS pentru România. Pe plan
mondial, conform OMS, vaccinarea previne între două și trei
milioane de decese. Totodată, a fost prezentată situația
acoperirii vaccinale din România, în prezent. De asemenea, dr.
Gindrovel Dumitra, coordonator al grupului de vaccinologie al
Societății Naționale de Medicina Familiei a prezentat punctul de
vedere al medicilor de familie.
Încă
mor copii din cauza rujeolei
Epidemia de rujeolă dă bătăi de
cap specialiștilor în sănătate publică din România. Dr. Aurora
Stănescu a prezentat situația din acest punct de vedere și analiza
statistică realizată la Institutul Național de Sănătate Publică,
afirmând că anul acesta, la nivel național, au fost înregistrate
3.911 cazuri de rujeolă și 17 decese. Primele cazuri au fost
înregistrate la granița județelor Bistrița-Năsăud și Cluj, iar
cele mai multe au fost raportate în județul Arad. Genotipul
tulpinii de virus rujeolic identificat este B3, diferit de genotipul
tulpinii endemice din România, care este D4. Printre cauzele
declanșării epidemiei se numără acoperirea vaccinală suboptimală
și migrația în afara țării sau între județe. Cei mai afectați
au fost copiii cu vârsta sub 1 an (neeligibili pentru vaccinare, în
această grupă de vârstă înregistrându-se cele mai multe decese
– șapte) și cei cu vârsta de 1 an împlinit, dar nevaccinați
corespunzător calendarului de vaccinare.
Decesele au fost înregistrate la
copiii cu anumite particularități: status imun precar (preexistența
infecției cu HIV), malformații congenitale sau distrofie și
malnutriție. În majoritatea cazurilor, copiii făceau parte din
comunități cu un status socioeconomic precar. În plus, părinții
s-au prezentat cu ei la medic mult prea târziu.
Acoperire
vaccinală mult sub necesar
O analiză statistică a sezonului
gripal 2016–2017 a fost prezentată de dr. Rodica Popescu (INSP).
Analiza genetică a virusurilor responsabile de infecția gripală
din acest sezon arată că acestea au evoluat din virusul vaccinal.
Întrucât ele nu aglutinează eritrocitele, nu au putut fi
caracterizate genetic multe din tulpinile izolate. Ministerul
Sănătății a distribuit 500.000 de doze de vaccin pentru
vaccinarea persoanelor aflate în categoria de risc, din care au fost
vaccinate în special persoanele vârstnice (53,8%) și bolnavii
cronici (25,6%). Campania de vaccinare pentru sezonul 2016–2017 a
început la 15 octombrie, un lucru pozitiv față de alți ani în
care aceasta începea mult mai târziu. În ciuda acestui fapt,
acoperirea vaccinală a fost extrem de scăzută, doar aproximativ
2,5% din populația României fiind vaccinată antigripal.
Vaccinul
pneumococic conjugat și rezistența la antibiotice
Problemă de
sănătate publică, pneumonia comunitară prezintă cel mai adesea
drept etiologie pneumococul (Streptococcus
pneumoniae),
față de care în România s-a raportat o rezistență crescută la
antibiotice. Vaccinurile pneumococice conjugate nu sunt utilizate de
rutină în țara noastră. Prof. dr. Ron Dagan (Israel) a prezentat
un studiu cu privire la eficiența vaccinurilor conjugate
pneumococice, ținând cont de serotipurile de pneumococ izolate.
Transmiterea pneumococică în comunitate se realizează în special
prin intermediul copiilor, care sunt de regulă purtători ai acestei
bacterii.
Rezistența la antibiotice este o
problemă a întregului mapamond. Transmiterea interumană a
pneumococilor din ce în ce mai rezistenți la antibiotice reprezintă
un cerc vicios. Serotipurile de pneumococ rezistente la anitibiotic
încadrate în „prima ligă” sunt: 6A, 6B, 9V, 14, 19A, 19F, 23F.
Din linia a doua fac parte serotipurile: 10A, 11A, 15A, 15B/C, 22F,
33F, 35B. Serotipurile care nu prezintă neapărat rezistență, dar
au o susceptibilitate crescută sunt: 1, 2, 4, 5, 7F, 8, 12F.
