O întâlnire a medicilor de familie este mai
mult decât a medicilor de familie. Cel puţin aşa s-a întâmplat la conferinţa naţională Medicina
de familie, piatra de temelie a medicinii moderne – actualităţi şi perspective,
care a avut loc recent la Neptun. Organizatorii – Asociaţia Medicilor de
Familie „Tomis“ Constanţa, sub patronajul Societăţii Naţionale de Medicina
Familiei (SNMF), şi Facultatea de Medicină a Universităţii „Ovidius“ – au
stabilit o agendă a lucrărilor care să acopere cât mai mult din patologia cu
care se confruntă primii furnizori de servicii medicale, lucrările fiind susţinute
de medici de familie şi de alte specialităţi.
Rolul de coordonator al medicului de familie în gestionarea problemelor de sănătate
ale pacientului a fost subliniat în fiecare zi a conferinţei, reprezentanţi ai
diverselor specialităţi punctând aspecte şi noutăţi pe care medicul de familie
trebuie să le aibă în vedere când gestionează un caz. Prezentările lor s-au
completat cu cele ale medicilor de familie, problemele cu care se confruntă aceştia
fiind prezentate din perspective variate. Astfel, dr. Irinel Raluca Parepa,
medic specialist cardiolog şi cadru didactic la Facultatea de Medicină a
Universităţii „Ovidius“ Constanţa, a vorbit despre actualităţi în boala
arterială periferică şi despre diferenţierea inhibitorilor de enzimă de
conversie în ceea ce priveşte eficienţa, toleranţa şi protecţia organelor-ţintă.
Prof. dr. Coriolan Ulmeanu, de la UMF „Carol Davila“ Bucureşti, a prezentat
soluţii moderne în pediatrie şi abordarea tratamentului dietetic al alergiei la
proteinele din laptele de vacă, precum şi un protocol pentru medicii de familie
privind abordarea practică a urgenţelor toxicologice în etapa prespital. Conf.
dr. Sanda Jurja, medic primar oftalmolog (Constanţa), a susţinut o prezentare
despre glaucom, a doua cauză de cecitate la nivel mondial. Pacienţii sunt
deseori diagnosticaţi târziu, în momentul scăderii acuităţii vizuale. Singura şi
cea mai acceptată metodă de conservare a funcţiei oculare rămâne tratamentul de
scădere a presiunii intraoculare, care încetineşte progresia bolii.
Managementul individualizat este esenţial şi în cadrul acestuia se impune
efectuarea a cel puţin trei câmpuri vizuale pe an, a atras atenţia medicul
oftalmolog.
Poliartrita
– eroziuni în cinci ani
O prezentare pe tema poliartritei reumatoide
(PR) a venit de la conf. dr. Ileana Claudia Mihailov, medic internist şi
reumatolog, care a subliniat importanţa stabilirii precoce a diagnosticului şi
iniţierea tratamentului în stadiile precoce, în fereastra de oportunitate,
pentru a opri progresia bolii spre forme dizabilitante; aceasta mai ales că PR
se numără printre puţinele boli care beneficiază de terapii ţintite, care îi
pot opri evoluţia. Poliartrita reumatoidă scade calitatea vieţii şi
productivitatea. Medicul şi pacientul trebuie să aibă în vedere nu doar
prevenirea dizabilităţii, ci şi a bolii cardiovasculare, ştiut fiind că boala
autoimună constituie un factor de risc la fel de important ca diabetul zaharat
în apariţia patologiei cardiovasculare. La origine stă inflamaţia cronică
necontrolată, ce afectează vasele sanguine independent de prezenţa
colesterolului. De aceea, rolul medicului de familie este important, pentru a
surprinde primele simptome. Un alt aspect subliniat a fost că o treime din
pacienţi prezintă forme de artrită care nu corespund tabloului clasic de
poliartrită reumatoidă, ci sugerează o artrită nediferenţiată. După un an, 40%
din aceştia rămân cu o formă de artrită nediferenţiată, iar dintre ei, 37%
dezvoltă, în timp, poliartrită reumatoidă. Trei sferturi din cazurile de PR
dezvoltă eroziuni în primii cinci ani de la debutul bolii, iar apariţia
eroziunilor osoase, observabile la ecografie sau la IRM, înseamnă deja stadiul
II de boală, cu o evoluţie prealabilă de unu–doi ani. Diagnosticul de
poliartrită reumatoidă se stabileşte pe baza mai multor criterii, unul fiind
valoarea titrului anticorpilor antipeptid ciclic citrulinat, specifici bolii.