Concluziile studiului au fost că
vaccinurile pneumococice conjugate pot reduce rezistența antibiotică
în infecțiile pneumococice. Alegerea vaccinului potrivit trebuie
realizată în funcție de cele mai frecvent întâlnite serotipuri
rezistente la antibiotice. De asemenea, aceste vaccinuri pot preveni
portajul nazofaringian al pneumococilor rezistenți la antibiotice.
În ciuda acestor beneficii certe ale vaccinurilor conjugate
pneumococice, continuarea utilizării abuzive a antibioticelor – în
special a celor care prezintă cea mai înaltă selecție și cu o
rată crescută a mutațiilor – poate anula efectul lor pozitiv.
Beneficii
și limitări
În urma acestor expuneri a fost
organizat un panel de discuții ce i-a avut ca lectori pe prof. dr.
Victoria Aramă, prof. dr. Doina Azoicăi, conf. dr. Irina Codiță
și conf. dr. Daniela Pițigoi. În cadrul acestuia, s-a subliniat
rolul benefic al vaccinului antigripal. Au fost înregistrate decese
la copii, gravide și persoane vârstnice cauzate de infecția cu
virusul gripal. Sunt cazuri extrem de severe, care ar fi putut fi
prevenite prin vaccinare. Organizația mondială a sănătății are
drept țintă o acoperire vaccinală de 75% din populație, iar în
cazul gravidelor, acest vaccin ar trebui administrat obligatoriu.
Există însă rețineri ale medicilor în ceea ce privește
vaccinarea în timpul sarcinii. Prof. dr. Victoria Aramă susține că
soluția acestor probleme ar fi realizarea unor campanii de informare
și conștientizare în rândul populației generale, iar medicii
obstetricieni ar trebui să susțină vaccinarea antigripală a
gravidelor în special în sezonul rece.
O altă problemă importantă ar fi
capacitatea limitată a laboratoarelor. Ar trebui realizat un program
de supraveghere integrată, astfel încât datele obținute în
laborator să orienteze programul de vaccinare. În prezent,
laboratoarele din România nu au capacitatea de a detecta anumiți
agenți patogeni sau nu îi pot detecta în timp util. De exemplu, nu
se realizează determinarea serotipurilor de pneumococ. Este necesară
o colaborare interdisciplinară între microbiolog, epidemiolog și
medicul de familie.
A treia sesiune
a avut ca temă „Vaccinuri candidate pentru includere în programul
național de vaccinare”. Dintre acestea, vaccinul pneumococic,
anti-HPV, sau anti-rotavirus îndeplinesc criteriile de includere
într-o posibilă schemă obligatorie de vaccinare. Importanța
vaccinării pneumococice a fost susținută și de prof. dr. Steffen
Glismann. În România, infecția pneumococică este
subdiagnosticată, țara noastră prezentând și cea mai mare rată,
la nivel european, de tulpini de S.
pneumoniae
cu rezistență crescută la antibiotice. A fost demonstrat printr-un
studiu epidemiologic că, în cazul tulpinilor izolate de la nivel
nazofaringian, rata de rezistență la penicilină este de 83%, iar
la eritomicină de 62%. Recomandarea pentru România de a implementa
vaccinul conjugat pneumococic există încă din anul 2013, dar acest
lucru nu s-a întâmplat până acum.
Vaccinarea
anti-HPV
Un subiect
extrem de controversat la nivel național îl reprezintă imunizarea
anti-HPV. Conf. dr. Adriana Hristea și dr. Carmen Ungureanu au
susținut prezentări pe această temă, din care a reieșit că 7,5%
din totalul cazurilor de cancer de col uterin la nivel european au
fost înregistrate în România (conform celor mai recente date ale
OMS), țara noastră ocupând primul loc în Europa la mortalitatea
prin cancerul de col uterin. S-au prezentat studii în cadrul cărora
au fost testate siguranța și eficacitatea acestor vaccinuri
împotriva infecției, prezentă sub forma leziunilor premaligne de
grad înalt CIN2 sau CIN3 sau adenocarcinom in
situ.