Managementul PR trebuie să vizeze nu doar
remisiunea clinică, deci tratamentul simptomatologic, asigurat de
antiinflamatoarele nesteroidiene, ci şi oprirea progresiei eroziunilor osoase.
AINS nu modifică gradul de progresie a bolii şi nu împiedică apariţia
eroziunilor structurale, de aceea sunt necesare medicamentele antireumatice
care modifică evoluţia bolii, cu acţiune imunosupresoare moderată şi nespecifică.
Tratamentul trebuie individualizat de medicul specialist, care va pune în balanţă
avantajele şi riscurile de apariţie a unor reacţii adverse. De exemplu,
tratamentele biologice de ultimă generaţie (inhibitorii de TNF) pot obţine
remisiunea bolii, modelând răspunsul inflamator şi imun, însă predispun la
infecţii care pot fi de la minore la foarte severe, inclusiv activarea sau
reactivarea infecţiei tuberculoase ori reactivarea sau agravarea infecţiei
cronice cu virusul hepatitic B. De asemenea, nu este de neglijat rolul
terapiilor biologice în apariţia cancerului, din cauza implicării sistemului
imunitar în protecţia antitumorală.
Pacientul
cu mai multe feţe
În prezentarea
„Pacientul cu mai multe feţe – plan integrat de management de caz“, dr. Marina
Pîrcălabu, medic primar medicină de familie, formator de MF, s-a
referit la pacienţii cronici şi la conceptul de management de caz clinic. Este
o responsabilitate pe care actualul pachet de bază o atribuie medicului de
familie, considerat cel mai potrivit să realizeze un plan de management pentru
pacientul cronic, să îl monitorizeze şi evalueze. Conform statisticilor CNAS
citate, în 2013, medicii de familie au avut în cazuistică: 50% pacienţi
cronici, 24% acuţi (o parte din ei reprezentând acutizări ale cronicilor), 15%
subacuţi, 4% examene de bilanţ pentru pacienţi cu vârste de peste 18 ani, 3%
vizite la domiciliu. S-a discutat despre etapele elaborării unui plan de
management de caz şi despre faptul că această postură îi consolidează medicului
de familie poziţia în sistem, performanţa însemnând inclusiv pacienţi controlaţi
şi mulţumiţi.
Relaţia medic
nefrolog–medic de familie în monitorizarea pacientului cu boală renală cronică
a fost subiectul lucrării susţinute de conf. dr. Liliana Tuţă, din Constanţa,
vicepreşedinta Societăţii Române de Nefrologie. Universitarul constănţean a
prezentat algoritmul de evaluare a gradului de risc renal în funcţie de rata
filtrării glomerulare şi de albuminurie şi a insistat asupra particularizării
atitudinii terapeutice la bolnavii renali. De asemenea, a atras atenţia asupra
pacienţilor vârstnici, bine echilibraţi, eventual cu o proteinurie mică, ce se
pot decompensa când primesc inhibitori de enzimă de conversie, antiinflamatoare
nesteroidiene, gentamicină sau alt antibiotic care afectează rinichiul.
Dr. Mihaela
Udrescu, medic primar MF din Bucureşti şi formator MF, le-a recomandat celor
prezenţi să utilizeze peakflowmetrul, un instrument necostisitor, util, mai
ales medicilor din rural, în depistarea crizelor de astm bronşic.
Parteneriat necesar
Subiectul sensibil
al vaccinării a fost dezbătut într-o
manieră interesantă şi utilă. Medicii care au condus prezentarea, Gindrovel
Dumitra şi Cristina Barbu, din grupul de vaccinologie al SNMF, au subliniat
nevoia informării corecte a părinţilor şi a combaterii, cu argumente, a
miturilor privind pericolele imunizării. Ei au oferit răspunsuri la posibilele
întrebări despre vaccinarea HPV. Comparativ cu alte discursuri ale specialiştilor,
am observat o binevenită abordare firească, concretă, cu noţiuni clare şi utile
părinţilor. În România, vaccinul HPV se oferă gratuit, prin lege, dar la
cererea părinţilor, iar medicii de familie pot strânge astfel de cereri de la
persoanele înscrise pe listele lor, pe care să le depună la direcţia de sănătate
publică, au subliniat reprezentanţii SNMF. Alt aspect analizat a vizat
categoriile de risc – propunerile de administrare a vaccinului HPV numai la
persoanele cu un risc crescut de contaminare ignoră faptul că este foarte greu
de cuantificat acest risc „mai mare“ şi sunt dificil de selectat persoanele mai
expuse; tocmai de aceea este benefică vaccinarea în masă.
Rolul medicului de familie este esenţial în
vaccinare, România fiind în continuare ţara cu cea mai mare mortalitate prin
cancer de col uterin, a completat şi dr. Dan Vişinescu, medic primar oncolog.
Vaccinarea HPV a fost punctul de plecare al campaniei antivaccinare şi ar fi
utilă o colaborare între medicii de familie şi specialiştii oncologi sau, după
caz, infecţionişti, pentru o informare corectă a părinţilor, din mai multe
surse de încredere, au subliniat reprezentanţii SNMF. Dintre rezultatele
anormale ale examenelor Papanicolau, cel mai frecvent asociat cu prezenţa infecţiei
HPV s-a dovedit a fi ASCUS (celule scuamoase atipice cu semnificaţie
nedeterminată), le-a spus dr. Dan Vişinescu medicilor prezenţi.
O altă temă abordată a fost cancerul de sân.
Oncologul a prezentat algoritmul de screening pentru depistarea bolii în stadii
precoce, atrăgând atenţia că mamografia, un examen neplăcut şi evitat de
paciente, nu este singurul instrument utilizat în acest scop. Sub vârsta de 40
de ani, investigaţia numărul unu este ecografia, care trebuie să fie realizată
de preferinţă premenstrual, iar, în caz de suspiciune de cancer, se recurge la
IRM. Peste această vârstă, se face obligatoriu mamografie digitală şi, în
complementaritate, ecografie. Dacă o pacientă tânără a fost diagnosticată cu
cancer mamar, recomandaţi mamografie şi mamei sale, a fost sfatul oncologului
pentru medicii de familie. Factorii de risc la care tinerii se expun într-o mai
mare măsură precipită declanşarea cancerului mai devreme decât la mamă, însă
dacă este vorba de o patologie cu agregare familială, acest lucru trebuie
considerat un semnal de alarmă.
Întrebări
„La ce foloseşte
proba de efort? La nimic, şi totuşi o facem“ au fost cuvintele unui medic de
familie, care a dorit să sublinieze un aspect birocratic în cadrul prezentării
sale. Din păcate, în sală nu se mai aflau medici cardiologi, pentru că intervenţia
lor pe subiect ar fi fost salutară. Oricum, deschiderea spre un astfel de
parteneriat real între medicii de familie şi specialişti ar fi în beneficiul
pacientului, care ar primi informaţii coerente, într-un sistem, din păcate,
prea puţin coerent.
Invitaţi ai conferinţei au fost prof. Fokion
Vosniakos (Salonic, Grecia), preşedintele Asociaţiei Balcanice de Mediu, dr.
Mihaela Cârmaciu, consilier al Societăţii Medicale Române din Marea Britanie, şi
dr. Dragoş Cârmaciu, psihiatru în aceeaşi ţară. Acesta din urmă a prezentat
circuitul pacientului cu o problemă psihică în sistemul naţional de sănătate
britanic (NHS), din care publicul a putut vedea rolul mult mai important pe
care îl joacă ambulatoriul şi aşa-numitele internări la domiciliu în abordarea
acestor pacienţi. Tot despre problemele psihiatriei, dar de data aceasta în
România, a vorbit şi dr. Gina Goleşteanu, coordonatorul Centrului de sănătate
mintală Constanţa. Din prezentarea sa, care a vizat ADHD la copii, am aflat (şi)
că în Constanţa există doar doi specialişti în psihiatrie pediatrică şi că
psihologii centrului de sănătate mintală sunt aleşi de consiliul judeţean, în a
cărui subordine se află instituţia de sănătate.