Populația la care este indicată administrarea vaccinului este
reprezentată de fetele care nu și-au început încă viața sexuală
(cu vârste între nouă și doisprezece ani). Dacă infecția este
prezentă, vaccinul nu are rol în vindecarea ei.
În România, vaccinurile
înregistrate în acest moment sunt cel bivalent (Cervarix) și
tetravalent (Silgard/Gardasil). Vaccinurile previn apariția
leziunilor la nivelul colului uterin și a verucilor genitale. Acest
vaccin este deja administrat în 68 de țări, eficacitatea lui fiind
clar demonstrată.
Până la vârsta de cinci ani, orice
copil va avea un episod de infecție cu rotavirus, riscul fiind mai
mare până la vârsta de trei ani. Acest virus reprezintă cea mai
frecventă cauză de diaree severă la sugar și copilul mic.
Transmiterea este fecal-orală, iar măsurile de igienă pot fi
uneori ineficiente, însă vaccinarea este o metodă sigură de
prevenție. Până la jumătate din aceste cazuri ar putea necesita
spitalizare. Protecția după infecția naturală este doar pentru
serotipul infectant. Pentru toate serotipurile există un vaccin
pentavalent (cea mai mare prevalență este înregistrată pentru
serotipurile G9, G4, G1). Vaccinul este unul viu atenuat și se
administrează în două doze. Nu există însă studii care să
indice cost-eficiența includerii acestui vaccin în programul
național de imunizare.
Indicațiile
vaccinării la adulți
Categoriile
cu risc crescut, la care vaccinul trebuie obligatoriu administrat,
sunt: gravidele, bolnavii cronici, persoanele instituționalizate,
personalul medical. Conf. dr. Amanda Rădulescu (UMF Cluj-Napoca) a
prezentat aceste categorii și tipurile de vaccinuri recomandate
fiecărei grupe.
Vaccinarea antimeningococică, de
exemplu, se recomandă în cazurile de asplenie. Gravidelor li se
recomandă vaccinarea antigripală, DTaP și antihepatitic B. În
cazul infecției HIV, intră în discuție tot panelul de vaccinuri.
De asemenea, sunt recomandate vaccinările înaintea efectuării
călătoriilor, în special în America Latină sau Africa.
Organizația mondială a sănătății recomandă vaccinarea pentru
febra galbenă sau, în cazul călătoriilor în Arabia Saudită,
vaccinarea antimeningococică. Personalului medical i se vor efectua
obligatoriu vaccinurile: DTaP, antihepatitic B, antigripal și cel
antirubeolic sau antivaricelă.
Lecțiile învățate de pe urma
epidemiei de rujeolă au fost expuse de dr. Adriana Pistol (INSP) în
ultima sesiune a conferinței. Epidemia de rujeolă trebuie dată
drept exemplu negativ, ca efect al refuzului vaccinării. OMS alături
de alte instituții internaționale sprijină țara noastră în
promovarea vaccinării.
În cadrul ultimului panel de
discuții au fost formulate concluziile conferinței Rovaccin 2017:
problemele de sănătate publică trebuie să fie prioritare, trebuie
promovată comunicarea multidisciplinară și realizate programe
naționale de prevenție și de promovare a vaccinării. Ar trebui
regândită o rezervă antiepidemică în cazul apariției unei
urgențe naționale. Dr. Sandra Alexiu, vicepreședintă a Societății
Naționale de Medicina Familiei, a subliniat problemele financiare
care împiedică medicul de familie să realizeze un program de
prevenție eficient, respectiv o vaccinare eficientă.
Ministerul Sănătății a alocat 290
milioane de lei pentru achiziționarea tuturor vaccinurilor din
schema obligatorie, potrivit prof. dr. Alexandru Rafila, președintele
Societății Române de Microbiologie. Se speră că dozele vor fi
livrate la data de 15 aprilie 2017.
Conferința Rovaccin a fost
organizată de Societatea Română de Microbiologie, în parteneriat
cu Institutul Național de Sănătate Publică, Institutul
Cantacuzino și Institutul Național de Boli Infecțioase „Prof.
dr. Matei Balș”.