Screening
şi chirurgie
Prezentări
consistente au venit pe tema patologiei colonului, din partea echipei de la
Ovidius Clinical Hospital din Constanţa. Conf. dr. Eugen Dumitru, gastroenterolog
şi preşedintele ales al Societăţii Române de Endoscopie Digestivă, a discutat o
patologie importantă: polipii colonici. Termenul nou folosit de anatomopatologi
este de neoplazie benignă. Un polip de 10 mm prezintă risc de malignizare de 8%
după zece ani şi de 24% după alţi zece ani, dar, întrucât nu se poate şti în ce
categorie a statisticii se va situa pacientul şi pentru că intervenţia este
simplă şi lipsită de riscuri, medicul gastroenterolog recomandă excizarea lor
preventivă. Polipoza familială se malignizează inevitabil după 10–20 de ani.
Metoda preferată de diagnosticare a polipilor este colonoscopia, cu avantajul că
în cadrul aceleiaşi intervenţii se poate interveni terapeutic pentru îndepărtarea
formaţiunilor. Medicul a vorbit şi despre capsula endoscopică, aprobată în SUA
în februarie a.c., recomandată inclusiv pentru depistarea polipilor colonici la
pacienţii cu colonoscopie incompletă. Până la 50% din populaţia adultă de peste
50 de ani are polipi colonici, iar 90% din ei apar după vârsta de 50 de ani,
motiv pentru care, după această vârstă, se impune screeningul. Cei mai mulţi
polipi sunt asimptomatici şi se descoperă la colonoscopia de screening. Testul Hemoccult
este util pentru depistarea cancerului de colon, dar nu şi a polipilor, pentru
că aceştia rareori sângerează, atrage atenţia medicul. După tipul polipilor,
90% sunt hiperplazici şi nu se malignizează niciodată, iar 10% sunt adenoame
(tubulare, viloase ori mixte), cu risc crescut de malignizare. De asemenea, în
funcţie de modul de „implantare“ în peretele colonic, cei sesili se malignizează
mai repede decât cei pediculaţi.
Referitor la
cancerul colorectal, dr. Luana Alexandrescu, medic primar gastroenterolog,
cadru didactic la Facultatea de Medicină din Constanţa, a subliniat că, din păcate,
doar 39% din cancerele colorectale sunt depistate în stadiu localizat, cu o rată
de supravieţuire la cinci ani de 90%; doar 10% din persoanele cu cancer
colorectal metastazat ating acest prag de cinci ani.
Dr. Răzvan
Popescu, medic primar chirurgie generală şi cadru didactic la Facultatea de
Medicină din Constanţa, a prezentat reuşitele chirurgiei laparoscopice în
tratamentul cancerului colorectal, studiile analizate indicând o supravieţuire
similară faţă de chirurgia clasică, o recuperare mai bună şi un disconfort
postoperator mai redus pentru pacient. Tendinţele recente în chirurgia
cancerului de rect urmăresc salvarea sfincterului anal şi, deci, evitarea
stomei, iar acest lucru îl realizează chirurgia cu ablaţie de mezorect, cu o
rată de supravieţuire la cinci ani de 75%.
Prezentarea soluţiilor
chirurgicale în patologia ginecologică a fost realizată de profesorul Petre Brătilă
în lucrarea „Chirurgia
generală a secolului XXI“, din care menţionăm rezolvarea conservatoare în
cancerul de col uterin şi chirurgia minim invazivă din tulburările de statică
pelvină – prolapsul genital, incontinenţa urinară – cu bandelete suburetrale şi
recuperare prin biofeedback.
Aspecte
ale vindecării
Mai mulţi
vorbitori au abordat subiecte importante precum rolul empatiei, al încrederii
în medic şi al comunicării medic–pacient. În opinia Lilianei Pavel, medic de
familie din Galaţi, boala este o enigmă ce trebuie rezolvată nu doar din punct
de vedere biologic, ci şi spiritual, de aceea avem nevoie de coerenţă între
inimă şi minte pentru vindecare, de solidaritate şi compasiune.
Un alt subiect a fost importanţa primelor o
mie de zile de viaţă pentru viitorul fiecărei persoane. Conceptul îi aparţine
doctorului David Barker şi se referă la alegerile pe care părinţii le fac
pentru copil în perioada sarcinii şi în primii doi ani din viaţa acestuia. Un
mesaj important s-a referit la strânsa legătură dintre nutriţie şi bolile
netransmisibile, principalele cauze de mortalitate în toate ţările lumii.
